TOXOPLASMOSIS

La toxoplasmosis es una infección parasitaria que afecta a entre un tercio y un

cuarto de la población mundial. Las fuentes de contaminación múltiples (carne,
agua, tierra, verduras) explican la adquisición a menudo precoz de la infección en
el transcurso de la vida. La infección adquirida suele ser benigna y asintomática,
aunque puede producir linfadenopatías. La toxoplasmosis se adquiere la mayoría
de las veces en la infancia y el pediatra puede encontrarse con un cuadro de
fiebre, adenopatías o astenia. Este parásito es un intracelular obligado que se
caracteriza por causar una enfermedad de tipo oportunista, generalmente en
pacientes inmunocomprometidos.

La toxoplasmosis es una infección producida por el parásito intracelular estricto

Toxoplasma gondii, descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908 en un roedor del
norte de África (Ctenodactylus gundi) utilizado como animal de laboratorio.
Posteriormente se supo que este agente infectaba gran número de mamíferos
domésticos, silvestres y a diferentes aves. Durante 1930-1940 se describieron los
primeros casos humanos, que adoptaban el cuadro de meningoencefalitis en los
niños y las formas tíficas en el adulto, recordando las fiebres manchadas.

ETIOLOGIA

El protozoo Toxoplasma gondii es una subclase de los coccidios, cuya mayoría

cuenta con una transmisión por un ciclo fecal-oral. Los coccidios son parásitos
protistas del filo Apicomplexa que tienen la capacidad de multiplicarse dentro de
las células y movilizarse rápido viajando activamente a través de la sangre y de
barreras biológicas como la pared intestinal, la barrera hematoencefálica y la
placenta. Dependiendo de su hospedador, se empiezan a clasificar los tipos de
este protozoo, de los cuales se obtuvieron nueve especies: T. alencari, T.
bahiensis, T. brumpti, T. colubri, T. gondii, T. hammondi, T. pardalis, T. ranae y
T.serpai. Hace aproximadamente 80 años se observó que los ciclos biológicos de
cada una de estas subdivisiones tenían características inmunológicas idénticas,
por lo cual se les agrupó en una misma especie: T. gondii.
Este protozoo parasita un gran número de hospedadores, ya sean intermediarios o
definitivos. Como intermediarios tenemos aproximadamente 200 especies de
vertebrados, sobre todo mamíferos y aves, incluyendo a felinos domésticos o
salvajes como hospedadores definitivos y transmisores principales de la infección
al ser humano. Este parásito cursa con varios estados durante su ciclo de vida, en
el cual aparecen formas sexuadas y asexuadas; los felinos son la clave en la dis-
tribución de T. gondii debido a que son los únicos huéspedes que arrojan, a través
de sus heces, millones de ovoquistes, que después de la esporulación en el medio
ambiente infectan a los animales de sangre caliente, incluyendo a los seres
humanos

Tanto la toxoplasmosis aguda como la crónica son procesos en los que el parásito
es la causa de una enfermedad clínicamente manifiesta, con linfoadenopatía,
encefalitis, miocarditis y neumonitis. La toxoplasmosis congénita es una infección
del recién nacido debida al paso transplacentario de parásitos desde la madre
infectada al feto. Estos lactantes suelen permanecer asintomáticos al momento del
nacimiento, pero posteriormente presentan una amplia gama de s |
|ignos y síntomas como coriorretinitis, estrabismo, epilepsia y retraso
psicomotor. En sujetos con función inmunitaria satisfactoria la toxoplasmosis
puede también surgir como una enfermedad aguda (típicamente coriorretinitis)
vinculada con alimentos o transmisión hídrica.

EPIDEMIOLOGIA

En promedio, se considera que entre un cuarto y un tercio de la población mundial

tiene una infección crónica por T. gondii. Esto depende de cada país y puede
variar entre 10-80 % de acuerdo con las condiciones climáticas, que permiten o no
la viabilidad de los ooquistes, y de factores humanos como condiciones de
higiene, hábitos alimenticios, calidad del agua potable, tipo de ganado, etc. Se
describen variaciones en la prevalencia, que es baja (10-30 %) en América del
Norte, en algunos países del Sudeste Asiático, en Japón, en el norte de Europa y
en las zonas sahelianas de África; tiene una prevalencia media (30-50 %) en los
países del centro y del sur de Europa; y las prevalencias más elevadas, a menudo
superiores al 70 %, está en regiones tropicales húmedas de los países de América
Latina y África. Sin embargo, en un mismo país estos datos pueden cambiar en
función al nivel socioeconómico, con la prevalencia más elevada en el sector más
pobre de la población.

La infección es el resultado de la ingestión accidental de la carne mal cocida que

contiene quistes tisulares de T. gondii o de la ingestión de alimentos o agua
contaminada con ooquistes. También se ha documentado que es posible la
transmisión del parásito al recibir la transfusión de algún tipo de hemoderivado.
Aunque no es tan común esta vía de contagio, el 29,9 % de los donantes de una
muestra presentó anticuerpos IgG contra T. gondii. Los ooquistes de este parásito
pueden sobrevivir hasta 54 meses en el agua fría, por lo que beber agua sin filtrar
puede conducir a la infección por T. gondii.

