GENERALIDADES, ANATOMÍA, SEMIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y PLAN DE

TRATAMIENTO EN PRÓTESIS TOTAL

Gerson Fabián Arango Anaya
Epidemiologia del paciente edentulo
Edentulismo total en maxilar superior
El 11.12% de la población ha perdido la totalidad de sus dientes superiores,
situación que aparece de manera más temprana en la población de 20 a 34 años,
presentando una prevalencia del 0.02%, para avanzar a los 35 años con 3.13%,
hasta llegar al 54.37% en los adultos mayores de 65 a 79 años. Las mujeres con
un 14.59%, duplican la presencia de esta entidad con respecto a los hombres
(7.43%).
Edentulismo total en maxilar inferior
El 5.76% de los colombianos ha perdido la totalidad de sus dientes inferiores,
porcentaje que es la mitad del hallado en el maxilar superior; inicia con 0.50% en
las personas de 35 a 44 años, para alcanzar el valor máximo de 37.71% a los 65 a
79 años. Las mujeres con 6.36% evidencian más pérdida de dientes con respecto
a los hombres (5.13%).
Edentulismo total bimaxilar
El 5.20% de la población ha perdido la totalidad de sus dientes. Esta situación
aparece a partir de los 35 años con 0.50%, se incrementa a 7.43% entre los 45 a
64 años y alcanza el 32.87% entre los 65 y 79 años
Generalidades del paciente geriátrico
Las características del paciente geriátrico, vienen de la mano de los cambios del
envejecimiento fisiológico, estos cambios pueden ser físicos , funcionales,
psicológicos y sociales y así mismo condicionaran su estilo de vida y así mismo
condicionaran la realización de la historia clínica completa y específica,
exploración, pruebas diagnósticas complementarias , todo en búsqueda de una
valoración integral del paciente geriátrico. (eduardo chimenos kustner, 2011)
Generalidades de la prótesis total
Prótesis total: es un método terapéutico que por medio de un aparato artificial
remplaza los dientes perdidos de uno o ambos maxilares, con el fin de
reestablecer la función masticatoria y ocultar la deformidad causada por la pérdida
de los dientes.
Objetivos de la prótesis total:
Devolver función masticatoria al menos un 40%
Reestablecer la estética que puede mejorar un 100%, se debe procurar devolver la
armonía del perfil del paciente y restablecer el tercio inferior de la cara que ha
sufrido un colapso por la pérdida de los dientes.
Mejorar y facilitar la fonética, ya que en la emisión muchos fonemas participan los
dientes.
Devolver el estado anímico y psíquico y la misma autoestima a los pacientes por la
pérdida de sus dientes
Tolerancia del paciente a la prótesis, de nada serviría cumplir con los anteriores
objetivos si el paciente no soporta las prótesis.
Clasificación Prótesis total: la prótesis total puede ser de un maxilar o de ambos
maxilares y puede ser prótesis total inmediata, prótesis total convencional,
sobredentaduras, prótesis maxilo-facial.
Aparato protésico: una prótesis consta de una base protésica, unos dientes,
unos flancos.
Base protésica: mide 3 mm de espesor, tiene misma morfología del maxilar
respectivo, usualmente es acrílica.
Dientes: están implantados en la base protésica formando la arcada dentaria son
14 por prótesis
Flancos: terminan en el borde o límite de la prótesis, en la prótesis se puede
distinguir la parte noble o interna que es la fiel reproducción anatómica del maxilar
respectivo y la parte externa que el operador puede modificar y caracterizar con
punteado gingival, depresiones, rugosidades palatinas, papila incisiva, además
puede tener caracterizaciones de color de acuerdo a cada paciente, brillo y así
será más estética y confortable en su superficie externa.
Cualidades funcionales de la prótesis total
Los materiales que componen la prótesis deben ser biocompatibles, y la prótesis
total debe tener propiedades físicas como retención, estabilidad y soporte.
La retención: es la capacidad de la prótesis para no dejarse desplazas por las
fuerzas de extrusión una vez colocada en boca, para lograrse se necesita la
adhesión y la cohesión y para que esto se de se requiere una perfecta interacción
entre la superficie interna de la prótesis y la zona protésica del paciente, se
requiere un medio humectante intermedio entre estas dos superficies. La presión
atmosférica nos ayuda a la retención de las prótesis y esto se da a partir de un
sellado periférico y una adecuada delimitación de la superficie protésica.
La estabilidad: es la capacidad de la prótesis de no dejarse desplazar por las
fuerzas transversas y esto se logra mediante un equilibrio en la oclusión con un
esquema de oclusión bilateral balanceado que es contactos anteriores y
posteriores bilateralmente en cualquier posición de oclusión.
Soporte: es la cualidad por la cual la superficie anatómica de asiento de la
prótesis se opone a las fuerzas de intrusión y aquí juega un papel importante la
resilencia de la mucosa que recubre la superficie protésica.
Además de cumplir con estas propiedades físicas de la prótesis, el paciente debe
tener actitud mental favorable y un dominio muscular tendiente a retener las
prótesis sintiéndose cómodamente.
Anatomía del paciente edentulo
En ambos maxilares se consideran 4 tipos de zona, la zona de soporte primario o
principales, zona de soporte secundario, zona de sellado periférico y las zonas de
alivio.
Maxilar superior:
Las zonas de soporte primario: las constituyen el reborde residual
La zona de soporte secundario: las constituyen las vertientes vestibulares y
palatinas de los rebordes, además de la bóveda palatina.
La zona de sellado periférico: inicia en el frenillo anterior siguiendo el surco
formado por el pliegue de las inserciones musculares pasando por el frenillo
lateral, la zona malar, fosa retro molar la tuberosidad del maxilar y lateralmente
termina en el surco hamular detrás de la tuberosidad
Las zonas de alivio: serán el reborde residual cuando es afilado, exostosis, torus
palatinos, espina nasal anterior y posterior, agujeros palatinos anterior y posterior,
papila incisiva, rugas palatinas prominentes, frenillos e inserciones musculares
Maxilar inferior:
La zona de soporte primario: las constituyen el reborde residual que en la
mayoría de casos en la zona posterior es casi nulo confundiéndose con el piso de
boca y vestíbulo.
La zona de soporte secundario: las constituyen las vertientes vestibulares y
linguales de los rebordes residuales.
La zona de sellado periférico: inicia a partir del frenillo anterior vestibular y
siguiendo el pliegue que forman las inserciones musculares , pasando por el
frenillo lateral , línea oblicua externa, cubriendo la papila retromolar y de allí
desciende a lingual hacia el surco retromolar lingual que presenta diferente
profundidad entre cada paciente,, sigue hacia la parte anterior por el pliegue que
forman los músculos del piso de la boca cuando están en acción y llega hasta la
línea media donde encontramos el pliegue del frenillo lingual
Las zonas de alivio: son el reborde residual cuando está muy afilado, las zonas
de exostosis, el agujero mentonero, la línea oblicua externa, las apófisis geni, el
frenillo anterior, el frenillo lateral, el frenillo lingual, y las inserciones musculares.
Semiología del paciente edentulo
Historia clínica
La historia clínica en la mayoría de los casos se presenta con mayor dificultad ya
que llevar a cabo la anamnesis será mucho más difícil por las limitaciones
sensoriales que presentan usualmente los pacientes geriátricos como dificultades
auditivas, visuales , alteraciones de la compresión , dificultad para la expresión y
alteraciones cognitivas, sin embargo se debe hacer el mayor esfuerzo por parte
del clínico para llegar a una buena confianza con el paciente y a el desarrollo de
una buena historia clínica donde se puedan conocer la problemática actual ,
síntomas, fármacos que consume que en la tercera edad suelen ser muchos y de
diversos tipos para el manejo de las diferentes patologías sistémicas, hábitos
alimenticios, antecedentes médicos y antecedentes familiares y se recomienda el
acompañamiento de un familiar cercano o un adulto responsable que pueda
colaborar con la corroboración de la información, además es importante tener en
cuenta que el paciente geriátrico realizara una pobre descripción de sus síntomas
ya que considera muchas patologías son propias de la edad y no las menciona,
así que el clínico debe ayudar al paciente a expresar todos sus síntomas,
utilizando lenguaje sencillo, haciéndole sentir que está interesado en sus
problemas y en la solución. (eduardo chimenos kustner, 2011)
Historia farmacológica
El paciente adulto mayor realiza por lo general múltiples tratamientos
farmacológicos, los cuales tienen efectos adversos y consecuencias que son
importante tener en cuenta, especialmente porque en estos pacientes se
presentan déficit en el metabolismo hepático y la eliminación renal, los fármacos
principales utilizados en los adultos mayores son los antihipertensivos y
medicamentos cardiovasculares, medicamentos digestivos, medicamentos
ansiolíticos y antidepresivos, entre otros. (eduardo chimenos kustner, 2011)
Antecedentes personales
Los pacientes adultos mayores usualmente han presentado numerosas
enfermedades, antecedentes , intervenciones quirúrgicas , y tratamientos en curso
o anteriores que condicionan secuelas que van a influir en la sintomatología
presente. (eduardo chimenos kustner, 2011)

Exploración física
Cuando se realiza la exploración a el paciente geriátrico , se debe tener en cuenta
que el proceso de envejecimiento implica cambios que van a depender en mayor o
menor medida de factores como su estado de salud sistémico , su vida emocional
, el autocuidado , el ejercicio , la nutrición y el consumo de tóxicos como cigarrillo y
alcohol. (eduardo chimenos kustner, 2011)
Se debe realizar una toma de signos vitales que nos indicaran la salud sistémica
del paciente tales como la temperatura, la tensión arterial , la frecuencia cardiaca,
la frecuencia respiratoria y es importante valorar la deshidratación en los adultos
mayores, es de vital importancia encontrar irregularidades y si es necesario remitir
al paciente a el médico tratante para que maneje las patologías sistémicas propias
del paciente que en ocasiones son silenciosas y pueden llevar a graves
padecimientos de salud y hasta la muerte. (eduardo chimenos kustner, 2011)
Diagnóstico y plan de tratamiento
Diagnóstico y planeación de tratamiento para el paciente con algunos
dientes remanentes
La decisión de conservar o extraer un diente es una decisión importante y han de
explorarse todas las opciones antes de tomar una decisión definitiva, de allí la
importancia de el diagnostico.
Los pacientes con dientes remanentes que necesitan una prótesis total
usualmente pertenecen a uno de los siguientes grupos:
Pacientes con dientes muy destruidos, caracterizados por caries extensas,
enfermedad periodontal avanzada que por lo general requieren exodoncias de sus
dientes y prótesis totales inmediatas.
Pacientes con dientes destruidos, pero con uno o más dientes que pueden servir
como anclajes para sobredentaduras, estos dientes anclaje requieren desde una
mínima preparación, hasta tratamientos endodonticos y periodontales para
aumentar su longevidad y mejorar su pronóstico, la finalidad de conservar estos
dientes naturales bajo las prótesis totales es preservar la mayor cantidad de hueso
alveolar.
Personas edentulas solamente en un maxilar, usualmente presentan pocos
dientes anteroinferiores, perdida de dimensión vertical, es poco frecuente observar
maxilar superior sano y maxilar inferior edentulo.
Procedimientos diagnósticos
Se recomienda la realización de dos citas
en la primera se debe realizar una familiarización entre el odontólogo y el paciente
y obtener la mayor información posible de calidad en la historia clínica, realización
de examen radiográfico y modelos de diagnóstico. Esta cita es muy importante ya
que el éxito o fracaso del tratamiento prostodontico depende en gran parte de la
confianza y comunicación entre el paciente y el odontólogo, es importante que el
paciente tenga la confianza para indicar que tipo de tratamiento es el que busca y
las expectativas acerca de el mismo. La planeación de los procedimientos y la
socialización de los mismos ayudara a que los pacientes se sientan tranquilos y en
confianza a que se desarrolle su tratamiento.
Análisis de alteraciones de la articulación temporomandibular: en pacientes
con dientes destruidos por caries extensas o enfermedad periodontal se presentan
signos y síntomas asociados a trastornos de atm.
Los síntomas más comunes reportados por los pacientes relacionados con
trastornos de la ATM son ruidos articulares, dolor a nivel de la cara, mandíbula,
oídos, cefaleas, dolor al realizar la apertura, dificultad para realizar apertura y la
masticación y se encuentran hallazgos clínicos como chasquidos, dolor a la
palpación de los músculos masticatorios, movilidad mandibular disminuida.
Examen intrabucal : se debe realizar un análisis de los dientes presentes en
boca, profundidad de surco , análisis de restauraciones , los márgenes si
presentan filtración o desadaptación, si se encuentran en buen o mal estado,
análisis de tejidos blandos y mucosas, esta información será útil para entender la
calidad de cuidado personal y de la atención que le da el paciente a sus dientes y
a su boca, ya que si no es posible motivar al paciente y que este sea consiente de
los métodos de higiene oral y autocuidados personales cualquier tratamiento que
se realice con el tiempo fracasara, es importante hablar con el paciente y
concientizarlo de la importancia que el tiene en el éxito del tratamiento.
Modelos de diagnóstico: las impresiones para modelos de diagnóstico son muy
importantes para analizar previamente al tratamiento si se realiza exodoncia o se
conservan los dientes remanentes y este procedimiento se puede realizar con
alginato y cubetas universales.
Cuando hay dientes remanentes en ambas arcadas se realizara montaje en
articulador de bisagra sencilla , un registro interoclusal puede ayudar a relacionar
entre si los modelos, es necesario realizar esto la primera cita para realizar un
análisis y estudiar a fondo los modelos para la segunda cita y obtener información
diagnostica acerca de la oclusión del paciente, esta información será muy
importante porque nos ayudara a decidir si conservamos o extraemos dientes que
pueden ser salvados con tratamiento periodontal, un ejemplo de esto sería dientes
que tengan posibilidad de ser tratados periodontalmente pero por su posición
deban extraerse para poder desarrollar un plano oclusal favorable, o un tercer
molar que este inclinado hacia adelante y ejerza fuerzas horizontales contra su
diente antagonista y pueda llevar a desplazamiento de las prótesis antagonista.
