Anda di halaman 1dari 16

REKAM MEDIS

I. Definisi rekam medis

1. Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, berbunyi berkas yang


berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan, yang telah diberikan kepada pasien.

2. Menurut SK MENPAN No.135 tahun 2002, adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumentasi tentang identitas pasien, tindakan dan pelayanan kepada pasien
disarana pelayanan kesehatan pasien.

3. Menurut Huffman (tahun 1999), adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan
pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh
profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.

II. Tujuan rekam medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan


pelayanan dirumah sakit.

III. Nilai guna rekam medis

1. Bagi pasien

a. Menyediakan bukti acuan keperawatan atau tindakan medis yang diterima pasien

b. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali dan
seterusnya

c. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam


kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi, atau mall praktik

2. Bagi fasilitas pelayanan kesehatan

a. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja professional kesehatan

b. Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien

c. Mengevaluasi penggunaan sumber daya

3. Bagi pemberi pelayanan

a. Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga professional dalam


merawat pasien

b. Membantu dokter dalam menyediakan data keperawatan yang bersifat


berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan
c. Menyediakan data untuk penelitian dan pembukuan

IV. Kegunaan rekam medis

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli yang ikut ambil bagian
dalam memberi pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus


diberikan kepada pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas tindakan pelayanan perkembangan penyakit,


pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter, dan tenaga
kesehatan lainnya

6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan


pendidikan

7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan


pertanggungjawaban dan laporan

V. Dasar hokum daripada rekam medis dan dokter

1. PP No.10/1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran (WSRK). Kewajiban


tenaga kesehatan dalam kaitannya tentang WSRK.

a. Menghormati hak pasien

b. Menjaga kerahasiaan identitas dan data pribadi pasien

c. Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan
dilakukan

d. Membuat dan memelihara berkas rekam medis

e. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan.

2. PP No.32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan jenis-jenis tenaga kesehatan


sebagai berikut:

a. Tenaga medis : dokter dan dokter gigi

b. Tenaga keperawatan : perawat dan bidan

c. Tenaga kefarmasian : farmasi, asisten farmasi, apoteker, asisten apoteker.


d. Tenaga kesehatn masyarakat : penyuluhan kesehatan, dan administrasi
kesehatan

e. Tenaga sanitasi : sanitarian

f. Tenaga gizi : dietizen, nutrision.

g. Tenaga keterampilan fisik : petugas radiologi(radiographer), tekhnik gizi.

h. Tenaga ketekhnisian medis : rekam medik, refraksionis, analisis kesehatan,


tenaga transfuse darah, tenaga elektro medis.

3. Kepmenkes No.034/BIRHUD/1972, tentang kewajiban rumah sakit untuk


menyelengarakan rekam medis, untuk itu rumah sakit diwajibkan:

a. Mempunyai dan merawat statistic yang up to date

b. Membuat berkas rekam medic berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan

4. PP MENKES No.749 A/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis

5. PP MENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

VI. Sejarah rekam medis

1. Lahirnya rekam medis bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran dinegara


spanyol pada tahun 25000 (zaman batu). Tanda-tanda atau bukti rekam medis lahir
dizaman batu :

Menurut ilmuan,ada pahatan di dinding gua tentang pengobatan pasien

2. Zaman mesir kuno

VII. Organisasi rekam medis

1. Instalasi rekam medis

Unit di rumah sakit yang menangani tentang pendaftaran dan pengelolaan berkas
rekam medis. Keberadaan instalasi rekam medis di rumah sakit, tergantung dari kelas
rekam medis. Bagian-bagian di dalam instalasi rekam medis.

a. TPP (tempat pendaftaran pasien)

· Pasien baru:

1) Melakukan wawancara

2) Mengisi buku register

3) Membuat berkas rekam medis

4) Membuat kartu berobat (KB)


5) Membuat kartu indeks utama pasien (KIUP)

· Pasien lama:

