FORMULIR CALON PESERTA TUGAS BELAJAR

PEMBIAYAAN BADAN PPSDM KESEHATAN PROGRAM D3, D4 / S1 DAN S2

1. Namalengkap : ROS EVLYN S.GZ Jenis Kelamin : P

2. NIP : 19821130 200502 2 001

3. Tempat/tanggal lahir : PONTIANAK, 30 NOVEMBER 1982

Umur : 34 Tahun, 8 Bulan

4. Status Perkawinan : Kawin

5. Jumlah Anak : 1 SATU

6. Alamat rumah : JL. BENGKAYANG RT/RW : 004/002 KEL BAGAK SAHWA

SINGKAWANG TIMUR KOTA SINGKAWANG

Telepon : Rumah : - ,HP : 085246096074 / 085245540128

7. Nama Unit Kerja : RUMAH SAKIT JIWA PROV KALIMANTAN BARAT

8. Alamat Unit Kerja : KM. 15 JALAN RAYA SINGKAWANG BENGKAYANG

SINGKAWANG TIMUR KOTA SINGKAWANG

Telepon : 0562 631720 Fax : 0562 631720

9. Jabatan : NUTRISIONIS PERTAMA

10. TMT PNS 100% : 1 / MEI /2006

Masa Kerja : 9 Tahun 8 Bulan (sejakGol.II/a untuk program D3,

sejakGol.II/b untuk program D4/S1 dan Gol. III/a untuk
program S2)
No/tgl SK Pengangkatan PNS : 821.2 / 71 / BKD-C

Pejabat yang menandatangani : Drs.M. AMINUDDIN, M.Si

11. PendidikanTerakhir : S 1 GIZI

12. NamaPerguruanTinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Kota: SURABAYA
13. Lulus Tahun : 2012 , Nilai Rata-Rata IPK : 3,69

Pilihan rencana studi (isi pada kolom yang kosong)

Prioritas Nama Program Perguruan Tinggi Pembiayaan

S2 MAGISTER PROMOSI
1. UNIVERSITAS DIPONEGORO BPPSDM KESEHATAN
KESEHATAN
Dengan ini kami menyatakanbahwa:
1) Informasi di atas adalah yang sebenarnya. Jika dikemudian hari diketahui ada informasi yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima segala sanksi yang ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat.
2) Bersedia mengikuti seluruh proses seleksi Tugas Belajar sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Pontianak, 25 JULI 2017

Mengetahui/menyetujui, Yang bersangkutan,
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI
KALIMANTAN BARAT

SUNI SE, M.Si

ROS EVLYN S.GZ
PEMBINA TK. I
PENATA MUDA TK. I
NIP 19630330 198303 1 007
NIP 19821130 200502 2 001
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM CALON PESERTA TUGAS BELAJAR

Nomor
No. Uraian
Kode
1 1) Tempat, tanggal, bulan, tahun permohonan
2 2) Kepala unit organisasi dari PNS yang mengajukan permohonan
3 3) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
4 4) NIP PNS yang mengajukan permohonan
5 5) Pangkat/golonganruang PNS yang mengajukan permohonan
6 6) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
7 7) Alamat tempat tinggal PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jenjang pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
10 10) Lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
11 11) Fakultas/jurusantempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
12 12) Lokasi pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
13 13) Akreditasi lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes
masuk
14 14) Jabatan atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
15 15) Nama lengkap atasan langsung PNS yang mengajukan permohonan
16 16) Nama PNS yang mengajukan permohonan