Laporan Kasus pada An.

R dengan Tonsilitis

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An. R

DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR

I.PENGKAJIAN
A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke :2
Pendidikan :-
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 september 2012
NO.MED.REC : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/ II
Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik Hipertrofi
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012
t :Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,Kec. Pangandaran-Ciamis
2.Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Pendididkan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
t : Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan, Kec. Pangandaran-Ciamis
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah
tenggorokan.
2. Riwayat Kesehatan saat ini :
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang raflesia
kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien mengeluh nyeri menelan.
Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan klien terasa nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang lalu, dan
belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.

C.Keadaan Umum
1. Penampilan : Klien terlihat lemas.
2. Kesadaran :
 Kualitas : Composmentis
Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15
Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan orang-
orangyang ada di sekitarnya.
3. Berat badan/Tinggi badan ; -
4. TTV
T =36,40 C
P = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 100/80 mmHg

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat bantu
penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Oral Cavity
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
8. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
9. Genetalia
Tidak terpasang DC
10. Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang
infus di sebelah kiri.
- Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan bebas,tanpa ada
keluhan/nyeri.
- Kekuatan Otot : Skala otot Klien 0-5 :
* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi kekuatannya berkurang

5 4 *5 = Dapat menahan tahanan dengan

Kekuatan maksimal.
5 5
 12. Integumen
Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.

E. Pola Aktivitas
NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1. Nutrisi dan Cairan
*Nutrisi
Jenis Bubur Bubur
Frekuensi 3x1 3x1
Tambahan - -
Pantangan - -
Keluhan - -
*Cairan
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi ± 7 gelas/hari ± 7 gelas/hari
Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang ± 2 jam 1 jam
Tidur malam 8 jam/hari ± 5-6 jam/hari
Kualitas - -
3. Eliminasi
*BAB
Bentuk Normal feces Normal feces
Frekuensi 1x2/hari 1x/hari
Warna Kuning khas Kuning khas
*BAK
Warna Kuning khas Kuning khas
Frekuensi 2-4x/hari 3x/hari
Keluhan - -
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari
Cuci Rambut 3x/minggu -
Ganti Pakaian 1x/hari 2x/hari

F. Data Penunjang
1. Data fsikologis
Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhan
penyakitnya.
2. Data sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta
dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
3. Data spiritual
Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
 Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
6. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12,9 13-16 g/dl

Leukosit 7400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15
mm/j

Pemeriksaan Hasil Normal

Eosinofil 3 0-1%
Basofil 0 1-4%
Batang 0 2-5%
Segmen 62 40-70%
Limfosit 31 19-48%
Monosit 4 3-9%
PT 12,5 9,8-13 detik
APTT 38,0 76-36 detik
Gol darah B

G. Therapi
Infus RL 15 gtt/menit
Cefotaxime 2x500 mg IV
Plasminex 2x250 mg IV
Tradosik 1 amp drip
 H. Analisa Data
NO Tgl/jam Data Penyebab Masalah
1. 27 DS : - Klien mengeluh nyeri Invasi Nyeri
Septembe pada saat menelan. kuman/bakteri/virus
r 2012 Klien mengeluh nyeri pada pada tonsil
11.00 tenggorokannya.
DO : - Terlihat luka insisi
pada tonsil klien.
Klien terlihat meringis. Terjadinya
peradangan pada
tonsil

Tindakan
pembedahan

Luka insisi

Nyeri
2. DS : - Klien mengeluh nyeri Operatif Invasif Resiko tinggi
pada daerah post op infeksi
DO : - Terlihat adanya luka
insisi.
Penyebaran
Kuman

Resti Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat invasif pasca
operatif.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl masuk RS : 26-09-2012
Umur : 9 tahun No.Med.Rec : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/II Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik
No Tgl / jam Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan & KH Intervensi Rasional
1. 27 Nyeri Setelah 1.Kaji tingkat -Mengetahui
september berhubungan dilakukan nyeri skala nyeri
2012 dengan tindakan klien.
08.30 trauma insisi keperawatan
pasca selama 2X24 jam 2. Anjurkan -Membantu
operasi. diharapkan klien teknik mengendalik
tidak mengeluh relaksasi an nyeri dan
nyeri. dengan mengalihkan
Kriteria Hasil : distraksi dan perhatian
- nyeri nafas dalam. dari rasa
nyeri.
hilang/berkurang.
- klien
mengatakan
tenggorokan
tidak terasa
sakit. 3.Kolaborasi -Untuk
- skala nyeri dengan dokter menghilangk
untuk an rasa
berkurang.
pemberian nyeri.
- tonsil klien
analgetik.
kembali normal
dan tidak
kemerahan.
2. 27 Resiko tinggi Setelah 1. Kaji adanya -Deteksi dini
september infeksi dilakukan tanda-tanda terjadinya
2012 berhubungan tindakan infeksi. infeksi.
09.00 dengan keperawatan
penyebaran selama 2X24 jam
kuman diharapkan
akibat invasif menunjukkan
pasca peningkatan
operatif. penyembuhan 2. Observasi -Mengetahui
luka tepat waktu TTV. keadaan
dengan kriteria umum klien
hasil : dan
- Tanda-tanda Merupakan
infeksi tidak tanda
terjadi. adanya
 infeksi
apabila
terjadi
peradangan.

3. Kolaborasi -Antibiotik
dengan dokter dapat
pemberian mencegah
antibiotik. sekaligus
membunuh
kuman
penyakit
untuk
berkembang
biak.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl MRS : 26-09-2012
Umur : 9 tahun No.Med.rec : 205694
Jenis kelamin : Laki-laki Dx.medis : Tonsilitis Kronik
No Tgl/ jam No. Implementasi Hasil/Respon Paraf
Diagnosa
keperawatan
1 27 DX.I 1.Mengkaji tingkat Hasil :
september nyeri. Skala nyeri
2012 klien 2, nyeri
10.30 dengan tidak
nyaman.

2. Menganjurkan Hasil :
teknik relaksasi dan Klien terlihat
distraksi. tenang.

3.Berkolaborasi Respon :
dengan dokter Therapi obat
pemberian analgetik. masuk.

2. 27 DX.II 1. Mengkaji adanya Hasil :

september tanda-tanda infeksi. Tidak terjadi
2012 tanda-tanda
 11.00 infeksi.

2.Mengobservasi Hasil :
TTV. T = 36,20C
P =80x/menit
R =22x/menit
S =100/80
mmHg.

3.Berkolaborasi Respon :
dengan dokter untuk Therapi obat
pemberian antibiotik. masuk.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An. R Tgl MRS : 26-09-2012
Umur : 9 tahun No.Med.rec : 205694
Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Tonsilitis Kronik
Tgl / jam No.DX Perkembangan Pasien Paraf
Keperawata Pelaksana
n
28 sep DX.I S : Klien masih mengeluh nyeri.
2012 O : Skala nyeri 2
08.00 A : Nyeri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
28 sep DX.II S:-
2012 O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
08.30 A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi.

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An.R

DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR
DISUSUN OLEH :

OVA FAUZIYAH