1) Melakukan wawancara dan KB

2) Menyerahkan KB ke bagian filling

3) Mengisi buku registrasi

4) Menyerahkan berkas rekam medis ke poli oleh bagian distribusi

b. Filling : menyimpan berkas rekam medis

c. Assembling :

1) Menerima berkas rekam medis dari politeknik maupun bangsal rawat inap

2) Mencari dan mencatat berkas rekam medis yang tidak lengkap

3) Menyerahkan kembali berkas medis yang tidak lengkap ke dokter yang merawat

4) Mengurutkan isi berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis

d. Koding : khusus memberi kode penyakit berdasarkan ICD-10, ICD-XI (kode


tindakan)

e. Distribusi : bertugas mengantar berkas pasien berobat

f. Pelaporan

g. Korespondensi : bertugas untuk melayani surat menyurat

2. Panitia rekam medis

Dibentuk berdasarkan SK tahun 2005 tentang pengorganisasian tata kerja dan


peraturan internal staf medis di rumah sakit. Keanggotaan panitia rekam medis sebagai
berikut :

a. Ketua panitia : dokter senior

b. Sekretaris : kepala instalasi rekam medis

c. Anggota : perwakilan dokter, perwakilan perawat, perwakilan tenaga


rekam medis

3. Peran/tugas panitia rekam medis

a. Memberi saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan berkas rekam medis

b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur yang harus dijalankan di unit
rekam medis
c. Mengajukan usulan ke direktur jika ada perubahan mengenai prosedur pengisian
atau pengelolaan disistem pengelolaan rekam medis

Masa tugas panitia rekam medis yaitu 3 tahun

4. Tata kerja panitia rekam medis

a. Harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam sebulan

b. Dibawah pengawasan panitia rekam medis, petugas rekam medis, melakukan


analisa terhadap pengisian berkas rekam medis

c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar maka petugas
rekam medis melaporkan berkas tersebut ke komite medis

d. Panitia rekam medis harus melakukan wawancara pengawasan secara teratur


terhadap pengisian berkas rekam medis

e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya mengawasi petugas rekam medis
dalam menganalisa rekam medis tetapi juga melakukan pengawasan terhadap mutu
pelayanan pasien rawat inap, maupun rawat jalan

5. Pemilik rekam medis

Berdasarkan UU RI No.29 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat berbunyi bahwa


dokumen rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan. Sedangkan isi daripada berkas rekam medis adalah milik pasien.

VIII. Paradigma baru rekam medis

Paradigma adalah cara pandang tentang suatu kenyataan dikalangan masyarakat yang
terlibat, terutama dalam disiplin intelektual. Rekam medis berdasarkan tingkat
peradabannya dari perkembangan sampai hari ini dibagi menjadi dua yang pertama
yaitu cara pandang rekam medis secara tradisional dan cara pandang rekam medis
berubah nama menjadi manajemen informasi kesehatan.

1. Rekam medis

Ciri-ciri :

a. Titik pusat adalah unit kerja rekam medis

b. Pekerjaan ditujukan untuk kepastian bentuk fisik rekam medis dan pelaporan
Berdasarkan ciri diatas, model praktek rekam medis tradisional dibagi menjadi 7
praktek professional yaitu :

1) Tempat penyimpanan berkas rekam medis (filling)

2) Analisis kuantitatif (untuk mengetahui lembaran-lembaran yang tidak terisi)

3) Rekam medis belum lengkap

4) Pengambilan berkas rekam medis atau retrival

5) Monitor produktivitas

6) Pengendalian formulir

7) Melacak rekam medis

2. Manajemen informasi kesehatan

Ciri-ciri dari manajemen informasi kesehatan yaitu :

a. Titik focus pekerjaan berbasis pada informasi

b. Model produk untuk manajemen informasi kesehatan yaitu berbasis


komputerisasi

c. Tampilan untuk manajemen informasi kesehatan berorientasi pada informasi


yang berguna untuk mencari, menganalisis maupun mengevaluasi berbagai macam
data.

d. Isi untuk manajemen informasi kesehatan adalah mengembangkan informasi


anatar pengguna rekam medis elektronik

e. Aspek hukum manajemen informasi kesehatan berorientasi pada manajemen


informasi dan kerahasiaan pasien sangat terjaga.