En los seres humanos, la infección se puede dar de dos maneras: verticalmente

(transmisión congénita), y horizontalmente por el consumo de carne cruda o poco
cocida que contiene tejidos con quistes tisulares, de agua o verduras
contaminadas con ooquistes, también, por consumo accidental de estos al
manipular jardines, suelos o herramientas contaminadas. Se sabe que cinco de
cada 1000 mujeres embarazadas que son inmunológicamente competentes
pueden adquirir esta infección, con un alto riesgo de transmisión al feto,
dependiendo de la semana de gestación en la que se encuentre.

El riesgo es menor del 5 % en el primer trimestre, es de 79 % durante el tercer

trimestre y puede alcanzar el 90 % en el último día de gestación. Sin embargo, las
lesiones fetales más graves se dan tras contaminación temprana, de esta manera,
a mayor edad gestacional, mayor será la posibilidad de transmisión al feto, pero
menor será la severidad de la toxoplasmosis. En relación con la toxoplasmosis
congénita la tasa de infección madre-feto mantiene una constante del 1 %. En
Colombia, un estudio multicéntrico demostró que de 15.333 muestras, se
encontraron 61 muestras positivas para IgM específica (0,39 %) y 9 positivos para
IgA (0,5 %) .
En Colombia, más de la mitad de las mujeres embarazadas (50-60 %) tienen
anticuerpos anti-toxoplasma, lo cual indica una alta exposición y circulación del
parásito en el país. Es de esperar que entre 0,6 y 3 % de las gestantes adquieran
la infección durante el embarazo. Este riesgo es mayor en adolescentes, quienes
tienen un riesgo de seroconversión de 1,5 %, y es menor para las gestantes de 35
o más años, quienes tienen un riesgo de seroconversión de 0,7 %. Un estudio en
Colombia también agrega que hubo una alta tasa de letalidad en los niños no
tratados antes de nacer (25 %) en hospitales y centros de diferentes niveles.

La prevalencia de la toxoplasmosis congénita solo puede ser evaluada en los

países que tienen un programa de detección, ya sea en el contexto de un estudio
piloto o de manera sistemática.

Prevalencia en gatos

Un estudio llevado a cabo en Beijing (China), presentó que el 57,8 % (37/64) de

los gatos callejeros fueron seropositivos con anticuerpos de T. gondii, datos que
son significativamente más altos que los de los gatos domésticos (14,9 %) en esta
misma región. Se ha descrito que en relación con la raza hay una mayor
prevalencia en las razas Siamés y Persa en comparación con la Pelocorto.

El conocimiento sobre la etiología, epidemiología y enfermedad en el gato, cobra

un gran valor en la búsqueda de soluciones para el control de esta parasitosis. Sin
embargo, la infección por toxoplasma es una situación que va más allá de estar en
contacto con gatos, se deben tener en cuenta todos los factores de riesgo a los
cuales está expuesta la comunidad.

CICLO BIOLÓGICO

Toxoplasma gondii es un microorganismo intracelular que infecta tanto a las aves

como a los mamíferos. En su ciclo vital existen dos fases diferenciadas:
Fase no felina

Los quistes hísticos que contienen bradizoítos u ovoquistes esporulados son

ingeridos por un hospedador intermediario (p. ej. ser humano, ratón, oveja, cerdo o
ave). Los quistes son digeridos rápidamente por las secreciones gástricas, que
poseen pH ácido. Los bradizoítos o esporozoítos se liberan y atraviesan el epitelio
del intestino delgado, para transformarse en taquizoítos, que se multiplican
rápidamente y que son capaces de infectar y de replicarse en todas las células de
los mamíferos. Una vez unido a la célula del hospedador, el parásito penetra en
ella y forma una vacuola parasitófora, dentro de la cual se divide. La replicación
del parásito continúa hasta que el número de parásitos en el interior de la célula se
aproxima a la masa crítica y la célula se rompe, liberando los parásitos que
infectan a las células adyacentes.

Como consecuencia de este proceso, el órgano infectado pronto muestra signos

de un proceso citopático. La mayor parte de los taquizoítos se eliminan gracias a
las respuestas inmunitarias humoral y celular del hospedador. Los quistes hísticos,
que contienen abundantes bradizoítos, aparecen de 7 a 10 días después de la
infección diseminada por los taquizoítos. Estos quistes afectan a diversos órganos
del hospedador pero persisten sobre todo en el sistema nervioso central (SNC) y
el músculo. La aparición de esta fase crónica completa la parte del ciclo vital que
no tiene lugar en los felinos. La infección activa del hospedador inmunodeficiente
se debe, en la mayoría de los casos, a la liberación espontánea de parásitos
enquistados que en el SNC sufren una rápida transformación a taquizoítos.
Fase principal (felina) del ciclo vital del parásito

Tiene lugar en el gato (el hospedador definitivo) y en sus presas. La fase sexual
del parásito se define por la formación de ovoquistes dentro del felino hospedador.
Este ciclo enteroepitelial se inicia con la ingestión de quistes hísticos de
bradizoítos y culmina después de varias fases intermedias, con la producción de
gametos. La fusión de los gametos produce un zigoto, que se envuelve a sí mismo
en una pared rígida y se excreta en las heces como un ovoquiste no esporulado.
Después de dos o tres días al aire libre y a temperatura ambiente, el ovoquiste no
infeccioso esporula para producir una progenie de ocho esporozoítos. El ovoquiste
esporulado puede ser ingerido por un hospedador intermediario, como una
persona que está limpiando el cajón de su gato, un cerdo que está rebuscando en
el corral. Es en este hospedador intermediario en el que el parásito completa su
ciclo vital.

Las tres formas principales del parásito son:

  El ovocisto - esporozoito: Huevo fertilizado, que se elimina en las heces
de gatos infectados por T. gondii. Este estadio del parásito no es infectivo
hasta que tiene lugar la esporulación en el entorno. Los esporozoitos
infecciosos se transforman en ovoquistes esporulados tras la exposición al
oxígeno, a una temperatura adecuada (2-3 días a 24°C comparado con 14-
21 días con 11°C) y humedad apropiadas por un periodo aproximado de 1 a
5 días.
Los ooquistes pueden permanecer viables hasta 18 meses en la tierra
húmeda, lo que da lugar a un reservorio ambiental a partir del cual se
pueden infectar otros huéspedes incidentales.
 El taquizoíto (trofozoíto): Es ovalada o semilunar y mide 2-3 mm de
diámetro y 5-7 mm de longitud. Constituye la fase de división rápida del
parásito, forma activa proliferante, responsable de la destrucción e
inflamación tisulares. Tiene una predilección particular por el tejido nervioso
y causa Retinitis Aguda en humanos.
 El bradizoíto: Fase de división lenta del parásito, forma inactiva, de
metabolismo lento, que se enquista en los tejidos.

TRANSMISION

Transmisión oral

No se ha dilucidado la fuente principal de infecciones por Toxoplasmosis en

personas, pero se piensa que la infección se adquiere principalmente por vía oral.
La transmisión se puede atribuir a la ingestión de ovoquistes esporulados,
contenidos en tierra, alimentos o agua contaminados o bradizoitos de carne mal
cocida. Algunos casos pueden ser por inhalación de heces secas de gato. Durante
la infección felina aguda, el gato puede excretar hasta 100 millones de parásitos al
día. Estos ovoquistes, que contienen esporozoitos y son muy estables, resultan
muy infecciosos y se pueden mantener viables en el suelo durante muchos años.
Los seres humanos infectados durante un brote bien documentado de infección
transmitida por ovoquistes presentan anticuerpos específicos de fase frente al
ovoquiste/esporozoito.
Los niños y los adultos también pueden adquirir la infección a partir de quistes
hísticos que contengan bradizoitos. La ingestión de un solo quiste es todo lo que
se necesita para producir la infección en el ser humano. La carne poco cocida o
insuficientemente congelada constituye una fuente importante de infección en los
países desarrollados. En Estados Unidos, los productos de cordero y de cerdo
pueden mostrar signos de quistes que contienen bradizoitos, pero poco a poco ha
disminuido la prevalencia global de T. gondii. La incidencia en la carne de res es
mucho menor y tal vez llegue a 1%. La ingestión directa de los quistes con
bradizoitos en los diversos productos de carne mencionados causa la infección
aguda.

Transmisión por la sangre o los órganos

T. gondii, además de que se puede transmitir por la vía oral, puede contagiarse en
forma directa de un donante seropositivo a un receptor seronegativo en caso de
trasplantes de corazón, corazón-pulmón, riñón, hígado o páncreas. Es posible
cultivar parásitos viables, provenientes de sangre refrigerada a la que se agregó
anticoagulante, y puede ser fuente de infección en personas que reciben sangre
en transfusiones. Se ha señalado la reactivación de T. gondii en personas que han
recibido en injerto medula ósea, hemoblastos e hígado en trasplante y también en
sujetos con sida. Los títulos de anticuerpo por lo común no son útiles para la
vigilancia seriada de la infección por T. gondii, pero según señalamientos, las
personas con títulos altos de anticuerpos pueden mostrar un riesgo relativamente
grande de reactivación después de trasplante de hemoblastos, razón por la cual
pudiera convenir la detección sistemática del microorganismo en la sangre de
tales pacientes por medio de reacción de cadena de la polimerasa (PCR)

Por último, el personal de laboratorio puede infectarse después de estar en

contacto con agujas o material de vidrio contaminado o con tejido infectado.

Transmisión transplacentaria

En promedio, alrededor de 33% de las mujeres infectadas por T. gondii durante el

embarazo transmite el parasito al feto; el resto da a luz niños normales, no
infectados. De los factores que influyen en la afección fetal, el más importante es
la edad gestacional al momento de la infección. Son pocos los datos que apoyan
la participación de la infección materna recurrente como fuente de la enfermedad
congénita del producto, aunque se han notificado casos aislados de transmisión
por parte de mujeres inmunodeficientes (como las infectadas por VIH, o las que
reciben glucocorticoides en dosis grandes). Las mujeres seropositivas antes del
embarazo suelen estar protegidas frente a la infección aguda, por lo que estos
recién nacidos nunca presentan infecciones congénitas.
Para valorar la infección congénita, se utilizan las siguientes directrices generales:
cuando la madre se infecta seis meses o más antes de la concepción, el riesgo es
prácticamente nulo. Si la infección se adquiere menos de seis meses antes de la
concepción, la probabilidad de infección transplacentaria aumentara a medida que
disminuya el intervalo entre la infección y la concepción. Durante el embarazo,
cuando la madre se infecta durante el primer trimestre, la incidencia de infección

transplacentaria es mínima (15%), pero la enfermedad del recién nacido es más

grave. Si la infección materna se produce durante el tercer trimestre, la incidencia
de infección transplacentaria será máxima (65%), pero casi todos los lactantes
nacerán asintomáticos. No obstante, los niños infectados que son normales al
momento del nacimiento pueden presentar una mayor incidencia de problemas de
aprendizaje y de secuelas neurológicas crónicas que los niños no infectados.

Solo una pequeña proporción (20%) de las mujeres embarazadas infectadas por
T. gondii desarrolla signos clínicos de infección. A menudo el diagnostico se
sospecha por primera vez cuando las pruebas serológicas de rutina realizadas
después de la concepción revelan la presencia de anticuerpos específicos.

PATOGENIA

Después de la ingestión de los quistes hísticos que contienen bradizoitos o de

ovoquistes que contienen esporozoitos, los parásitos se liberan del quiste por
medio de un proceso digestivo. Los bradizoitos son resistentes al efecto de la
pepsina e invaden con rapidez el aparato digestivo del hospedador, donde se
multiplican. Dentro de los enterocitos, experimentan una transformación
morfológica que da lugar a taquizoitos invasores. Estos taquizoitos son capaces
de inducir la inmunidad secretora del hospedador, como lo demuestra el aumento
de las concentraciones de IgA secretora específica frente al parasito. Los
parásitos se diseminan por diversos órganos, sobre todo al tejido linfático, musculo
esquelético, miocardio, retina, placenta y SNC. En dichos órganos, el parasito
infecta a las células del hospedador, se replica e invade las células adyacentes.
De esta manera aparecen los signos característicos de la infección: muerte celular
y necrosis focal con una respuesta inflamatoria aguda.

En el hospedador con inmunidad normal, las respuestas inmunitarias humoral y

celular son importantes para controlar la infección; la virulencia de los parásitos y
el tropismo celular podrían ser específicos de cada cepa. Los taquizoitos son
secuestrados por diversos mecanismos inmunitarios, como la inducción de
anticuerpos parasitocidas, la activación de los macrófagos con radicales
intermediarios, la producción de interferón gamma (IFN-γ) y la estimulación de los
linfocitos T citotóxicos de CD8+. Estos linfocitos específicos para el antígeno son
capaces de destruir tanto a los parásitos extracelulares como a las células blanco
infectadas. Una vez eliminados los taquizoitos del hospedador con infección
aguda, aparecen los quistes histicos que contienen bradizoitos, por lo general en
el SNC y la retina. Los estudios indican que Toxoplasma secreta moléculas
señalizadores al interior de las células infectadas del hospedador y que dichas
moléculas modulan la expresión génica del hospedador, su metabolismo y su
respuesta inmunitaria.

En el hospedador inmunodeprimido y en el feto faltan los factores inmunitarios

necesarios para controlar la diseminación de la infección por taquizoitos. Este
estado inmunitario alterado permite la persistencia de los taquizoitos y favorece la
progresión de la destrucción focal, que provoca disfunción del órgano (es decir,
encefalitis necrosante, neumonía y miocarditis).

En el hospedador normal es habitual la persistencia de la infección con quistes

que contienen bradizoitos. Esta infección, que dura toda la vida, suele permanecer
subclínica. Aunque los bradizoitos se mantienen en una fase metabólica lenta, los
quistes se degeneran y rompen hacia el SNC. La degeneración de los quistes, con
la aparición de otros nuevos, es la causa más probable de reactivación de la
infección en las personas inmunodeprimidas y el estímulo más probable para la
persistencia de los títulos de anticuerpos en el hospedador inmunocompetente.
Dicho concepto genera controversias, pero se ha planteado la hipótesis de que la
persistencia de la toxoplasmosis es un factor que contribuye a diversos cuadros
neuropsiquiatricos, que incluyen esquizofrenia y enfermedad bipolar.

ANATOMOPATOLOGIA

La muerte celular y la necrosis focal causada por los taquizoitos en replicación

inducen una intensa inflamación mononuclear en todos los tejidos o tipos celulares
infectados.

 Ganglios linfáticos: Durante la infección aguda, la biopsia de los ganglios

linfaticos muestra rasgos característicos, como hiperplasia folicular y
conglomerados irregulares de macrófagos histicos con citoplasma
eosinófilo. En estas muestras rara vez se observan granulomas. Aunque los
taquizoitos no suelen ser visibles, es posible identificarlos por medio de
subinoculación del tejido infectado al ratón, con la consiguiente enfermedad
de este o por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
 Ojos: Los infiltrados de monocitos, linfocitos y células plasmáticas
producen lesiones unifocales o multifocales. Después de una retinitis aguda
necrosante se pueden observar lesiones granulomatosas y retinocoroiditis
en la cámara posterior. Otras complicaciones oculares son la iridociclitis, las
cataratas y el glaucoma.
 Sistema nervioso central: Puede haber meningoencefalitis, tanto focal
como difusa, con signos de necrosis y nódulos microgliales. La encefalitis
necrosante del paciente sin sida se caracteriza por pequeñas lesiones
difusas con formación de manguitos perivasculares en las áreas vecinas.
En los pacientes con sida se encuentran leucocitos polimorfonucleares,
además de monocitos, linfocitos y células plasmáticas.
 Pulmones y corazón: De los pacientes con sida que fallecen de
toxoplasmosis, entre 40 y 70% presentan afección cardiaca y pulmonar. El
recién nacido y el enfermo inmunodeprimido pueden desarrollar una
neumonitis intersticial. Se observan tabiques alveolares engrosados y
edematosos, con infiltrados mononucleares y células plasmáticas.
  Dentro de la membrana alveolar se han observado taquizoitos y quistes con
bradizoitos. En el corazón la necrosis focal rodeada por células
inflamatorias va acompañada de necrosis hialina y rotura de miocitos. En
algunos pacientes, la toxoplasmosis produce pericarditis.
 Aparato gastrointestinal: La enteropatía inflamatoria ha sido identificada
en algunas especies de mamíferos, incluidos cerdos y primates.
 Otras localizaciones: Las alteraciones anatomopatológicas que aparecen
durante la infección diseminada son similares a las descritas para ganglios
linfáticos, ojos y SNC. En los pacientes con sida pueden estar afectados
musculo esquelético, páncreas, estómago y riñones, con necrosis, invasión
por células inflamatorias y, rara vez, presencia de taquizoitos detectables
con tinciones habituales. Las grandes lesiones necróticas pueden causar
destrucción histica directa. Además, se han descrito efectos secundarios de
la infección aguda en estos órganos, como pancreatitis, miositis y
glomerulonefritis.

RESPUESTA INMUNE DEL HOSPEDADOR:

El microorganismo penetra en el hospedador mediante la mucosa intestinal e

induce la producción de IgA secretora para el antígeno. Una vez en el interior del
hospedador el parasito induce con rapidez la formación de concentraciones
detectables de anticuerpos IgM e IgG en el suero. La principal respuesta
protectora provocada por el parásito durante la infección del hospedador es la
inmunidad celular.

Los macrófagos se activan con la fagocitosis de los parásitos opsonizados por los
anticuerpos. Esta activación puede causar la muerte del parásito por medio de un
proceso dependiente o independiente de oxígeno. Si el parásito no es fagocitado y
se introduce en el macrófago por penetración activa, continúa replicándose y esta
replicación podría ser su mecanismo de transporte y diseminación hacia órganos
distantes.
Este parásito ejerce una potente inducción de un fenotipo TH1. La IL-12 y el IFN-γ
desempeñan un papel importante en el control del crecimiento del T. gondii en el
interior del hospedador. En los pacientes seropositivos, la regulación de la
respuesta inflamatoria está controlada, al menos en parte, por una respuesta TH2
que implica la producción de IL-4 e IL-10. Tanto los pacientes asintomáticos como
los que tienen infección activa pueden mostrar una disminución del cociente entre
los linfocitos CD4+ y CD8+.

FASES DE LA TOXOPLASMOSIS

 Aguda. Al ser ingerido por los humanos el parásito penetra en la mucosa

intestinal, alcanza la corriente sanguínea y se disemina por todo el cuerpo.
A continuación se introducen en las células del sistema reticuloendotelial,
cerebro, retina, pulmones y músculos estriados donde se multiplican
rápidamente y originan la forma aguda de la enfermedad (generalmente
asintomática). En esta fase el sistema de defensa del huésped reacciona
contra el parásito produciendo anticuerpos antitoxoplasma específicos.
 Crónica (inactiva). Cuando la fase proliferativa aguda es controlada, los
parásitos forman quistes intracelulares que contienen formas inactivas de
metabolismo lento (bradizoítos). Estos quistes “tisulares” pueden
permanecer latentes en la neurorretina durante toda la vida del paciente sin
efectos patológicos.
 Recurrente. En algunos casos en que el sistema inmunitario del paciente
se encuentra suprimido, las paredes del quiste se rompen, liberando
parásitos activos y proliferantes (taquizoítos) que invaden y destruyen las
células sanas, lo que origina la recurrencia de la enfermedad. La gran
mayoría de casos de Toxoplasmosis está causada por recurrencias.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En pacientes con un sistema inmunitario íntegro, la toxoplasmosis aguda suele ser

asintomática y cura espontáneamente. Pasa inadvertida en 80 a 90% de los
adultos y los niños con infección adquirida.
Su naturaleza asintomática dificulta el diagnóstico de las madres infectadas
durante el embarazo. Por el contrario, la amplia gama de manifestaciones clínicas
presente en los niños con infección congénita comprende complicaciones
neurológicas graves como hidrocefalia, microcefalia, retraso mental y corioretinitis.

Cuando la infección prenatal es grave, puede haber falla multiorgánica, con la

consiguiente muerte fetal intrauterina.

En niños y adultos, la infección crónica puede persistir durante toda la vida, con
pocas consecuencias para el hospedador inmunocompetente.

Toxoplasmosis en pacientes inmunocompetentes

 La manifestación más frecuente de la toxoplasmosis aguda es la

linfadenopatía cervical. Las adenopatías pueden ser únicas o múltiples, por
lo general son indoloras, de tamaño medio y muestran una consistencia
variable. También se puede encontrar linfadenopatía en las regiones
suboccipital, supraclavicular, inguinal y mediastínica. En 20 a 30% de los
pacientes sintomáticos se produce linfadenopatía generalizada.
 Entre 20 y 40% de los pacientes con linfadenopatía presentan también
cefalea, malestar, fatiga y fiebre (por lo general, inferior a 40°C).
 Un número menor de pacientes sintomáticos presenta mialgias, dolor de
garganta, dolor abdominal, exantema maculo papuloso, meningoencefalitis
y confusión.

Algunas complicaciones poco frecuentes relacionadas con la infección del

hospedador con inmunidad normal son

 Neumonía
 Miocarditis
 Encefalopatía
 Pericarditis
 Polimiositis.
Los síntomas que acompañan a la infección aguda se resuelven al cabo de varias
semanas, aunque la linfadenopatía puede persistir durante algunos meses.

Si en el diagnóstico diferencial se sospecha la posibilidad de toxoplasmosis, antes

de llevar a cabo una biopsia ganglionar se deben realizar las pruebas habituales
de laboratorio y la detección serológica sistemática.

Los resultados de las pruebas habituales de laboratorio suelen ser casi normales,
excepto por la presencia de una linfocitosis mínima, elevación de la velocidad de
sedimentación y aumento nominal de las aminotransferasas hepáticas.

El estudio del líquido cefalorraquídeo de los enfermos con signos de encefalopatía

o meningoencefalitis revela una elevación de la presión intracraneal, pleocitosis
mononuclear (10 a 50 células/ml), ligero aumento de la concentración de proteínas
y en ocasiones, incremento de las cifras de gammaglobulinas.

El LCR de las personas con infección crónica es normal.

Infección en pacientes ínmunodeprimidos

Los pacientes con SIDA y aquellos que reciben tratamientos inmunodepresores

por trastornos linfoproliferativos son los que tienen mayor riesgo de sufrir
toxoplasmosis aguda, esto puede explicarse por una reactivación de una infección
latente o a la adquisición de los parásitos a partir de fuentes exógenas, como
sangre u órganos trasplantados.

En las personas con SIDA, se cree que más de 95% de los casos de encefalitis
por Toxoplasma se deben a infecciones reactivadas. En la mayor parte de estos
casos la encefalitis aparece cuando el recuento de células TCD4+ desciende por
debajo de 100 células/ul.

En el paciente inmunodeprimido, la enfermedad puede ser rápidamente fatal sino

se trata. Por tanto, para evitar una infección fulminante es necesario realizar un
diagnóstico exacto e iniciar el tratamiento adecuado.
En las personas con SIDA la toxoplasmosis es la principal infección oportunista del
SNC. Aunque el origen geográfico puede estar relacionado con la frecuencia de la
infección, no tiene relación con la gravedad de la enfermedad del paciente
inmunodeprimido. Las personas con SIDA que presentan seropositividad para T.
gondii tienen un riesgo muy alto de padecer encefalitis. En Estados Unidos,
alrededor de la tercera parte de 15 a 40% de adultos con SIDA que padecen una
infección latente por el parásito presentan encefalitis por Toxoplasma.

Los signos y los síntomas de la toxoplasmosis aguda del paciente

inmunodeprimido corresponden sobre todo al SNC. Más de 50% de los pacientes
con manifestaciones clínicas presentan afección intracerebral. Los hallazgos
clínicos en el momento de la presentación oscilan desde una disfunción no focal
hasta disfunciones focales. Estos hallazgos consisten en encefalopatía,
meningoencefalitis y lesiones ocupativas. Los pacientes pueden presentar

 Alteración del estado mental (75%)

 Fiebre (10 a 72%)
 Convulsiones (33%)
 Cefalea (56%)
 Signos neurológicos focales (60%) como deficiencia motora, parálisis de los
pares craneales, trastornos del movimiento, dismetría, pérdida del campo
visual y afasia.

Los pacientes cuya primera manifestación es disfunción cortical difusa presentan

signos de enfermedad neurológica focal cuando la infección avanza. Esta
alteración no sólo se debe a la encefalitis necrotizante debida a la invasión directa
por el parásito, sino también a efectos secundarios, como vasculitis, edema o
hemorragia. La infección puede comenzar como un proceso insidioso de varias
semanas de duración o como un estado de confusión agudo con deficiencias
focales fulminantes del tipo de hemiparesia, hemiplejía, defectos del campo visual,
cefalea localizada y convulsiones focales.
DIAGNOSTICO

Líquidos hístologicos y corporales

El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis aguda se hace por medio de

cultivos, métodos serológicos y PCR.

 El aislamiento de T. gondii en sangre u otros líquidos corporales es difícil,

pero se puede lograr después de subinocular una muestra en la cavidad
peritoneal de ratón.
 Se debe comprobar la presencia de microorganismos en el líquido
peritoneal de los ratones transcurridos seis a 10 días desde la inoculación.
Cuando no se encuentran parásitos en el líquido peritoneal del ratón, se
puede hacer una titulación sérica anti-Toxoplasma cuatro a seis semanas
después de la inoculación.
 El aislamiento de T. gondii a partir de los líquidos corporales del paciente
refleja una infección aguda, mientras que el aislamiento en la biopsia de
tejido sólo es indicativo de la presencia de quistes hísticos y no se debe
interpretar erróneamente como equivalente a una toxoplasmosis aguda.
 La parasitemia persistente en los pacientes con infección latente y
asintomática es rara.
 El examen histológico de los ganglios linfáticos puede revelar los cambios
característicos ya descritos. La demostración de los taquizoítos en el tejido
ganglionar permite establecer el diagnóstico de toxoplasmosis aguda.
 Al igual que con la subinoculación al ratón, la demostración de quistes que
contienen bradizoítos en las muestras histológicas confirma la existencia de
una infección previa por T. gondii, pero no es diagnóstica de infección
aguda.

Serología

Los procedimientos anteriores poseen gran valor diagnóstico, pero están limitados
por las dificultades que entrañan tanto el crecimiento de los parásitos in vivo como
la identificación de los taquizoítos con métodos histoquímicos. Por ello, el
diagnóstico serológico es hoy el método de identificación habitual. Se dispone de
una amplia gama de pruebas serológicas para cuantificar los anticuerpos contra T.
gondii.

 El diagnóstico de infección aguda por T. gondii se puede establecer por

medio de la detección de la presencia simultánea de anticuerpos IgG e IgM
contra Toxoplasma en el suero del paciente.
 La presencia de IgA circulante apoya el diagnóstico de infección aguda.
 Las pruebas con tinción de Sabin-Eeldman, anticuerpos fluorescentes
indirectos y la prueba de inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) miden
de forma satisfactoria los anticuerpos IgG circulantes frente a Toxoplasma.
 Se pueden detectar títulos positivos de IgG (> 1:10) desde las dos o tres
semanas de la infección, con valores máximos a las seis u ocho semanas y
una caída lenta posterior, hasta una nueva basal que persiste durante toda
la vida. Para establecer mejor el momento de la infección es necesario
medir el título sérico de IgM a la vez que el título de IgG. Los métodos de
los que se dispone actualmente para esta determinación son ELISA - IgM
"sandwich doble" e inmunosorbencia de IgM (IgM - ISAGA). Ambos son
específicos, sensibles y evitan los falsos positivos vinculados al factor
reumatoide y a los anticuerpos antinucleares.
 Para la detección de la infección congénita del feto y el recién nacido el IgA
- ELISA es mas sensible que el IgM prueba de inmunosorbente ligado a
enzimas.

Diagnóstico molecular

Los métodos moleculares detectan T. gondii en muestras biológicas con

independencia de la respuesta serológica.

 El análisis molecular específico para los genes Bl o la secuencia de 529

pares de bases es de utilidad.
 La PCR es una técnica promisoria que proporciona resultados
cuantitativos.
  Los microorganismos aislados pueden ser sometidos a pruebas de
genotipo y de secuencias polimorfas con la identificación subsiguiente de la
cepa precisa.
 El conocimiento de la secuencia correcta es importante al estudiar las
correlaciones de los signos clínicos y síntomas de la enfermedad con el
genotipo de T. gondii.

El paciente inmunocompetente

En el paciente que sólo presenta linfadenopatía, la titulación positiva de IgM indica

infección aguda y si está clínicamente justificado, el título sérico de IgM se debe
determinar de nuevo a las tres semanas.

Una elevación de IgG sin aumento de IgM sugiere que existe infección, pero que
no es aguda.

Si se aprecia un aumento límite de la IgG o de la IgM se deben valorar de nuevo

las titulaciones a las tres o cuatro semanas.

El hospedador inmunodeficiente

El diagnóstico clínico provisional de TE en personas con SIDA se basa en la

sintomatología inicial, el antecedente de exposición corroborado por estudios
serológicos positivos y la evaluación radiográfica.

Los pacientes con TE muestran anormalidades focales o multifocales

demostrables por tomografía computadorizada o por resonancia magnética.

La evaluación debe incluir TAC de cabeza con doble contraste.

Por medio de este método, se pueden identificar lesiones aisladas y a menudo

múltiples, que se destacan con el medio de contraste (<2cm).

Infección congénita

El aspecto más preocupante de la aparición de signos de infección reciente por T.

gondii en una mujer embarazada es, evidentemente, la posibilidad de que el feto
se infecte. La obtención de muestras de sangre fetal ha sido sustituida por la PCR
del líquido amniótico para detectar el gen Bl del parásito.

El diagnóstico serológico se basa en la persistencia de los anticuerpos IgG o de

una concentración positiva de IgM después de la primera semana de vida. La
determinación de la IgG se debe repetir cada dos meses. Una elevación de la IgM
después de la primera semana de vida será indicativa de infección aguda. Sin
embargo, hasta 25% de los recién nacidos infectados pueden ser seronegativos,
con hallazgos normales en la exploración física de rutina.

Por tanto, para establecer el diagnóstico es importante la evaluación ocular y

cerebral, con pruebas oftalmológicas, investigación del LCR y estudios
radiográficos.

Toxoplasmosis ocular

Debido a la naturaleza congénita de esta infección, la concentración sérica de

anticuerpos puede no tener relación con la presencia de lesiones activas en el
fondo de ojo. La confirmación de la producción de anticuerpos locales específicos
en el ojo indica que el sitio de actividad inflamatoria se ubicará en este órgano.

Sin embargo, casi 66% de los pacientes sin evidencia de producción de

anticuerpos específicos en las manifestaciones clínicas iniciales más tarde
desarrollan concentraciones detectables.

TRATAMIENTO

Infección congénita

Los recién nacidos con infección congénita se tratan con pirimetamina oral diaria
(0.5 a 1 mg/kg) o con sulfadiazina (100 mg/kg) durante un año. También son
eficaces la espiramicina (100 mg/kg/día) más prednisona (1 mg/kg/día)
Infección en sujetos inmunocompetentes

Los adultos y los niños mayores inmunológicamente normales que sólo tienen
linfadenopatía no necesitan tratamiento específico, salvo que sus síntomas sean
graves y persistentes. Los pacientes con toxoplasmosis ocular deben recibir
tratamiento durante un mes con pirimetamina más sulfadiazina o clindamicina. El
tratamiento antibiótico prenatal puede reducir el número de lactantes con
infecciones graves por Toxoplasma.

Infección en pacientes inmunodeficientes

En los pacientes con SIDA, la toxoplasmosis aguda se debe tratar pues en el

enfermo inmunodeficiente esta enfermedad puede causar la muerte a corto plazo.
Antes de la introducción del tratamiento antirretroviral, el tiempo de supervivencia
en promedio era más de un año para pacientes que pueden tolerar el tratamiento
para TE. Pese a su toxicidad, los fármacos utilizados para el tratamiento de TE
eran necesarios para la supervivencia antes del terapia antirretroviral. La
incidencia de TE ha disminuido conforme se ha incrementado la supervivencia de
los pacientes con infección por VIH como consecuencia de tratamiento
antirretrovírico. De los fármacos disponibles a la fecha, el trimetoprim con
sulfametoxazol (TMP 15 mg/kg/dia – SMX 75 mg/kg/dia) parece ser una
alternativa eficaz para TE en situaciones de bajos recursos donde pirimetamina
con sulfadiazina no se encuentra disponible.

PRONÓSTICO

Depende fundamentalmente de la intensidad de la infección, localización y estado

defensivo del huésped.

 En la forma congénita precoz el pronóstico es muy malo, ya que la mayoría

de estos recién nacidos presentan cuadros neurológicos muy importantes.
 Las formas congénitas tardías, que se manifiestan meses o años después
del nacimiento, tienen pronóstico menos malo, aunque algunos niños
 pueden presentar profundas alteraciones psicomotoras y trastornos de la
visión.
 En pacientes comprometidos con cuadros de infección generalizada,
menongoencefalitis o miocarditis, el pronóstico es también malo.
 Por el contrario, las formas linfoadenopáticas y, como es natural, latentes
tienen en general buen pronóstico.

PREVENCION

 Es necesario orientar a toda persona infectada por VIH, incluidas las que no
tienen anticuerpos IgG contra Toxoplasma en cuanto a los orígenes de la
infección por este último microorganismo.
 Las posibilidades de toxoplasmosis primaria disminuyen si la persona no
consume carne mal cocida y evita materiales contaminados por ovocistos
(como serían las cajas donde defecan los gatos). Hay que cocinar la carne
hasta que alcance una temperatura interna de 73 a 76°C; en la práctica,
esto ocurre cuando el centro de la carne cocida ha perdido su color rosa.
 La persona se debe lavar perfectamente las manos después de trabajar en
el jardín y también lavar todas las frutas y verduras.
 Si el individuo es dueño de un gato, todos los días se debe limpiar o
cambiar la arena en que el animal orina y defeca, tarea que recaerá de
preferencia en una persona no embarazada y VIH-negativa; si esto no es
posible, después de cambiar la arena del gato, la persona se debe lavar
perfectamente las manos. Se alentará al paciente a que conserve a sus
gatos dentro de la casa y a que no adopte ni manipule gatos callejeros. Los
gatos recibirán solamente alimento comercial enlatado o seco o alimento
común perfectamente cocido y no carnes crudas o semicocidas.
 Hay que realizar la detección selectiva de anticuerpos contra T. gondii en
toda sangre que se vaya a transfundir a personas inmunodeprimidas y
seronegativas para Toxoplasma.
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