Anda di halaman 1dari 11

ABSTRAK

Obat diberikan dengan tujuan memberi efek terapeutik. Namun demikian, kadang kala
obat dapat memberikan efek samping pada berbagai organ tubuh, termasuk struktur dalam
rongga mulut walaupun diberikan dalam dosis yang direkomendasikan. Pada rongga mulut, obat
dapat memberikan efek samping pada jaringan keras gigi, jaringan penyangga gigi, mukosa oral,
dan pada rahang. Efek samping obat pada rongga mulut dapat berupa xerostomia, reaksi
likenoid, ulserasi, bullous disorder, pigmentasi, hiperplasia fibrovaskular, keratosis, disestesia,
osteonekrosis rahang, infeksi, angioedema,dan malignansi. Dengan mengenal efek samping obat
pada struktur rongga mulut, dapat dihindarkan pemberian obat yang dapat memberikan efek
samping menetap atau diberikan obat yang mempunyai efek terapeutik yang sama dengan efek
samping seminimal mungkin.

PENDAHULUAN

Obat diberikan dengan tujuan untuk menyembuhkan penyakit. Obat-obatan yang


dikonsumsi pasien untuk mengendalikan penyakit juga menghadapkan mereka pada resiko reaksi
obat.1 Setiap obat memiliki efek samping, meskipun digunakan dalam dosis standar yang
direkomendasikan).1,2Adverse Drug Reaction (ADR) didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) sebagai respon obat yang berbahaya dan tidak diinginkan dan terjadi pada dosis
yang biasanya digunakan pada manusia untuk profilaksis, diagnosa atau terapi penyakit atau
untuk restorasi, koreksi atau modifikasi fungsi fisiologis.3 Efek samping obat yang diberikan
secara lokal maupun sistemik untuk suatu tujuan pengobatan dapat bermanifestasi pada organ
tubuh, salah satunya dalam rongga mulut, baik pada jaringan keras gigi, jaringan penyangga gigi,
mukosa mulutmaupun rahang.4 Banyak obat diketahui dapat menimbulkan efek samping obat
yang bermanifestasi dalam rongga mulut, sebagai contoh xerostomia karena antikolinergik dan
hiperplasia gingiva karena penggunaan kontrasepsi atau antihipertensi.2,4Hal ini juga
berhubungan dengan pekerjaan seorang dokter gigi ketika menegakkan diagnosa penyakit yang
dikeluhkan pasien, ataupun ketika akan membuat gigi tiruan dan tindakan bedah. Walaupun
demikian obat-obatan tersebut bukan merupakan satu-satunya penyebab terjadinya keluhan-
keluhan tersebut. Pengetahuan dokter gigi tentang obat-obatan yang diketahui dapat
bermanifestasi dalam rongga mulut, akan sangat membantu untuk mengatasi keluhan pasien dan
menegakkan diagnosa penyakit. Kejadiannya dapat diduga sebelumnya karena biasanya
berhubungan dengan efek farmakologi obat. Pada umumnya efek samping obat ini dapat
dibedakan dengan reaksi toksisitas dan reaksi alergi.4 Diagnosa didasarkan pada riwayat dan
kronologi reaksi oral yang merugikan. Biasanya, perubahan ini terdeteksi dalam beberapa
minggu atau bulan setelah minum obat. Beberapa lesi, seperti reaksi likenoid, dapat terjadi secara
asimtomatik pada awalnya namun menjadi bergejala beberapa tahun kemudian.1 Meskipun
penghentian obat merupakan salah satu solusi, namun penghentian obat harus dilakukan dengan
konsultasi, jika penghentian obat yang menjadi penyebab tidak mungkin dilakukan maka kita
dapat mencari alternatif lain, misalnya memberikan penjelasan yang cukup tentang kondisi yang
dialami pasien.3,4

Hiposalivasi/xerostomia

Xerostomia adalah suatu keadaan kekeringan dalam mulut karena jumlah saliva yang
berkurang. Keadaan ini akan menimbulkan masalah antara lain kesulitan gerak bibir dan lidah
menganggu pengunyahan dan bicara, dan retensi gigi tiruan. 4 Hiposalivasi yang persisten dapat
memicu terjadinya kandidiasis, karies gigi, serta sialadenitis bakteri. Hilangnya pelumasan juga
menyebabkan eritema dan kerentanan mukosa pada trauma gesekan terhadap gigi, rasa tidak
nyaman dan terbakar.1,4 Jika xerostomia terjadi karena suatu obat maka terapi terbaik adalah
dengan menghentikan penggunaan obat tetapi hal ini jarang dilakukan. Obat-obat yang dapat
menimbulkan keadaan ini adalah antidepresan, antipsikotik, antihistamin, muscarinic reseptor
antagonis, alpha reseptor antagonis dan lain-lain (Tabel 1).1-5