IX. Rekam medis pada rawat jalan

Berkas rekam medis rawat jalan secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu :

1. Berkas rekam medis pasien poliklinik

Adalah berkas yang digunakan pasien untuk berobat disarana pelayanan kesehatan di
poliklinik. Macam-macam poli :

a. Poli dalam

b. Poli saraf

c. Poli jantung

d. Poli bedah
e. Poli anak

f. Poli paru

g. Poli THT

h. Poli mata

i. Poli ortopedi

j. Poli bedah saraf

k. Poli fisioterapi

l. Poli kandungan

m. Poli gigi

n. Poli urologi

Isi rekam medis untuk pasien poliklinik harus berisi tentang :

a. Identitas pasien

b. Daftar masalah

Daftar masalah yang meringkas seluruh masalah medis dan pembedahan yang dalam
jangka panjang bermanfaat klinis

c. Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan lampau

d. Riwayat medis tentang temuan tenaga kesehatan atas dasar status kesehatan
pasien.

Penunjang medis -- lab,radiologi,cityscan,MRI

e. Laporan pemeriksaan fisik yang berisi hasil temuan tenaga kesehatan saat
melakukan pemeriksaan terhadap pasien.

1) Tensi

2) TB

3) BB

4) Suhu

f. Data imunisasi dan laporan tentang vacsinasi pasien

g. Catatan perkembangan yang memberikan ringkasan secara kronologis tentang


kondisi sakit pasien dan pengobatan yang diberikan
h. Perintah dokter yang mencatat instruksi dokter terhadap pihak lain yang juga
sama-sama merawat pasien

Disamping itu, isi rekam medis untuk pasien poliklinik seperti tersebut diatas juga ada
kemungkinan informasi yang disarankan harus ada :

a. Informasi tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien

b. Lembaran lanjutan yang dapat digunakan untuk mencatat setiap kunjungan

c. Catatan tentang pembatalan perjanjian oleh pasien

d. Catatan yang membahas tentang kontak telepon antara tenaga pelayanan


kesehatandan pasien

2. Isi rekam medis unit gawat darurat

Pasien UGD secara garis besar dibagi dua yaitu :

a. Kasus emergency

b. Kasus kecelakaan lalu lintas

Isi rekam medis gawat darurat yaitu :

a. Informasi demografi

b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit

c. Saat tiba di rumah sakit menggunakan transportasi apa

d. Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan muncul injuri atau luka

e. Temuan fisik yang bermakna

f. Pelayanan yang diberikan

g. Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD

Yaitu : rawat inap, pulang, rujuk.

h. Disposisi pasien termasuk pulang ke rumah, di rujuk atau di teruskan ke rawat


inap

i. Kondisi pasien pulang atau di rujuk

j. Diagnose saat meninggalkan UGD

k. Instruksi kepada pasien atau wali pasien tentang pelayanan selanjutnya

l. Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.


X. Rekam medsi pada long term care (LTC)

Long term care adalah perawatan jangka panjang yang disediakan oleh saran
pelayanan kesehatan yang biasanya merupakan pasien sudah lanjut usia.

1. Ciri-ciri long term care

Ciri-ciri pasien yang mengikuti long term care yaitu:

a. Pasien sudah lanjut usia

b. Memerlukan frekuensi latihan yang sedikit

c. Biasanya pasien memerlukan perawatan rawat inap

2. Macam-macam long term care

a. Homecare, adalah pelayanan medis dan nonmedis yang disediakan bagi pasien
dan keluarganya, dirumahnya atau tempat tinggalnya.