Problemas de espacios interarcos: los modelos diagnósticos montados en
articulador revelan la cantidad de espacios interarco, esta información es
importante porque la falta de espacio lleva a fracaso en las prótesis totales, si un
diente remanente esta tan extruido su superficie oclusal está por encima del plano
oclusal deberá ser extraído idealmente, a menos que sea posible tallarlo y
restaurarlo a nivel del plano oclusal.
Las tuberosidades de un tamaño muy grande hacen necesario localizar
demasiado bajo el extremo trasero del plano oclusal y omitir algunos dientes
posteriores, o más a menudo acortar las bases de las prótesis de la extensión
correcta de los bordes y el contorno. Aunque la falta de espacio interarco se
observa en el modelo diagnostico en la radiografía se podrá confirmar si este
crecimiento en las tuberosidades es óseo o es de tejido conectivo fibroso en la
región de la tuberosidad, estos crecimientos fibrosos se pueden confirmar
sosteniéndolas con los dedos pulgar y anular y si esta se mueve en la prueba
debe eliminarse , si por el contrario la radiografía confirma que es tejido óseo , es
preferible acomodar la base de la prótesis total para este diseño, también hay la
posibilidad de realizar la remodelación de la tuberosidad pero se debe tener
precaución en evitar la comunicación con el seno maxilar y revisar los
antecedentes médicos del paciente que podrían llegar a contraindicar el
tratamiento.
Examen Radiográfico: son esenciales para evaluar las condiciones existentes en
cada paciente, las anormalidades en los maxilares edentulos suelen pasar
desapercibidos debido a la ausencia de signos y síntomas, pero las anormalidades
pueden ocurrir y se detectaran a través del análisis radiográfico tales como
diagnóstico de cuerpos extraños, restos radiculares, dientes no erupcionados,
patologías del desarrollo m inflamatorias o neoplásicas.
Las radiografías pueden confirmar la dimensión de la perdida ósea alrededor de
los pocos dientes remanentes y en las regiones edentulas, pueden mostrar la
calidad del hueso que soportara la prótesis total. Se debe realizar toma de
radiografía panorámica.
En la segunda cita se debe después de analizar la información diagnostica,
realizar una conversación con el paciente sobre el tratamiento que se propone,
junto con una secuencia clara de el mismo y un costo previo.
Plan de tratamiento
una vez se a realizado el análisis de todas las condiciones , intraorales, físicas,
mentales, sistémicas, del paciente, se debe establecer un plan de tratamiento
donde se incluye que dientes serán conservados y salvados y de que manera , la
secuencia en la que se van a extraer los dientes que no tienen buen pronóstico, la
secuencia de las exodoncias, el tipo de cirugía que pudiese requerirse y el tipo de
prótesis indicada para el paciente, sea una prótesis inmediata, una
sobredentadura inmediata.
Extraer vs conservar dientes remanentes : es esencial que los dientes
naturales no se extraigan a menos que exista una razón validad para hacerlo , las
razones válidas son : enfermedad periodontal avanzada con perdida ósea
alrededor de los dientes, coronas clínicas muy destruidas subgingivalmente que
no se pueden restaurar, abscesos periapicales que no puede tratarse con éxito ,
dientes inclinados o extruidos que interfieren con la localización apropiada del
plano oclusal, este último criterio es tratable mediante preparaciones que
requieren usualmente tratamientos endodonticos y posteriores restauraciones para
realizar sobredentaduras buscando una preservación del huevo alveolar.
Registros previos a la extracción: ningún paciente deberá ser dejado
completamente edentulo posterior a exodoncias, se debe tener los registros de los
modelos y realizar la preparación de una prótesis inmediata para el momento
posterior al acto quirúrgico, lo cual le ayude a conservar su salud física y
emocional.
Diagnóstico y planeación de tratamiento para el paciente sin dientes
remanentes
Es de gran importancia ver el paciente como un todo y no como una prótesis, esto
llevara a cumplir las expectativas y aspiraciones del paciente y al lograr eso nos
sentiremos satisfechos por nuestro trabajo.
Las prótesis totales son mantenidas en posición por medio de la coordinación
muscular y las fuerzas físicas de adhesión, cohesión, tensión superficial, las
cuales dependen de la adaptación de la prótesis a las estructuras de soporte de la
cavidad oral edentula.
Paciente recientemente edentulo vs paciente edentulo por largo tiempo.
Paciente que recién quedo edentulo
El paciente que nunca habita tenido una prótesis desconoce las dificultades que
presenta una prótesis total y espera mantener los mismos hábitos alimenticios que
tenía cuando tenía sus dientes natrales, pero esto no es así, los pacientes deben
realizar cambios tales como reducir el tamaño de las porciones de alimentos ,
reducir las fuerzas de la masticación, por otra parte estos pacientes creen en su
mayoría que las prótesis son para toda la vida y esperan no volver al odontólogo
es importante que el odontólogo eduque al paciente al respecto puesto que en el
tiempo se producen cambios en los tejidos de soporte lo cual ocasiona
desadaptación de las prótesis.