Tabel. 1. Obat yang menyebabkan xerostomia/hiposalivasi


Antidepresan (tricyclic antidepressant/tcas)
Antipsikotik (fluphenazine, olanzapine)
Antihistamin (acrivastine, astemizole, cetirizine, ebastine, fexofenadine)
Muscarinic reseptor antagonis (oxybutynin, tolterodine)
Alpha reseptor antagonis (tamsulosin)
Diuretik (thiazides, furosemide)
Antihipertensi (diuretics, b-blockers, and angiotensin-converting enzyme inhibitor)
Appetite supresan (sibutramine, fenfluramine)
Dekongestan (loratadine plus pseudoephedrine)
Bronkodilator (tiotropium)
Skeletal muscle relaxan (tizanidin)
Antimigrain (rizatriptan)
Opioid (scopolamine, morphine, dihydrocodeine )
Benzodiazepine (diazepam)
Hipnotik
Histamine 2 reseptor antagonis
Retinoid sistemik (etretinate)
Anti HIV (didanosine)
Terapi sitokin (alpha interferon)

Obat antihipertensi dapat mempengaruhi aliran saliva secara langsung dan tidak
langsung. Bila secara langsung akan mempengaruhi aliran saliva dengan meniru aksi sistem
syaraf autonom atau dengan bereaksi pada proses seluler yang diperlukan untuk saliva. Stimulasi
saraf parasimpatis menyebabkan sekresi yang lebih cair dan saraf simpatis memproduksi saliva
yang lebih sedikit dan kental. Sedangkan secara tidak langsung akan mempengaruhi saliva
dengan mengubah keseimbangan cairan dan elektrolit atau dengan mempengaruhi aliran darah
ke kelenjar. Efek sinergis dari pemakaian kombinasi dua atau tiga macam obat antihipertensi
dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya xerostomia (Gambar 1)1,4

Gambar 1. Hiposalivasi akibat polifarmasi 1


Reaksi Likenoid

Salah satu kondisi inflamasi yang melibatkan kulit dan mukosa oral dan sering terjadi
adalah lichen planus (LP). Mekanisme patogenetik reaksi obat lichenoid tidak sepenuhnya
dipahami. LP merupakan proses yang dimediasi oleh imun tubuh, dimana T sel akan memediasi
destruksi sel basal pada epithelium yang mekanismenya tidak diketahui secara pasti. Oral lichen
planus memiliki tampilan adanya striae putih atau papula yang disertai eritema atau erosi dan
ulser, umumnya bilateral simetris, sering pada mukosa bagian bukal, lidah, dan gingiva.
Sejumlah obat diketahui menyebabkan reaksi hipersensitif likenoid yang kadang sulit dibedakan
secara klinis dengan idiopatik LP. Obat-obat tersebut dapat dilihat pada Tabel 2.2 Kelompok
thiol aktif dalam struktur kimia obat seperti piroxicam, sulfasalazi, dan glipizide memegang
peranan dalam reaksi tersebut. Contoh reaksi likenoid akibat penggunaan obat dapat dilihat pada
Gambar 2.1,2

Gambar 2. Lichenoid reaction akibat rituximab1

Dua golongan obat yang paling sering dihubungkan dengan oral LHR’s yaitu
nonsteroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs) dan antihipertensi, termasuk ke dalamnya beta
blocker, ACE inhibitor, dan diuretik (khususnya hydrochlorothiazide), antidiabetik sulfonylurea
(tolbutamide dan glipizide), antifungal(ketoconazole), antikonvulsan (carbamazepin),
imunomodulator (gold salt dan penicilamine), sulfasalazibe, allopurinol. 1,2,5
Tabel. 2 Obat yang menyebabkan lichenoid reaction
Analgesik (phenylbutazone, piroxicam)
Antidiabetik (chlorpropamide, metformin, tolbutamide)
Antikonvulsan (carbamazepine, phenytoin)
Antihipertensi (captopril, rlunarizine, labetalol, methyldopa, oxprenolol, prazosin, procainamide,
propranolol)
Antifungal (griseofulvin, ketoconazole)
Antimalaria (chloroquine, colchicine, dapsone, hydroxychloroquine, quinine)
Antimikroba (levamisole, lincomycin, metronidazole, niridazole, penicillamine, penicillins,
prothionamide, rifampicin, streptomycin, sulfonamides, tetracycline)
Obat yang bekerja pada CNS (amiphenazole, barbiturates, chloral hydrate, cinnarizine,
lorazepam, lithium, phenothiazines)
Antiplatelet (dipyridamole, phenindione)
Kontrasepsi oral
Protease inhibitor
BCG, cholera, vaksin hepatitis B