Isi rekam medis pada homecare yaitu:

1) Tentang data base (identitas pasien) awal. Data base awal berisis antara lain:

a) Surat pernyataan untuk admisi (persetujuan untuk rawat inap)

b) Informasi klinis awal

c) Informasi transfer dari fasilitas yang mentransfer

d) Penilaian keperawatan awal (anamnesa)

e) Laporan prosedur diagnostic dan terapi yang relevan

f) Daftar masalah.

2) Rancangan pengobatan

a) Semua diagnose yang berhubungan dengan kondisi pasien

b) Status mental pasien

c) Jenis pelayanan dan perawatan yang diperlukan

d) Frekuensi dan lama kunjungan

e) Potensial rehabilitasi

f) Aktivitas yang diijinkan

g) Kebutuhan gizi yang dianjurkan

h) Obat-obatan yang diberikan


3) Dokumentasi berkelanjutan

Dokumen ini menggambarkan status pasien terkini dan pelayanan yang sedang
diberikan (asuhan keperawatan)

4) Ringkasan pasien

Ringkasan pasien harus dibuat secara berkala dan menggambarkan keadaan pasien

5) Persetujuan perawatan

Dibuat untuk memberikan persetujuan perawatan dari pihak keluarga ke pihak


homecare

6) Persetujuan pelayanan

Berisi antara lain:

§ Jenis pelayanan yang akan diberikan

§ Kapan pelayanan akan diberikan

§ Tagihan dan pihak yang akan membayar

7) Catatan rumah

§ Nama dan nomor telpon pasien

§ Nama staf dan jadwal kunjungan

§ Rencana untuk keadaan darurat

§ Instruksi untuk pasien dan keluarganya

b. Hospice, adalah perawatan alternative bagi orang-orang yang mendekati


kematian

1) Orang-orang yang terlibat dalam program hospice:

a) Pasien sendiri

b) Tenaga spiritual

c) Tenaga sukarela

d) Tenaga medis dari pihak hospice

2) Rekam medis pada hospice

a) Berisi info pasien dan keluarganya

b) Berisi tentang komunikasi antara anggota tim hospice


c) Sebagai alat komunikasi antara pihak hospice dengan fasilitas rawat inap

3) Episode program hospice

a) Episode 1 dimulai pada saat pasien masuk deprogram hospice sampai pada saat
pasien dinyatakan meninggal

b) Episode 2 dimualai saat pasien meninggal berakhir setelah ada follow up dari
tenaga sukarela

c. Respite care, adalah asuhan perawatan yang diberikan oleh provider untuk
memberikan kesempatan istirahat bagi anggota keluarganya yang biasa memberikan
perawatan

1) Bentuk pelayanan respite care

a) Pelayanan yang di dalam rumah (rumah pasien)

b) Pelayanan yang diluar rumah (rumah sakit)

2) Rekam medis pada respite care

a) Berisi data identifikasi kasus

b) Berisi tentang identitas pasien yang lengkap

c) Riwayat yang berhubungan dengan diagnose dan penyakit yang sebelumnya

d) Laporan penilaian dan rancangan pengobatan sebelumnya

e) Berisi laporan evaluasi setiap layanan

f) Laporan discharge (pasien yang sudah keluar dari rumah sakit)

g) Follow up (tindak lanjut)

d. Nursing facility, adalah layanan fasilitas pada sarana fasilitas pelayanan


kesehatan yang memberikan pelayanan pada semua kasus perawatan atau jenis
pelayanan

1) Sumber daya manusia yang terlibat

a) Direktur medis, yang bertugas:

§ Mengawasi pelayanan medis

§ Bertanggung jawab dalam semua perawatan yang diberikan oleh masing-masing


dokter yang menangani

b) Direktur pelayan perawatan, yang bertugas:

§ Memberikan supervise, asuhan keperawatan harian


§ Melakukan koordinasi dengan dokter-dokter

c) Petugas perawat, yang bertugas:

§ Memberikan perawatan pada pasien

§ Membuat analisa dan rencana perawatannya

d) Petugas rekam medis, yang bertugas:

§ Menyiapkan berkas rekam medis

§ Melakukan analisa berkas rekam medis

§ Melaksanakan system rekam medis

2) Rekam medis pada nursing facility

a) Berisi catatan klinis, memuat informasi sebagai berikut:

§ Harus berisi informasi yang lengkap mengenai penyakit dan pengobatan pasien

§ Dokumen harus detail sebagai dasar penggantian biaya

§ Penulisan isi catatan klinis harus sederhana, realitas, dan fleksibel

b) Data indeks pasien, harus memuat:

§ Memuat indeks pasien secara jelas

§ Indeks pasien yang bisa berubah harus terisi dengan data yang baru

§ Indeks pasien harus terletak pada tempat yang mudah terlihat

c) Evaluasi atau pemeriksaan waktu pasien masuk:

§ Eveluasi admition (pasien yang akan masuk rawat inap)

§ Evaluasi alasan admition

§ Riwayat social

§ Riwayat penilaian

d) Rencangan perawatan yang komprehensif (menyeluruh) dimulai pada saat pasien


masuk diruang perawatan dan mendapatkan perawatan sampai selesainya perawatan

e) Rancangan discharge, dimulai saat pasien dinyatakan selesai perawatan sampai


ada follow up.

XI. Rekam medis pada rehabilitasi

1. Definisi rehabilitasi
Rehabilitasi adalah suatu cara yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan dalam
upaya penyembuhan kembali pasien yang mengalami luka,patah tulang,atau cacat,
untuk bisa kembali normal atau mendekati normal.

Fasilitas rehabilitasi bisa terdapat dari berbagai jenis antara lain:

a. Rehabilitasi komprehensif rawat inap

b. Rehabilitasi medis rawat jalan

c. Rehabilitasi untuk injury (luka)

Yang menangani pasien rehabilitasi adalah petugas fisioterapi.

Yang termasuk program injury yaitu:

a. Penanganan nyeri kronis

b. Injury otak

c. Gangguan perkembangan bayi dan kanak-kanak

d. Penyesuaian pekerjaan

e. Latihan keterampilan kerja

f. Perwatan psikososial

2. Persamaan LTC dengan rehabilitasi

a. Pasien harus sama-sama memerlukan peraawatan yang lama

b. Perubahan status fisik tidak seperti pada perawatan akut

c. Pasien memiliki keadaan yang kronis

d. Pasien dalam aktifitasnya membutuhkan bantuan orang lain.

3. Perbedaan LTC dengan rehabilitasi

a. Usia: LTC—lanjut usia

RHB—tidak mengenal usia

b. Perawatan: LTC—rawat inap

RHB—rawat inap dan rawat jalan

c. Frekuensi latihan: LTC—lebih sedikit

RHB—lebih banyak

4. Isi rekam medis rehabilitasi


a. Data identifikaasi kasus

b. Nama dan alamat wakil pribadi (wali) atau penanggung jawab

c. Riwayat yang berhubungan dengan diagnose kecacatan

d. Laporan penilaian dan rancangan program individu

e. Laporan dari sumber yang merujuk

f. Laporan dari konsultasi luar dan penunjang medis

g. Penunjukan pengelola program untuk pasien

h. Bukti keterlibatan peserta atau keluarganya dalam proses penentuan program


individu

i. Laporan evaluasi setiap layanan

j. Laporan konferensi staf

k. Rancangan total program individu

l. Layanan dan laporan kemajuan dan diberi tanda tangan dari setiap pelayanan

m. Korespondensi yang ada hubungannya dengan individu

n. Laporan discharge (pasien yang dinyatakan telah selesai perawatan baik rawat
inap maupun rawat jalan)

o. Laporan follow up.