Al realizarse exodoncias, queda el alveolo y rebordes agudos alrededor del
alveolo, en el alveolo se forman coágulos sanguíneos que forman una matriz para
el depósito de nuevo hueso, al mismo tiempo el reborde se reabsorbe en intento
de volverse redondo y luego de producirse esto se logra el llamado reborde
residual. La mucosa recubre el hueso y está entre el hueso y la prótesis así que
este tejido puede ser sensible y doloroso cuando se realiza presión entre las
prótesis nuevas, con el tiempo el hueso cambia y elimina los puntos agudos y
sitios sensibles.
Después de la exodoncia los rebordes residuales pueden tener socavados
retentivos e irregulares que hacen dolorosa y difícil la inserción y remoción de las
prótesis , el odontólogo debe considerar la reducción quirúrgica de estas
irregularidades y se puede determinar mediante la palpación de los tejidos, se
debe informar al paciente todos los cambios fisiológicos inevitables antes de tomar
la impresión para evitar malos entendidos , se debe comentarle que las prótesis
se aflojaran de manera progresiva a medida que los rebordes residuales cambien
de forma, estos cambios se darán a lo largo de toda la vida y varían de paciente a
paciente, en pacientes con exodoncias recientes estos cambios se dan más rápido
durante el primer año.
Paciente edentulo por largo tiempo
En prostodoncia la actitud del paciente y su personalidad tiene que ver mucho con
el éxito del tratamiento, por eso es importante hablar de la clasificación de House,
la cual es una clasificación de las actitudes mentales de los pacientes.
Filosóficos: tienen una actitud ideal para un buen tratamiento, siempre y cuando
los factores biomecánicos sean favorables, aceptan sin cuestionamiento las
decisiones de el odontólogo, aceptan su estado de salud bucal.
Indiferentes: se preocupan poco por su salud bucal y aprecian poco los esfuerzos
del odontólogo, requieren mayor tiempo en educación acerca del valor y el uso de
las prótesis.
Críticos: encuentran fallas en todo lo que se hace para ellos, nunca están
contentos con sus anteriores odontólogos ni procedimientos debido a que los
profesionales no siguieron sus indicaciones, se deben identificar desde el inicio de
la consulta y no permitirles que dirijan el tratamiento.
Escépticos: están pacientes que hayan tenido malos resultados con sus
tratamientos anteriores y dudan que alguien los pueda ayudar, creen que el
mundo está en contra, por lo tanto, requieren de ayuda y amabilidad, es necesario
crear confianza con el paciente y esto requiere de tiempo extra en las consultas.
Se debe tener la mayor confianza posible con los pacientes y obtener empatía con
los mismos para llegar a buenos resultados, el odontólogo debe tener sentido de
interés por la salud, comodidad y bienestar de sus pacientes para poder
establecer esa confianza mutua.
Factores que influye en el diagnóstico del paciente edentulo.
Edad: la facilidad de aprender y coordinar disminuye con la edad, así mismo los
tejidos bucales y faciales se hacen cada vez menos elásticos a medida que la
persona envejece haciendo más propenso a lesiones por manipulación a la hora
de tomar impresiones y otros registros. Las personas a mayor edad tienen mayor
dificultad para adaptarse a nuevas situaciones y aprender destrezas y esto
dificulta el manejo de las prótesis.
Salud sistémica: se debe valorar en la anamnesis y si se hace necesario
solicitando interconsultas al médico tratante, los pacientes de edad avanzada
suelen ingerir varios tipos de fármacos y cada uno de estos le dará al odontólogo
noción de problemas de salud físicos y psicológicos del paciente y como
abordarlos, el conocer las enfermedades sistémicas de base generara la
modificación de procedimientos y prepara al odontólogo a posibles emergencias.
Formación social: cuando se realiza un diagnostico se debe considerar el estilo
de vida del paciente y la expectativa que tiene el paciente de las prótesis, as
mismo se podrá dar un mejor plan de tratamiento, algunas personas solo desean
mejorar su capacidad para comer, otros tendrán altas exigencias estéticas por su
relaciones sociales y tipo de trabajo.
Aspiraciones y quejas de los pacientes: es importante escuchar los problemas
que han tenido los pacientes con sus prótesis anteriores, así tendremos una visión
más amplia de que es lo que el paciente desean en mayor proporción y se podrá
solucionar el motivo de consulta a mayor cabalidad.
Tono de los tejidos faciales: realizar una inspección cercana de la piel facial nos
mostrara el tono de los tejidos faciales, existen dos factores que afectan el tono
muscular , en primer lugar es la edad y la salud del paciente , si la cara posee un
tono reducido con tejidos flojos o arrugados en toda su extensión es poco probable
que luzca más joven por medio de las nuevas prótesis, en cambio en segundo
lugar el tono disminuido se debe a un soporte inadecuado por parte de las
estructuras intrabucales y en este casi si podemos esperar una mejora a nivel del
tono y arrugas , haciendo lucir al paciente mucho más joven al recuperar la
dimensión vertical.
Examen intraoral
Color de la mucosa: da información vital sobre el estado de salud de la mucosa,
se puede observar una mucosa roja, inflamada y enferma que se deba tratar antes
de realizar la toma de impresión y el desarrollo de la prótesis y esta enfermedad
puede resolver desde el simple descanso de las prótesis, acondicionadores de
tejido, hasta cirugías para devolver la salud oral.
Abrasiones: se pueden encontrar en cualquier parte de la mucosa y se deben a
las prótesis actuales del paciente por tener bordes sobre extendidos o causados
por maloclusiones, se debe eliminar la causa para tener un tejido sano y poder
proceder con la toma de impresiones
Asiento basal maxilar: se debe observar si hay presencia de torus palatino y
deben ser aliviados de la presión de la prótesis, así como la papila incisiva, el
tejido idealmente debe ser firme, pero ligeramente resilente, si el tejido es muy
delgado se lesionará fácilmente por la presión de las prótesis y si es muy grueso
será muy blando y permitirá exceso de movimiento en las prótesis al realizar la
masticación. Sí existen tuberosidades maxilares con tejido fibroso móvil se debe
extirpar este tejido móvil que no proporciona soporte para la prótesis, así mismo si
se observa tejido hiperplasico en el reborde que afecta la estabilidad y el soporte
de las prótesis debe realizarse excision quirúrgica siempre que las condiciones
sistémicas del paciente lo permiten.
Torus palatino: se debe intentar aliviar si no interfiere más allá de la línea de
vibración y sobre el paladar blando, se debe extirpar cuando el torus se extiende
muy atrás, llegando a interferir con el selle palatino posterior.
Asiento basal mandibular: los tejidos duros pueden ser favorables como las
crestas amplias de reborde residual, o desfavorables como en el caso de los torus
mandibulares los cuales no es recomendable aliviar, sino realizar la resección
quirúrgica antes de realizar la toma de impresiones ya que el torus se encuentra
demasiado cerca del piso de boca y el querer realizar un alivio romperá el borde
del sellado.
Tamaño de los arcos: los de mejor pronóstico son los arcos grandes ya que el
tamaño es directamente proporcional con el área de soporte y así mismo a mayor
área mayor retención y estabilidad de la prótesis, el tamaño del arco nos orienta
en el tamaño de los dientes
Forma del arco: hay 4 tipos: El cuadrado cuando los rebordes son paralelos entre
sí, el ovoide cuando convergen hacia anterior, pero hay un buen segmento de
reborde anterior, el triangular cuando convergen hacia anterior pero no nos dejan
reborde en esta zona y mixto cuando es una combinación de los anteriores,
generalmente corresponden a la forma de la cara.
Tamaño del reborde residual: lo ideal en el arco es que su reborde tenga iguales
características en toda su extensión, de esta forma se obtendrá mayor retención y
estabilidad en la prótesis. El reborde anterior se encuentra atrófico usualmente en
pacientes que presentan prótesis total superior contra dientes naturales anteriores
inferiores y desdentados posteriores bilaterales lo cual genera alta presión en la
región anterosuperior y como consecuencia reabsorción ósea en esa área.
Velocidad de reabsorción del reborde residual: hay pacientes que hace poco
tiempo perdieron sus dientes y su reabsorción ósea es muy rápida, esto será
desfavorable para el tratamiento puesto que así mismo se seguirá reabsorbiendo
el hueso posterior a la entrega de las prótesis y se debe tener en cuenta la
elección de dientes, en estos casos se debe evitar los dientes de porcelana debido
a que por su dureza transmite grandes fuerzas a las bases óseas aumentando la
reabsorción. La reabsorción de reborde residual se clasifica en I: escasa perdida
de altura del reborde, II: moderada perdida de altura del reborde, III: intensa
perdida del reborde, IV: eminencia alveolar afilada.
Relación labio- reborde: la relación normal es aquella que la distancia de la cima
del reborde al borde inferior del labio es de aproximadamente de 8 a 12 mm, esta
relación se halla aumentada por dos motivos o una exagerada reabsorción
alveolar respecto al tamaño labial normal , o un reborde alveolar normal respecto
a un labio largo , flácido o a una combinación de ambas, esto dificulta el
tratamiento en el aspecto estético, requiriendo unos dientes más grandes de lo
normal para dar soporte al labio y crear una base protésica más gruesa y pesada
que llevara a la disminución en la retención y a un pronóstico desfavorable. En los
casos donde la relación esta disminuida ya sea porque el reborde alveolar es más
largo que el labio o el labio es muy corto con respecto al reborde alveolar se debe
realizar una disminución del reborde por técnica quirúrgica o colocar dientes
ceñidos.
Forma del reborde residual: pueden ser en forma de U la cual es la más
favorable pues tiene bastante área de soporte y se opone al desplazamiento de la
prótesis, la forma de V o en filo , la cual es desfavorable algunas veces es
necesario el alivio de la base protésica, forma retentiva normalmente producido
por exostosis óseas que en algunos casos es necesario realizar recesión
quirúrgica, las expulsivas que se disponen en forma redondeada expulsando la
prótesis y los planos , en el que ya no hay apófisis alveolar sino hueso basal del
maxilar.
Relación intermaxilar: relación clase I esquelética las apófisis deben hallarse
frente a frente debido al patrón de reabsorción del maxilar superior, relación clase
II cuando el reborde alveolar inferior se encuentra atrasado con respecto al
reborde superior, relación clase III cuando el reborde alveolar inferior se encuentra
adelantado con respecto al reborde superior.
Forma del paladar: dentro de estos tenemos el arqueado que es el más
favorable , con gran área de soporte y forma ideal para soportar fuerzas de
masticación en todas las direcciones, el cuadrado que también es arqueado pero
más profundo o alto en zona anterior, en forma de V es el menos favorable, el
menor movimiento de la prótesis durante la función rompe el sellado ya que no
existe una zona de soporte horizontal y e plano que resiste el desplazamiento
vertical pero proporciona muy poca resistencia al desplazamiento lateral siendo
poco favorable.
Zona de postdaming: puede ser ancha, mediana y delgada siendo la ancha la de
mejor pronóstico, así mismo puede ser poco, medianamente o muy depresible.
Inserciones musculares y de frenillos : es importante determinar la inserción
de los músculos con relación al reborde alveolar residual, ya que de su inserción
dependerá el área de soporte de la prótesis y por tanto su retención, si el tamaño
del reborde es alto pero la inserción de los músculos y frenillos se encuentra muy
cerca a la parte alta del reborde alveolar se debe intervenir quirúrgicamente
alejando las inserciones y aumentando el área de soporte mejorando así el
pronóstico de la prótesis.

Consideraciones biomecánicas
Desarrollo muscular: es un factor que influye desde la toma de impresión hasta
la capacidad de los pacientes de usar las prótesis una vez terminadas, cuando los
pacientes pierden dientes, la lengua suele crecer y ocupar el lugar de estos, una
lengua pequeña causara dificultad en pacientes con prótesis total inferior, ya que
la lengua se mira hacia atrás u se alejara de los dientes anteroinferiores y con ello
se romperá el sellado, es ideal que con el tiempo el paciente adquiera un
entrenamiento apropiado para la colocación adecuada de la lengua y así mismo
presente mejores resultados.
Saliva: la cantidad y consistencia de la saliva afectara la estabilidad y retención
de las prótesis y el confort con el cual el paciente las utiliza, en un principio la
presencia de las nuevas prótesis puede generar exceso de flujo salival el cual con
el tiempo disminuirá, la falta de saliva genera problemas para que actúen los
factores normales de retención llevando a una falta de retención en las prótesis.
La saliva viscosa genera problemas en el desalojo de las prótesis y sensación de
nauseas en el paciente, lo ideal es que haya un flujo moderado de saliva tipo
seroso.
Tono muscular: si los músculos están demasiado tensos se dificultará la
manipulación de las mejillas y los labios y si están demasiado flojos los labios y las
mejillas podrán ser desplazados fácilmente por las prótesis.
Alteraciones de ATM: los pacientes que presentan síntomas como dolor, sonidos
durante los movimientos condilares, limitaciones del movimiento mandibular, se
consideran que tienen problemas de ATM y se deben tratar antes de realizar un
tratamiento protésico, el tratamiento consiste en una dieta blanda, mejora del
ajuste y oclusión de la prótesis actual, recuperación de la dimensión vertical si es
posible y manejo de medicamentos para la sintomatología.
Examen radiográfico
las observaciones más frecuentes en los análisis radiográficos son la morfología
edentula, calidad del hueso remanente, restos radiculares, dientes no
erupcionados, imágenes radiopacas y radio lucidas anormales que se deben
considerar en derivar al patólogo oral para realizar un estudio a profundidad.
Músculos de la masticación
La masticación es el proceso de trituración de los alimentos que los prepara para
un posterior proceso de deglución y digestión, los músculos de la masticación
tienen un origen en el cráneo y una inserción en la mandíbula, están inervados por
el nervio mandibular rama del nervio trigémino y vascularizados por la 2da parte
de la arteria maxilar rama de la arteria carótida externa, los músculos de la
masticación se encargan de realizar movimientos mandibulares como apertura
mandibular, cierre mandibular, protrusión, retrusion y movimientos e lateralidad
tanto izquierda como derecha
Los músculos de la masticación son el masetero dividido en una cabeza superficial
y una profunda, el musculo temporal, el musculo pterigoideo media con una
cabeza superficial y una cabeza profunda, el musculo pterigoideo lateral con una
cabeza superior y una inferior.