Ulserasi

Ulser aftosa idiopatik memiliki tampilan berbentuk oval, biasanya berukuran kurang dari
1 cm, adanya membran kekuningan yang dikelilingi halo eritema dan menyerang mukosa non
keratin. NSAIDs merupakan salah satu golongan obat yang dikaitkan dengan terjadinya ulser
aphthousa dalam rongga mulut. Piroxicam secara khusus menyebabkan beberapa ulser
dikarenakan mengandung thiol. Neproxen, trimetoprim-sulfamethoxazole, cyclooxigenase 2
inhibitor dan angiotensin reseptor bloker merupakan obat yang paling sering menyebabkan ulser
aphthousa.Bahan kemoterapi konvensional seperti 5-fluorouracil, cisplatin, methotrexate, dan
hydroxyurea bersifat stomatotoksik dan menyebabkan ulser dan mukositis dengan mekanisme
yang masih belum diketahui pasti. Ulser ini dapat membesar, difus, dan tidak berbentuk oval
yang berbeda tampilan dengan ulser aftosa. Contoh ulser yang diinduksi obat dapat dilihat pada
Gambar 3 dan 4.1-3
Gambar 3. Ulserasi yang diinduksi oleh sirolimus1

Gambar 4. Mukositis ulseratif disebabkan kemoterapi1

Beberapa obat lain yang menyebabkan terjadinya ulserasi dapat dilihat pada Tabel 3.2,3,5

Tabel. 3 Obat yang menyebabkan ulserasi


Antihipertensi (nicorandil, captopril, losartan)
Antibiotik (penicillamine, vancomycin)
Antikonvulsan (carbamazepine, phenytoin)
Analgesik (diclofenac, indomethacin)
Alendronate
Allopurinol
Dideoxycytidine
Interferon
Pankreatin
Psikotropik (sertraline, olanzapine)

Bullous Disorder
Obat yang menginduksi terjadinya autoimun bullous disorder pada rongga mulur biasanya jarang
terjadi. Terjadinya kutaneous pemphigus vulgaris dikaitkan dengan penggunaan obat yang
mengandung thiol radikal dan NSAIDs. Kutaneous bullous pemphigoid dikaitkan dengan obat
antipsikotik, spironolactones, dan sulfonamide. Penelitian telah menghasilkan beberapa hipotesis
mengenai acantolisisis tiol-induced yang menyebabkan terjadinya pempigus diantaranya,
 Obat tiol dapat mengganggu enzim kritis, seperti transglutaminase keratinosit, yang
mengakibatkan hilangnya kohesi sel epidermis.
 Obat-obatan thiol dapat mengaktifkan enzim proteolitik endogen, seperti aktivator
plasminogen, dengan pembelahan antigen desmosomal.
 Obat-obatan tiol dapat mengikat desmoglein 1 atau desmoglein 3, menciptakan neoantigen,
yang kemudian menimbulkan respons kekebalan.
 Pengikatan antigen pemfigus oleh obat tiol dapat mengganggu fungsi normalnya, sehingga
terjadi reaksi akantolisis
Lupus eritematus, obat yang diduga dapat menimbulkan kelainan ini yaitu hidralazin,
prokainamid anti-TNF inhibitor.1 Efek samping hidralazin baru terjadi pada dosis lebih besar
dari 200 mg perhari akan tetapi laporan lain menyatakan bahwa dosis rendah 50 mg perhari
dapat juga menimbulkan lupus eritematus.4 Eritema multiform (EM), mayor atau minor dapat
mempengaruhi kulit dan selaput lendir. Hal ini timbul sebagai ulkus mulut yang tidak teratur
dengan eritema yang menyebar dan lesi target pada kulit. Pemberian infliximab dan adalimumab
telah dilaporkan dapat menyebabkanEM kulit dan selaput lendir mulut. 1-3
Gambar 5. Erythema multiforme diinduksi
sulfamethoxazoleand trimethoprim 2