5. Pemastian mutu rehabiitasi

Berguna untuk penilaian mutu program untuk orang-orang yang dilayani difasilitas
rehabilitasi. Sedangkan pedoman untuk penilaian mutu adalah sebagai berikut:

a. Organisasi harus memiliki system tertulis yang bisa digunkan untuk review
internal terhadap program pelayanan

b. Review harus menghasilkan keputusan:

1) Apakah penerapan masing-masing layanan dimulai disaat yang tepat pada masa
pelayanan

2) Apakah pelayanan yang tepat dilakukan untuk jangka waktu yang memadai

3) Apakah tujuan yang pantas untuk pelayanan masing-masing

4) Apakah pelayanan memberikan hasil yang diinginkan sesuai tujuan program dan
kebutuhan peserta.
XII. Rekam medis kesehatan mental atau jiwa

1. Sejarah

Asuhan kesehatan jiwa di AS dikatakan tidak ada sampai awal abad ke-19. Pada abad
tersebut, ada seorang penggerak penggerak kesehatan jiwa yang bernama
DOROTHEA DIX. Beliau bekerja keras untuk memperbaiki nasib pasien kesehatan
jiwa dan fasilitas yang ditempatinya.

Di AS banyak pasien gangguan jiwa akibat peperangan. Pada tahun 1946 National
Institut of Mental Health yang dididrkan oleh pemerintah federal AS. Melakukan
penelitian yang ditujukan untuk mengetahui orang sakit jiwa dan cara mengobatinya.

Pada tahun 1960 diadakan lagi penelitian action for mental health. Dari penelitian
tersebut, akhirnya terbitlah UU tentang pusat kesehatan masyarakat.pada tanggal 29
juli 1975 diterbitkan UU pembagian keuntungan kesehatana khusus yang berisi tentang
perbaikan UU sebelumnya yang mencakup area pembagian keuntungan kesehatan
yang antara lain mengatur pelayanan yang diberikan, pelayanan kesehatan jiwa yang
komprehensif.

2. Isi rekam medis kesehatan jiwa

a. Berisi data identifikasi

b. Sumber rujukan

c. Alasan rujukan

d. Status hokum pasien

e. Semua persetujuan yang sesuai,baik untuk admisi,pengobatan,evaluasi atau


asuhan pasca perawatan admisi (persetujuan rawat inap)

f. Diagnose fisik pada waktu admisi

g. Riwayat psikiatri (masalah kejiwaan)

h. Catatan pemeriksaan menyeluruh termasuk tentang pasien dan pendapat pasien


sendiri

i. Riwayat medis, laporan pemeriksaan fisik dan catatan semua obat yang
diberikan

j. Diagnose sementara berdasarkan pemeriksaan yang mencakup penyakit yang


ada disamping diagnose psikiatri

k. Rancangan pengobatan tertulis untuk masing-masing pasien

l. Dokumen pelaksanaan pengobatan dan semua evaluasi dan pemeriksaan


m. Catatan kemajuan multi disiplin yang berhubungan dengan goal (tujuan) dan
objektif yang digariskan pada rancangan pengobatan

n. Dokumentasi pelaksanaan pengobatan khusus

o. Pembaruan rancangan pengobatan berdasarkan pemeriksaan yang diuraikan


didalam catatan kemajuan

p. Catatan konferensi kasus atau kosultasi multi disiplin yang berisi


tanggal,rekomendasi dan tindak lanjutnya

q. Informasi kejadian luarbiasa seperti komplikasi pengobatan,kecelakaan atau


injury pada pasien,penyakit yang timbul,kematian dan prosedur yang bisa memberikan
resiko atau nyeri pada pasien

r. Korespondensi mengenai pasien termasuk semua catatan pembicaraan telpon


yang diberi tanggal

s. Ringkasan pemulangan atau pengakhiran layanan

t. Rancangan asuhan follow up

u. Rancangan asuhan pasca perawatan dan pasca pengobatan untuk masing-masing


pasien.