REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

NOMOR : 800 / / RSJ PROV - A

Dalam rangka peningkatan kualitas Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah

Provinsi Kalimantan Barat melalui tugas belajar, maka Saya yangbertandatangandi
bawahini :
a. Nama : SUNI SE, M.Si
b. NI P : 19630330 198303 1 007
c. Pangkat/Gol. Ruang : PEMBINA TK.I / IV B
d. Jabatan : DIREKTUR
memberikanrekomendasi kepada:

a. Nama : ROS EVLYN S.GZ

b. NIP : 19821130 200502 2 001
c. Pangkat/Gol. Ruang : PENATA MUDA TK.I / III B
d. Jabatan : NUTRISIONIS PERTAMA
e. Pendidikan terakhir : S1 GIZI
untuk melanjutkan pendidikan melalui tugas belajar pada :
a. Jenjang pendidikan : S2 / MAGISTER
b. Lembaga pendidikan : UNIVERSITAS DIPONEGORO
c. Fakultas / jurusan : KESEHATAN MASYARAKAT / PROMOSI KESEHATAN DAN
ILMU PERILAKU
d. Lokasi pendidikan : SEMARANG
e. Pembiayaan : BPPSDM KESEHATAN
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SINGKAWANG, 25 JULI 2017

Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi

Kalimantan Barat

SUNI SE, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP 19630330 198303 1 007
 PETUNJUK PENGISIAN
FORM REKOMENDASI MENGIKUTI SELEKSI/TES MASUK LEMBAGA PENDIDIKAN

Nomor
No. Uraian
Kode
1 1) Nomor rekomendasi
2 2) Nama lengkap kepala unit organisasi
3 3) NIP kepala unit organisasi
4 4) Pangkat/golongan ruang kepala unit organisasi
5 5) Jabatan kepala unit organisasi
6 6) Nama lengkap PNS yang mengajukan permohonan
7 7) NIP PNS yang mengajukan permohonan
8 8) Pangkat/golongan ruang PNS yang mengajukan permohonan
9 9) Jabatan PNS yang mengajukan permohonan
10 10) Pendidikan terakhir PNS yang mengajukan permohonan
11 11) Jenjang pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
12 12) Lembaga pendidikan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
13 13) Fakultas/jurusan tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
14 14) Lokasi tempat pelaksanaan seleksi/tes masuk
15 15)
16 16) Tempat, tanggal, bulan, tahun rekomendasi dikeluarkan
17 17) Jabatan kepala unit organisasi
18 18) Nama lengkap kepala unit organisasi