Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah


dilakukan kepada pasien

Nam a .
• .......................,,....•............•.....•.......•........•....
NIP •• •
•••••
•••
••••
••••
•••
•••••
•••
•••
•••
•••••
••••
••••
•••
•••
••••
••••
•••
••••
••••
•••
••••
•••

Umur •• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Pekerjaan :·
-
·-·
·
···
···
·
··

Alamat . .......... ............. .. ...........................


Diberikan istirahat sakit selama ............. ( ........................ ) hari terhitung


muJai tanggal ....................................... s.d tanggal ......................................
Demikian urat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya.

Pati ,............-•.-....-...--. ···············


Dokter Penguji I Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai