Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Klien resume 1

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 21 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama klien : An.R


Umur : 1 tahun
Diagnosa medis : Obs. Febris

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 42 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 38,60C, turgor elastis,

nadi cepat dan kuat, frekuensi 120x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Anak R tampak lemah, demam sudah 3 hari, muntah setiap makan, BAB > 4 kali Sebelumnya

klien sudah diberi paracetamol sirup tetapi demamnya tidak berkurang,

klien gelisah dan menangis terus.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan klien sudah demam 3 hari, demam hilang timbul, BAB mencret > 3 kali,

klien gelisah dan menangis terus.


-Data Objektif

Klien tampak rewel dan gelisah, akral dingin, suhu 38,60C, mukosa bibir kering, nadi dan

pernapasan cepat.

Diagnosa keperawatan : Hipertermi b/d proses inflammasi

2. -Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan klien lemah sekali, muntah setiap minum dan makan, BAB >2 kali

-Data objektif

Klien tampak lemah, muntah setiap makan dan minum, mukosa bibir kering, turgor elastis, klien

tampak pucat

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang/ tidak

adekuat

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

21/7/08 Jam 12.20 WIB


Jam 1 1.Memberikan kompres air biasa Subjektif
10.15 kepada klien. -Ibu klien mengatakan panas anaknya
WIB berkurang dan anaknya sudah mulai
2.Membuka pakaian klien dan tenang
memakaikan klien pakaian yang
tipis dan menyerap keringat Objektif
-Klien sudah diberi kompres air biasa
3.Memasang infus klien yaitu -Klien mengenakan pakaian yang tipis
cairan RL 20 gtt/m. dan menyerap keringat
-Infus RL berjalan lancar
4.Menganjurkan ibu klien -Klien mau minum sedikit-sedikit
memberikan klien banyak minum -Suhu terakhir klien 37,60C
6-8 gelas sehari.
Analisa
5.Memonitor suhu secara ketat Masalah hipertermi teratasi sementara,
untuk melihat adanya perubahan klien diperbolehkan pulang oleh dokter
suhu yang ekstrem yang merawat, bila infus habis.
Planning
Ibu klien dianjurkan memberi obat yang
diberikan, memberi kompres, dan
segera kembali keRumah sakit bila
demamnya tidak berkurang dan awasi
terjadinya kejang.

2 1.Memasang infus klien yaitu Subjektif


cairan RL 20 gtt/m -Ibu klien mengatakan klien hanya
2.Memberikan klien minum air sedikit minum, muntah tidak ada lagi,
putih : habis ± 200 cc BAB 1 kali, encer dan berbuih.

3.Memperhatikan kelancaran Objektif


tetesan infus : infus RL berjalan -Infus terpasang cairan RL 20 gtt/m
lancar berjalan lancar
-Klien mau meminum air yang
4.Mengobservasi intake dan diberikan (± 200 cc)
output cairan klien : output cairan -Muntah tidak ada lagi
± 250 cc (BAK) , intake ± 400cc -Mukosa bibir kering, turgor elastis, k/u
(minum dan Infus) klien lemah, BAB 1 kali

5.Mengkaji tanda dan gejala Analisa


terjadinya dehidrasi seperti Masalah risiko kekurangan volume
melihat mukosa bibir, turgor kulit cairan tidak terjadi/dapat dicegah untuk
dan TTV. sementara. Klien diperbolehkan pulang

Planning
Tindakan dihentikan, ibu klien
disarankan agar tetap memenuhi intake
cairan klien dan segera kembali ke
Rumah Sakit bila demam, BAB dan
muntah berterusan dan kondisi klien
makin lemah.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 11,6 gr% 10-15 gr% Normal

Leucocit 11.000/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 225000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 29-40% Normal

Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa hasil pemeriksaan darah klien dalam batas normal.
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 2

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 22 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. J


Umur : 45 tahun
Diagnosa medis : Vulnus amputatum digiti II dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 76x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis. Tekanan darah 150/90 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis, jari telunjuk tangan kanan klien harus

diamputasi karena putus terkena mesin diesel, klien berbaring ditempat tidur. Sebelumnya klien

tidak ada menggunakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data
1.-Data subjektif

Klien mengatakan dia sangat mencemaskan kondisinya saat ini dan berharap kalau bisa jari

telunjuknya tidak diamputasi

-Data Objektif

Klien tampak cemas, gelisah dan selalu menanyakan kondisi luka tangannya, serta jarinya yang

putus

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

2. -Data subjektif

Klien mengatakan area luka terasa nyeri sekali

-Data objektif

Klien tampak meringis kesakitan, sedikit gelisah dan selalu memegang area yang sakit.

Diagnosa keperawatan : Nyeri b/d terputusnya kontinuitas tulang dan jaringan.

3.-Data subjektif : --

-Data objektif

Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah

jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

22/7/08 Jam 12.20 WIB


Jam 1 1.Menjelaskan pada klien secara Subjektif
10.15 sederhana tentang tindakan -Klien mengatakan setelah
WIB amputasi yang akan dilakukan : mendapatkan penjelasan dari perawat
jari telunjuk klien sudah hancur cemasnya berkurang
sehingga tidak bisa disambung
lagi Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah
2.Membantu pelaksanaan tenang
tindakan amputasi pada jari -Klien mengerti tentang alasan tindakan
telunjuk kanan klien yang telah dilakukan : jari telunjuk
tidak bisa disambung lagi karena sudah
3.Menganjurkan klien hancur.
menanyakan bila ada hal yang -Klien mengangguk-anggukkan
ingin diketahuinya. kepalanya saat mendengar penjelasan
dari perawat
4.Mengevaluasi tingkat
kecemasan, catat respon verbal Analisa
dan nonverbal : klien tampak Masalah cemas teratasi
mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6. Planning
Tindakan dihentikan
5.Memberi pujian atas usaha klien
mengurangi rasa cemas : klien
berdoa sebelum dilakukan
2 tindakan amputasi Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
1.Mengatur posisi yang nyaman berkurang setelah disuntik
untuk klien : posisi supinasi
Objektif
2.Memberikan analgetik kepada -Klien nyaman dengan posisi supinasi
klien sesuai terapi pemberian yaitu -Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak 1 ampul ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya
3.Memberikan penjelasan kepada nyeri yaitu karena adanya luka amputasi
klien penyebab timbulnya nyeri : damefek anestesi yang sudah berkurang
adanya luka amputasi dan reaksi -Klien dapat mendemonstrasikan
anestesi yang sudah habis. tekhnik napas dalam untuk mengurangi
nyeri.
4.Mengajarkan klien tentang
tekhnik napas dalam mengurangi
nyeri yaitu dengan menarik napas
melalui hidung , tahan 2-3 detik Analisa
lalu hembuskan secara perlahan Masalah nyeri belum teratasi
melalui mulut.
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri
yang ada kuat sekali.

3 Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti
1.Melakukan perawatan luka pada nasehat yang diberikan perawat untuk
klien dengan tekhnik septik dan menjaga kebersihan luka, makan obat
aseptik : luka dianestesi, lalu dan melakukan kontrol bila obat habis.
dibersihkan dengan H2O2, bilas
dengan NaCl sampai luka bersih. Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan
2.Memberikan injeksi ATS dan ditutup dengan kassa steril
antibiotika, sesuai perogram -Luka bersih dan masih basah
pengobatan yaitu 1 ampul -Klien sudah mendapatkan obat sesuai
program pengobatan (injeksi dan oral)
3.Menjelaskan pada klien -Klien sudah dijelaskan tentang
pentingnya menjaga kebersihan pentingnya menjaga kebersihan luka,
luka yaitu untuk mencegah memakan obat yang diberikan serta
terjadinya infeksi yang dapat kontrol bila obat habis
memperparah kondisi luka.
Analisa
4.Menjelaskan pada klien agar Masalah risiko infeksi untuk sementara
memakan obat yang diberikan dan dapat dicegah/ tidak terjadi
melakukan kontrol ke Rumah
Sakit setelah obat yang diberi Planning
habis. -Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan
kontrol.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 15 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 46% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam

batas normal.
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 3

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 23 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Ny.S


Umur : 16 tahun
Diagnosa medis : Fraktur terbuka humerus dextra

1. Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 18 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,40C, turgor

elastis, nadi teraba jelas, frekuensi 80x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah dan meringis kesakitan

pada area fraktur. Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra, ukuran luka 2x1x1cm.

Sebelumnya klien tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif
Klien mengatakan lengan kanannya terasa sakit sekali

-Data Objektif

Klien tampak gelisah, mengerang kesakitan dan selalu memegang area lengan yang mengalami

fraktur.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan dan

tulang.

2. - Data subjektif

Klien mengatakan cemas dengan kondisi lengan kanannya, apakah bisa sembuh seperti

sediakala.

-Data Objektif

Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan kondisi lengan kanannya.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang dilakukan

3.- Data subjektif

Klien mengatakan lengannya terasa sakit terutama bila digerakkan sehingga klien takut untuk

bergerak.

- Data objektif

Klien mengalami fraktur terbuka humerus dextra.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

23/7/08 Jam 12.30 WIB


Jam 1 1.Mengatur posisi yang nyaman Subjektif
10.15 untuk klien : posisi supine -Klien mengatakan nyeri pada area luka
WIB dan fraktur berkurang
2.Memberikan anestesi pada area
luka dan fraktur sebelum Objektif
dibersihkan untuk mencegah nyeri -Klien tampak mulai tenang, sesekali
tampak masih meringis kesakitan
3.Membersihkan luka dengan -Klien nyaman dengan posisi supine
tekhnik septik dan aseptik : -Area luka pada fraktur sudah di
dibersihkan dengan H2)2 lalu hecting ( 2 buah) dan area fraktur sudah
dibilas dengan NaCl. dipasang spalk
-Klien sudah mendapatkan injeksi
4.Membantu pemasangan bidai/ ketorolak1 ampul
spalk pada area fraktur untuk
fiksasi/ mencegah terjadinya Analisa
dislokasi Masalah gangguan rasa nyaman nyeri
belum teratasi, klien dipindahkan ke
5.Memberikan ketorolak 1 ampul ruang rawat
sesuai program pengobatan untuk
mengurangi nyeri Planning
Tindakan dihentikan

2 1.Menjelaskan pada klien tentang Subjektif


tindakan yang dilakukan yaitu -Klien mengatakan setelah mendapat
menjahit luka dan memasang penjelasan dari perawat rasa cemasnya
spalk pada area fraktur berkurang

2.Mengajak klien bercerita saat Objektif


melakukan tindakan untuk -Klien tampak mengangguk-anggukkan
mengalihkan perhatian klien kepalanya saat diberi penjelasan tentang
terhadap rasa nyeri kondisinya
-Klien tampak senang diajak
3.Menganjurkan klien berkomunikasi
menanyakan hal-hal yang ingin -Klien aktif bertanya tentang kondisi
diketahuinya : mencegah luka dan fraktur dilengannya
ketidaktahuan yang dapat
meningkatkan kecemasan klien Analisa
Masalah teratasi, klien dipndahkan ke
ruang rawat

Planning
Tindakan dihentikan

3 1.Mengatur posisi yang nyaman Subjektif


untuk klien : posisi supine -Klien mengatakan mengerti tentang
tujuan immobilisasi yaitu untuk
2.Menjelaskan pada klien tujuan mencegah terjadinya pergeseran pada
immobilisasi : mencegah dislokasi tulang yang patah
dan untukfiksasi
Objektif
3.Meminta keluarga membantu -Klien merasa nyamana dengan posisi
memenuhi kebutuhan klien untuk supine
sementara : memberi makan dan -Klien dapat menyebutkan tujuan
minum serta membantu klien immobilisasi
BAK -Keluarga membantu dalam memenuhi
kebutuhan klien
4.Memindahkan klien dengan hati- -Klien dipindahkan keruang rawat
hati terutama pada area fraktur
untuk mencegah terjadinya Analisa
dislokasi saat klien dibawa untuk Masalah belum teratasi
Rontgen.
Planning
Tindakan diteruskan di ruang rawat

Evaluasi diagnostik
-Pemeriksaan rontgen didapatkan terdapat fraktur pada humerus dextra

-Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 12 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 8200/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 36% 36-46% Normal

Analisis : hasilpemeriksaan darah klien berada dalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 4

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 24 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.M


Umur : 7 tahun
Diagnosa medis : CKR

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 28 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral dingin, suhu 36,60C, turgor elastis,

nadi cepat dan kuat, frekuensi 98x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis.

Disability and drug

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas, terdapat hematom dan luka robek di baian temporal

kiri, ukuran 2x1x1cm, kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis (E4 V5 M6), klien

dianjurkan beristirahat.
Klien tidak ada menggunakan obat-obatan sebelumnya.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan badannya terasa lemah dan kepalanya terasa pusing dan klien tidak tidak

begitu ingat dengan kejadian yang dialaminya.

-Data Objektif

Klien lebih banyak diam, tingkat kesadaran compos mentis, pernapasan 28x/m, mual dan

muntah tidak ada, nadi 98x/m.

Diagnosa keperawatan : Risiko perfusi jaringan cerebral b/d kerusakan aliran darah otak

2.-Data Subjektif

Ibu Klien mengatakan kepala anaknya bengkak dan terdapat luka robek pada kepala klien.

-Data Objektif

Terdapat hematom dan luka robek ukuran 2x1x1 pada bagian temporal sebelah kiri, kondisi luka

kotor dan tertutup kain yang dipenuhi darah.

Diagnosa keperawatan : Risiko terjadi infeksi b/d luka robek dikepala

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

24/7/08 Subjektif
Jam 1 1.Mengatur posisi klien yang -Klien mengatakan kepalanya masih
10.15 dapat memfasilitasi drainase vena terasa pusing
WIB dari otak : posisi kepala
ditinggikan 300 Objektif
-Posisi klien berbaring dengan kepala
2.Memberikan oksigen 2l/m ditinggikan 300
-Oksigen terpasang 2l/m
3.Mengkaji tingkat kesadaran -Tingkat keadaran klien compos mentis
klien : tingkat kesadaran compos -Pupil dan kornea berekasi normal saat
mentis diberi rangsang cahaya.
-Uji Reflek dan motorik klien baik
4.Mengkaji reflek kornea dan -Hasil CT-Scan : klien mengalami
pupil serta gerakan mata klien cedera kepala ringan, tidak terjadi EDH
dengan memberikan rangsangan ataupun ICH
cahaya dan sensasi
Analisa
5.Mengevaluasi gerakan motorik Masalah risiko gangguan perfusi
dan sensorik klien : klien diminta cerebral tidak terjadi
menggerakkan seluruh anggota
tubuh sesuai dengan perintah Planning
perawat Tindakan dipertahankan sebagai upaya
preventif, klien dianjurkan kembali ke
6.Mengantar klien melakukan Rumah Sakit bila klien mengalami
pemeriksaan CT-Scan nyeri kepala hebat, muntah dan
penurunan tingkat kesadaran.

2 1.Mengkaji keadaan luka : kondisi Subjektif


luka sebelumnya kotor dan saat -
tiba di IGD luka sudah
dibersihkan. Objektif
-Terdapat 3 buah jahitan pada kepala
2.Melakukan perawatan luka pada klien
area kepala dengan -Luka sudah dijahit, dibersihkan dan
memperhatikan tekhnik septik dan ditutupi kassa steril
aseptik : luka dianestesi, -Klien sudah mendapatkan injeksi ATS
dibersihkan dengan H2O2 lalu 1 ampul
dibilas dengan NaCl -Klien menganggukkan kepalanya saat
diberitahu agar tidak memegang area
3.Membantu melakukan anestesi luka
lokal dan hecting dikepala

Analisa
4.Menutup area luka dengan kassa Masalah risiko terjadinya infeksi untuk
steril sementara tidak terjadi, klien
diperbolehkan pulang
5.Memberikan injeksi ATS sesuai
program pengobatan 1 ampul Planning
Ibu klien diingatkan kembali untuk
6.Menganjurkan kepada ibu klien kontrol ulang ke Rumah Sakit atau
dan klien selalu menjaga Puskesmas.
kebersihan area luka dan
melakukan kontrol ulang ke
Rumah Sakit atau Puskesmas
(membuka jahitan dan
melanjutkan pengobatan)

Evaluasi diagnostik
- Hasil pemeriksaan CT-Scan : klien mengalami cedera kepala ringan, tidak terdapat adanya

fraktur, edema dan perdarahan di otak.

- Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 13 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 10.500/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 39% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan diagnostik dan labratorium klien beradadalam batas normal.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 5

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 25 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : An.A


Umur : 15 tahun
Diagnosa medis : Demam Thipoid

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir kering, akral hangat, suhu 38,70C, turgor tidak

elastis, nadi teraba lemah dan cepat , frekuensi 88x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat,

konjunctiva anemis. Tekanan darah 90/70mmHg

Disability and drug


Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis. Klien terbaring lemas ditempat tidur.

Sebelumnya klien sudah berobat dan makan obat dari ke Puskesmas tetapi demam klien tidak

berkurang juga (klien tidak tahu nama obat yang dimakan dan tidak membawanya saat ke

Rumah Sakit).

Data tambahan

Lidah klien kotor, klien mengeluh sakit kepala, tidak mau makan dan minum, perasaan tidak

enak diperut. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat, sebelumnya klien makan obat yang

didapat dari puskesmas tetapi tidak membantu. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit

berat yang membuatnya dirawat di Rumah Sakit.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa lemah sekali, tidak ada nafsu makan, minumpun tidak mau,

perutnya juga terasa tidak enak, tenggorokan terasa kering.

Data Objektif

-Klien tampak lemah, lidah kotor, mukosa bibir kering, turgor tidak elatis, nadi teraba lemah.

-Badan klien teraba hangat, suhu 38,70C.

Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan b/d intake cairan yang kurang dan

peningkatan suhu tubuh.

2.Data subjektif

-Klien mengatakan badannya terasa dingin sekali dan minta untuk diselimuti, tenggorokan terasa

kering.

Data objektif

-Klien tampak lemah dan terabring ditempat tidur, suhu 38,70C, mukosa bibir kering, turgor

kulit tidak elastis, lidah kotor.

Diagnosa keperawatan : hipertermi b/d proses inflammasi

Implementasi dan evaluasi


Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

25/7/08 Jam 12.00 WIB


Jam 1 1.Memonitor tanda-tanda Subjektif
10.15 kekurangan cairan seperti : -Klien mengatakan badannya masih
WIB mukosa bibir kering, urine kurang, terasa lemas dan lemah, nafsu makan
turgor tidak elastis, bibir pecah- belum ada, minum mau sedikit-sedikit.
pecah
Objektif
2.Memonitor TTV terutama -Klien tampak lemah, mukosa bibir
adanya peningkatan suhu yang kering, turgor tidak elastis, lidah kotor,
sekstrem tenggorokan terasa kering.
-TTV TD 100/80mmHg, nadi 78x/m,
3.Memasang infus cairan RL suhu 380C
guyur utk kolf pertama dan -Infus terpasang cairan RL kolf ke 2 =
selanjutnya 30 gtt/m 30 gtt/m, jalan lancar.
-Status cairan selama di IGD: Intake
4.Menganjurkan klien banyak cairan ± 800cc (minum 200 cc dan
minum untuk memenuhi IVFD 700cc), output cairan ± 200 cc)
kebutuhan cairan : klien hanya
minum sedikit (200 cc) Analisa
Masalah kekurangan cairan terpenuhi di
5.Mengobservasi intake dan IGD, klien dipindah keruang rawat.
output cairan klien selama di IGD
: intake ± 500 cc (minum dan Planning
IVFD), output (urine) ± 200cc Tindakan dilanjutkan diruangan untuk
perbaikan dan mempertahankan volume
cairan klien

2 1.Memonitor TTV terutama Subjektif


adanya peningkatan suhu yang -Klien mengatakan badannya sudah
sekstrem terasa sedikit enak, rasa dinginnya
berkurang
2.Memasang infus cairan RL
guyur utk kolf pertama dan Objektif
selanjutnya 30 gtt/m -Suhu klien masih tinggi 380C, akral
teraba hangat
3.Memberikan kompres air biasa -Infus RL kolf ke2 = 30 gtt/m berjalan
kepada klien lancar.
-Klien dikompres dengan air hangat
4.Menganjurkan klien -Klien memakai pakaian tipis dan
menggunakan pakaian tipis dan menyerap keringat
menyerap keringat -Minum klien masih sedikit 200 cc
-Klien/ keluarga tampakmenganguk-
5.Menganjurkan klien banyak anggukkan kepala ssat diberi penjelasan
minum untuk memenuhi tentang pentingnya intake cairan yang
kebutuhan cairan : klien hanya adekuat yaitu untuk mempertahankan
minum sedikit (200 cc) volume cairan tubuh juga untuk
membantu menurunkan suhu.
6. Menjelaskan kepada
klien/keluarga pentingnya intake Analisa
cairan yang cukup yaitu Masalah hipertermi belum teratasi,
memenuhi kebutuhan cairan klien klien dipindahkan keruang rawat.
dan dapat membantu menurunkan
suhu. Planning
Tindakan dihentikan, dilanjutkan di
ruang rawat
Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 10,4 gr% 12-14 gr% Rendah

Leucocit 4600/mm3 5000-10.000/mm3 Rendah

Trombocyt 150.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 30% 36-46% Rendah

Analisis : adanya ketidaknormalan pada Hb, leucocyt dan hematokrit, penanganan selanjutnya

diserahkan ke ruangan karena di IGD sebatas mengobsevasi sesaat, klien dirawat di ruangan jadi

diharapkan penanganan selanjutnya diserahkan diruangan.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 6

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 26 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. AL


Umur : 69 tahun
Diagnosa medis : Hernia scrotalis

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan pontan, frekuensi 22 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.
Circulation

Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa bibir lembab, akral hangat, suhu 36,6 0C, turgor tidak

elastis, nadi teratur dan kuat, frekuensi 90x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva

anemis.

Disability and drug

Kondisi klien lemah, tingkat kesadaran compos mentis, klien gelisah karena merasa kesakitan

didaerah simpisis.

Klien tidak ada menggunakan/makan obat-obatan sebelumnya

Data tambahan

Terdapat benjolan sebesar telur ayam diarea inguinalis sampai ke scrotum sebelah kiri. Bengkak

baru terlihat tadi pagi setelah klien terjatuh dari honda. Klien mengeluh nyeri pada daerah

simpisis dan area yang mengalami bengkak. Dari pemeriksaan yang dilakukan (colok dubur)

didapatkan klien mengalami hernia scrotalis dan diharuskan operasi cyto, tidak ada ditemukan

massa atau trauma lain. BAK lancar tidak ada keluhan. Sebelumnya klien tidak pernah

mempunyai keluhan yang sama dan tidak pernah menjalani operasi.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1. -Data subjektif

Klien mengatakan area yang bengkak terasa nyeri sekali dan meminta untuk segera diobati

karena sudah tidak tahan dengan nyeri tersebut

-Data Objektif

-Klien didiagnosa mengalami hernia scrotalis

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan, nadi teraba cepat dan lemah, napas sedikit sesak

(Nadi 90x/m, RR 22x/m).

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses

2. -Data subjektif
-Klien mengatakan cemas dengan tindakan operasi yang akan dilakukan, dan selalu menanyakan

apakah tidak terjadi apa-apa dengannya nanti.

-Data Objektif

-Terdapat benjolan sebesar telur ayam didaerah inguinal sampai ke scrotum dan klien

diharuskan menjalani operasi cyto.

-Klien tampak cemas dan gelisah dan selalu menanyakan tentang tindakan operasi yang akan

dilakukan.

Diagnosa keperawatan : Cemas b/d tindakan invasif yang akan dilakukan.

Implementasi dan evaluasi


Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

26/7/08 Jam 13.00 WIB


Jam 1 1.Memberikan posisi yang Subjektif
10.15 nyaman kepada klien : klien -Klien mengatakan masih merasakan
WIB nyaman dengan posisi berbaring nyeri didaerah yang bengkak, tetapi
telentang/ supine bengkaknya sudah berkurang sejak
disuntik.
2.Mengkaji intensitas dan skala
nyeri klien : nyeri berterusan, Objektif
skala 6-7, klien mengatakan nyeri -Klien merasa nyeman dengan posisi
tersebut terasa sangat mengganggu supine
sekali -Nyeri sudah berkurang setelah klien
mnedapatkan injeksi ketorolak 1 ampul
3.Mengajarkan klien tekhnik intensitas berterusan tetapi skalanya
relaksasi mengurangi nyeri yaitu sudah menurun 4-5
dengan tekhnik napas dalam -Klien dapat mendemonstrasikan
(menarik napas dalam melalui tekhnik napas dalam untuk
hidung, tahan 3-5 detik lalu memngurangi nyeridan dirasakan klien
dihembuskan perlahan-lahan dapat membantu mengurangi nyeri
melalui mulut).
Analisa
4.Memberikan injeksi ketorolak 1 Masalah teratasi
ampul untuk mengurangi nyeri
Planning
Tindakan dipertahankan sampai klien
dibawa kekamar operasi.

2 1.Mengkaji tingkat kecemasan Subjektif


klien : tingkat kecemasan sedang -Klienmnegatakan cemas berkurang
(6-7), klien tampak gelisah setelah dia mengerti tujuan dilakukan
tindakan operasi yang dilakukan
2.Menjelaskan kepada klien
tentang tindakan operasi yang Objektif
akan dilakukan : bila tidak -Kecemasan klien berkurang, terlihay
dioperasi akan menimbulkan dari sikapklien yang sudah tenang/ tidak
komplikasi lanjut seperti gelisah
gangguan perkemihan dan -Klien sudah dapat menerima tindakan
pencernaan yang dilakukan dan mau mengikuti
semua prosedur yang dilakukan
4.Menjelaskan kepada klien setiap terhadapnya
melakukan tindakan : tujuan
pemasangan infus (terapi cairan
dan obat-obatan) dan pemberian
injeksi ketorolak (analgetik). Analisa
Masalah cemas terhadap tindakan
invasif yang akan dilakukan teratasi

Planning
Tindakan dipertahankan sambil terus
memberikan support kepada klien
sampai klien diantar ke kamar operasi
Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 11 gr% 12-14 gr% Rendah

Leucocit 6300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

Trombocyt 247.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 33% 36-46% Rendah

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien Hb dan Ht rendah sedangkan leucocyt dan trombocyt

berada dalam batas normal. Keluarga klien diminta menyiapkan darah sebanyak 2 kantong.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN


KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Klien resume 7

Nama Mahasiswa : Uci Ramadhani Tanggal : 28 Juli 2008


NPM : 0711464809 Ruangan : IGD

Nama psien : Tn. R


Umur : 35 tahun
Diagnosa medis : Vulnus laceratum + fraktur tertutup radius ulna dextra

Pengkajian ABCD

Airway

Jalan napas paten

Breathing

Pernapasan spontan, frekuensi 20 x/m, irama teratur, tidak menggunakan otot pernapasan.

Circulation
Cyanosis dan diaporesis tidak ada, mukosa lembab, akral hangat, suhu 36,50C, turgor elastis,

nadi teraba jelas, frekuensi 74x/m, CRT < 3 detik. Klien tampak pucat, konjunctiva tidak

anemis. Tekanan darah 110/80 mmHg.

Disability and drug

Kondisi klien baik, tingkat kesadaran compos mentis. Klien tidak dapat menggerakkan tangan

kanannya karena terasa nyeri.

Sebelumnya kilen tidak ada menggunakan/ memakan obat-obatan.

Data tambahan

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas honda dengan honda yang menyebabkan klien

mengalami patah tulang radius ulna dan luka robek di daerah pelipis kanan ukuran 2x1x1, juga

terdapat luka lecet di daerah lutut dan siku kanan.

Diagnosa keperawatan

Analisa data

1.Data subjektif

Klien mengatakan tangan kanannya terasa nyeri, begitu juga didaerah pelipis kanan yang robek.

Data Objektif

-Klien tampak gelisah, meringis kesakitan,

-Terdapat luka robek pada pelipis kanan dan farktur pada lengan kanan.

Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

2. Data subjektif

Data objektif

-Luka tampak kotor

Diagnosa keperawatan :

3.-Data subjektif : --

-Data objektif
Jari telunjuk tangan kanan terpaksa harus diamputasi karena putus terkena mesin diesel. Jumlah

jahitan dalam 2 buah dan luar 5 buah. Kondisi luka bersih.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi b/d tindakan invasif yang dilakukan.

Implementasi dan evaluasi

Tanggal No dx Implementasi Evaluasi

22/7/08 Jam 12.20 WIB


Jam 1 1.Menjelaskan pada klien secara Subjektif
10.15 sederhana tentang tindakan -Klien mengatakan setelah
WIB amputasi yang akan dilakukan : mendapatkan penjelasan dari perawat
jari telunjuk klien sudah hancur cemasnya berkurang
sehingga tidak bisa disambung
lagi Objektif
-Klien mulai tenang, ekspresi wajah
2.Membantu pelaksanaan tenang
tindakan amputasi pada jari -Klien mengerti tentang alasan tindakan
telunjuk kanan klien yang telah dilakukan : jari telunjuk
tidak bisa disambung lagi karena sudah
3.Menganjurkan klien hancur.
menanyakan bila ada hal yang -Klien mengangguk-anggukkan
ingin diketahuinya. kepalanya saat mendengar penjelasan
dari perawat
4.Mengevaluasi tingkat
kecemasan, catat respon verbal Analisa
dan nonverbal : klien tampak Masalah cemas teratasi
mencemaskan luka yang
dialaminya, skala 5-6. Planning
Tindakan dihentikan
5.Memberi pujian atas usaha klien
mengurangi rasa cemas : klien
berdoa sebelum dilakukan
2 tindakan amputasi Subjektif
-Klien mengatakan nyeri lukanya sudah
1.Mengatur posisi yang nyaman berkurang setelah disuntik
untuk klien : posisi supinasi
Objektif
2.Memberikan analgetik kepada -Klien nyaman dengan posisi supinasi
klien sesuai terapi pemberian yaitu -Klien sudah mendapatkan injeksi
ketorolak 1 ampul ketorolak 1 ampul
-Klien mengerti penyebab timbulnya
3.Memberikan penjelasan kepada nyeri yaitu karena adanya luka amputasi
klien penyebab timbulnya nyeri : damefek anestesi yang sudah berkurang
adanya luka amputasi dan reaksi -Klien dapat mendemonstrasikan
anestesi yang sudah habis. tekhnik napas dalam untuk mengurangi
nyeri.
4.Mengajarkan klien tentang
tekhnik napas dalam mengurangi
nyeri yaitu dengan menarik napas
melalui hidung , tahan 2-3 detik Analisa
lalu hembuskan secara perlahan Masalah nyeri belum teratasi
melalui mulut.
Planning
Tindakan dihentikan, klien dianjurkan
memakan obat yang diberikan bila nyeri
yang ada kuat sekali.

3 Subjektif
-Klien mengatakan akan mengikuti
1.Melakukan perawatan luka pada nasehat yang diberikan perawat untuk
klien dengan tekhnik septik dan menjaga kebersihan luka, makan obat
aseptik : luka dianestesi, lalu dan melakukan kontrol bila obat habis.
dibersihkan dengan H2O2, bilas
dengan NaCl sampai luka bersih. Objektif
-Luka sudah dibersihkan, dijahit dan
2.Memberikan injeksi ATS dan ditutup dengan kassa steril
antibiotika, sesuai perogram -Luka bersih dan masih basah
pengobatan yaitu 1 ampul -Klien sudah mendapatkan obat sesuai
program pengobatan (injeksi dan oral)
3.Menjelaskan pada klien -Klien sudah dijelaskan tentang
pentingnya menjaga kebersihan pentingnya menjaga kebersihan luka,
luka yaitu untuk mencegah memakan obat yang diberikan serta
terjadinya infeksi yang dapat kontrol bila obat habis
memperparah kondisi luka.
Analisa
4.Menjelaskan pada klien agar Masalah risiko infeksi untuk sementara
memakan obat yang diberikan dan dapat dicegah/ tidak terjadi
melakukan kontrol ke Rumah
Sakit setelah obat yang diberi Planning
habis. -Klien diingatkan kembali menjaga
kebersihan luka, makan obat dan
kontrol.

Evaluasi diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Analisa

HB 15 gr% 12-14 gr% Normal

Leucocit 7300/mm3 5000-10.000/mm3 Normal


Trombocyt 250.000/mm3 150.000-450.000 Normal

Hematokrit 46% 36-46% Normal

Analisis : Hasil pemeriksaan darah klien : tidak ditemukan adanya karena nilainya berada dalam

batas normal.