Musculo masetero: se divide en dos cabezas superficial y profunda. Sus
funciones son elevar la mandíbula, protruir la mandíbula y realizar movimientos de
lateralidad, su irrigación está dada por la arteria maseterica rama de la 2da parte
de la arteria maxilar, inervado por el nervio maseterico rama del nervio mandibular.
La cabeza superficial tiene un origen en el arco cigomático y una inserción en el
ángulo de la mandíbula y la cabeza profunda tiene un origen en el arco cigomático
y una inserción en la rama de la mandíbula.
Musculo temporal sus funciones son elevar la mandíbula, retraer la mandíbula y
realizar movimientos de lateralidad, su irrigación está dada por las arterias
temporales profundas anterior y posterior ramas de la 2da parte de la arteria
maxilar, inervado por los nervios temporales profundos anterior y posterior ramas
del nervio mandibular. Tiene un origen en la fosa temporal y una inserción en la
apófisis coronides.
Musculo pterigoideo medial: se divide en dos cabezas la superficial y la
profunda. sus funciones son elevar la mandíbula, protruir la mandíbula y realizar
movimientos de lateralidad, su irrigación está dada por las arterias pterigoideas
rama de la 2da parte de la arteria maxilar, inervado por el nervio pterigoideo
medial rama del nervio mandibular. La cabeza superficial tiene un origen en la
tuberosidad del maxilar y una inserción en la rama y el ángulo de la mandíbula y la
cabeza profunda tiene un origen en la lámina lateral de la apófisis pterigoides y
tiene una inserción en la rama y ángulo de la mandíbula.
Musculo pterigoideo lateral: se divide en dos cabezas la superior y la inferior.
Sus funciones son descender la mandíbula, protruir la mandíbula y realizar
movimientos de lateralidad en la mandíbula. su irrigación está dada por las arterias
pterigoideas rama de la 2da parte de la arteria maxilar, inervado por el nervio
pterigoideo lateral rama del nervio mandibular. la cabeza superior tiene un origen
en el ala mayor del esfenoides y una inserción en el disco y la capsula articular, la
cabeza inferior tiene un origen en la lámina lateral de la apófisis pterigoides y una
inserción en el cuello de la apófisis condilar.
Los músculos suprahiodeos son el estilohioideo, el milohioideo, el digastrico y el
genihioideo.
Musculo estilohioideo: sus funciones son elevar el hioides y retraer el hioides.
Su inervación está dada por el nervio facial y tiene un origen en la apófisis
estiloides, y una inserción en el cuerpo del hioides.
Musculo milohiodeo: sus funciones son elevar el hioides, elevar el piso de la
boca. Su inversión está dada por el nervio mandibular y tiene un origen en la línea
milohiodea de la mandíbula y una inserción en el cuerpo del hioides.
Musculo digastrico se divide en dos vientres el anterior y el posterior los cuales
están unidos por un tendón. Sus funciones son elevar el hioides, descender la
mandíbula, retraer la mandíbula. Su inervación está dada por el nervio mandibular
para el vientre anterior y el nervio facial para el vientre posterior, su origen es la
apófisis mastoides y su inserción la fosa digastrica de la mandíbula.
Musculo genihioideo: sus funciones son mover el hioides y la lengua
anteriormente. Su inervación está dada por C1 o ramo anterior que acompaña al
nervio hipogloso. Su origen se da en la espina mentoniana inferior(geni) y su
inserción se da en el cuerpo del hioides.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Ministerio de salud y protección social. IV estudio nacional de salud bucal
Ensab IV. Colombia: Centro nacional de consultoria;2014.
• Chimeneos E, Ribera M, López J. Gerontología. España: Sociedad
española de gerontología; 2011.
• Barragán J. Manual de prótesis total. Bogotá: Universidad nacional de
Colombia; 1992.
• Zarb G, Bolender C, Hickey J, Carlsson G. Prostodoncia total de Boucher.
10ª ed. México: Interamericana. Mcgraw-Hill; 1994.
• Kose TE,Demirtas N,Karabas H,Ozcan I.
Evaluation of dental panoramic radiographic findings in edentulous jaws:
 A retrospective studyof 743 patients "Radiographic features in edentulous ja
ws". J Adv Prosthodont. 2015 Oct;7(5):380-5.
• Singhal S,Chand P,Singh BP,Singh SV, Rao J, Shankar R, Kumar.
The effect of osteoporosis on residual ridge resorption and masticatory perfo
rmance in denture wearers. Gerodontology. 2012 Jun;29(2).
• Neil S, Netter F. anatomía de cabeza y cuello para odontólogos. 2da ed.
España: Elsevier; 2012.