Sindrom Steven Johnson (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik (TEN) adalah reaksi
hipersensitivitas nekrolitik yang parah, tidak seperti EM yang lebih umum dikaitkan dengan
penggunaan obat-obatan antimikroba (asam amoksisilin / klavulanat), antikonvulsan (fenitoin
dan lamotrigin). Pada populasi Cina Han, SJS dan TEN disebabkan oleh antikonvulsan, seperti
fenobarbital, fenitoin, dan karbamazepin, dikaitkan dengan HLA-B Pada populasi Thailand,
karbamazepin juga dikaitkan dengan SJS dan TEN pada sejumlah besar pasien.
Patofisiologi eritema multiforme (EM) dimediasi secara imunologis mungkin melibatkan
reaksi hipersensitivitas yang dapat dipicu oleh berbagai rangsangan seperti obat walaupun masih
belum sepenuhnya dipahami. Cell Mediated Immunity tampaknya bertanggung jawab atas
penghancuran sel epitel. Pada awal proses penyakit, epidermis diinfiltrasi dengan limfosit CD8 T
dan makrofag, sedangkan dermis menampilkan sedikit masuknya limfosit CD4. Sel-sel aktif
imunologis ini tidak hadir dalam jumlah yang cukup untuk secara langsung bertanggung jawab
atas kematian sel epitel. Sebagai gantinya, mereka melepaskan sitokin yang dapat difusabel,
yang menengahi reaksi inflamasi dan apoptosis resultan sel epitel. Obat lain yang terlibat
meliputi lamotrigin, fenitoin, fenobarbital, lenalidomida, trimoksazol, sulfonamida, sulfasalazine,
oksikam, nivirapine, transexamic acidand rituximab.1

Pigmentasi

Metabolit obat seperti tetrasiklin, minosiklin, antimalaria (hidroksiklorokuin, mepakrin,


dan kuinasin) dan phenazibe dapat mendeposit pada mukosa oral. Beberapa obat berkelasi
dengan zat besi dan melanin, yangakan menimbulkan pigmentasi pada mukosa palatum keras.
Tyrosin kinase inhibitor imatinib yang digunakan untuk terapi leukemia dapat menyebabkan
hiper atau hipopigmentasi biru keabuan pada mukosa palatum.1

Gambar 6. Pigmentasi mukosa palatum dikaitkan


dengan imatinib1

Patogenesis yang mendasari pigmentasi terkait obat dapat dikategorikan menjadi 3


mekanisme, yaitu deposisi metabolit obat atau obat pada dermis dan epidermis, peningkatan
produksi melanin dengan atau tanpa peningkatan jumlah melanosit aktif, dan perubahan
postinflamasi induksi obat ke kulit.2 Obat lain yang juga dapat menyebabkan pigmentasi dalam
rongga mulut yaitu zidovudin (pigmentasi pada lidah), oral kontrasepsi (pigmentasi pada gingiva
maksila dan mandibula) dan agen kemoterapi seperti doxorubisin, docetaxel, dan
siklofosphamide (pigmentasi pada dorsum lidah, mukosa bukal dan kuku)/(Tabel. 4).2,3

Tabel. 4 Obat yang menyebabkan pigmentasi


Analgesik (aminophenazone)
Antihipertensi (methyldopa, propranolol, quinidine)
Antimikroba (clofazimine, doxorubicin, doxycycline, ketoconazole, minocycline)
Antimalaria (chloroquine, hydroxychloroquinine)
Antiretroviral (zidovudine)
Agen Kemoterapi (busulfan, cyclophosphamide, fluorouracil)
Hormone-replacement, contraceptives,diethylstilbestrol
Psikotropik (fluoxetine)
Hiperplasia Fibrovaskular

Calcium channel blocker (khususnya, nifedipin dan amlodipin) merupakan agen


antihipertensi yang menginduksi hiperplasia jaringan gingiva yang bersifat menyebar dan sering
berbentuk nodular. Pembesaran gingiva yang dihasilkan diperparah oleh peradangan yang
disebabkan plak dan kemungkinan adanya predisposisi genetik.Mekanisme ini disebabkan oleh
penurunan serapan asam folat seluler yang menyebabkan penurunan aktivitas metaloproteinase
matriks dan kegagalan mengaktifkan kolagenase.1-3

Gambar.7Hiperplasia gingiva akibat amlodipine

Obat lain yang dapat menyebabkan hiperplasia gingiva lebih jarang dan beberapa didaftar
pada Tabel 5.1-5 Fenitoin telah terbukti menginduksi pertumbuhan berlebih gingiva oleh
interaksinya dengan subpopulasi fibroblas yang sensitif. Cyclosporine telah dilaporkan dapat
mempengaruhi fungsi metabolik fibroblast misalnya sintesis kolagen, sedangkan nifedipin, yang
mempotensiasi efek siklosporin, mengurangi sintesis protein fibroblas.1,2

Tabel. 5 Obat yang menyebabkan hiperplasia gingiva


Antihipertensi (amlodipine, diltiazem, felodipine,lacidipin, nifedipine, verapamil)
Antimikroba (erythromycin) and co-trimoxazole
Immunosuppressan (cyclosporin, interferon-alpha)
Psikotropik (lithium, sertraline)
Kontrasepsi oral
Antikonvulsan (lamotrigine, phenobarbitone,phenytoin valproate, vigabatrin)