Sabtu, 30 September 2017

Ny. RD/ 16 th
30/9/2017 D/ P1A0 post partum di luar dengan HPP dini
04.30 ec. Laserasi Jalan Lahir

Status present R/ Hecting laserasi

KU: tampak sakit sedang, Kes: compos
mentis, TD: 100/80 mmHg, nadi: 82 x/menit, IVFD RL gtt XX
pernafasan: 22 x/menit, suhu: 35,6 c Cefadroxil 2x500 mg PO
Asam mefenamat 3x500 mg PO
Status obstetri Neurodex tab 1x1 PO
PL: TFU 3 jbpst, kontraksi sedang, nyeri
tekan (-), massa (-), perdarahan (+), tampak
laserasi jalan lahir berukuran 3x3x2 cm
30/9/2017 Dilakukan hecting laserasi jalan lahir
04.45

Status Obstetri D/ Post hecting laserasi jalan lahir

PL: TFU 3 jbpst, kontraksi sedang, nyeri
tekan (-), massa (-), perdarahan (-), luka
laserasi tenang.
30/9/2017 Pasien pindah bangsal
06.00
Ny. RR/ 27 th
30/9/2017 D/ G3P1A1 hamil 31 minggu belum inpartu
04.00 dengan HAP e.c PPM JTH Letli

Status present P/ konservatif

Tampak sakit sedang, composmentis cek lab DL, UR, KD
TD: 110/70 mmHg, pernafasan: 20x/menit, IVFD RL gtt xx
nadi : 88x/menit, suhu: 36,7 Inj dexamethasone 2x1 amp IV
Nifedipine 4x10mg PO
Status obstetric
PL : TFU 4 jbpx 25 cm, melintang, bokong,
his 1/10’/10” DJJ 154x/menit TBJ 2015gram

Inspekulo : portio lividae, OUE menutup,

fluor (-), fluxus (-), darah tak aktif, e/l/p (-)

Indeks tokolitik: 3
30/9/2017 D/ G3P1A1 hamil 31 minggu belum inpartu
06.30 dengan KPSW + HAP e.c PPM JTH Letli +
Ketuban pecah spontan Gawat janin

Status present P/ Observasi TTV, konsul DPJP,

Tampak sakit sedang, composmentis IVFD RL gtt xx
TD: 110/70, pernafasan: 20x/menit, nadi:
92x/menit, suhu: 36,9oC
R/ SC Cito
Status obstetric
PL : TFU 4 jbpx (25cm), melintang, bokong,
his
djj 1 192x/menit,
djj 2 188x/menit
djj 3 195x/menit

Indeks Tokolitik:
30/9/2017 Pasien masuk ruang OK
07.30
30/9/2017 Lahir neonatus hidup dengan SC berjenis
08.15 kelamin laki-laki BBL 1500gram, PBL
40cm, A/S 5/8

30/9/2017 D/ P2A1 post SSTP ai gawat janin+ letli +

08.20
Status present
Tampak sakit sedang, composmentis
TD: 110/70, pernafasan: 20x/menit, nadi:
72x/menit, suhu: 36,2oC
insersi IUD
P/ Observasi TTV, kontraksi, perdarahan
Kateter menetap 24 jam
Mobilisasi bertahap

Status obstetric IFVD RL gtt XX

PL : TFU 2 jbpst, kontraksi baik, lokia (+) Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
rubra, perdarahan aktif (-) Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
Inj. Tramadol 3 x 100 mg IV

30/09/2017 Pasien pindah bangsal

09.00
Ny. E/16 th
30/9/17 D/ G1P0A0 hamil 31 minggu dengan PPI JTH
8.30 Preskep

Status Present P/ observasi TTV, DJJ, HIS

Tampak Sakit sedang, Kesadaran: compos Nifedipine 4x10mg
 Mentis, TD : 120/70 mmHg, nadi : Inj Dexamethasone 12g/12jam
78x/menit, pernapasan : 20x/menit, suhu : IVFD RL gtt XX
36,2 C

Status Obstetri
PL : TFU 4jbpx 24cm, memanjang, puka,
kepala, penurunan 5/5, DJJ 162x/menit, His
3/10/30”, TBJ 1860gram

VT : portio lunak, eff 0%, ɸ 1 cm, ketuban

(+), terbawah kepala, HI, petunjuk UUK
Kanan Bawah

Indeks tokolitik: 3
30/9/2017 D/ G1P0A0 hamil 31 minggu inpartu kala I
14.00 fase aktif JTH Preskep

Status Present R/ Rencana persalinan pervaginam

Tampak Sakit sedang, Kesadaran Kompos
Mentis, TD : 120/70, nadi : 78x, pernapasan :
20x, suhu : 36,2 C

Status Obstetri
PL : TFU 4jbpx (24cm), memanjang, puka,
kepala, penurunan 4/5, DJJ 145x/menit, His
4/10’/40”, TBJ 1860gram

VT : portio lunak, eff 60%, ɸ 4, ketuban (+),

kepala, HII, UUK Kanan Depan

30/9/2017 D/ G1P0A0 hamil 31 minggu inpartu kala II

16.00 JTH Preskep

Status Present T/ Pimpin persalinan

Tampak Sakit sedang, Kesadaran Kompos
Mentis, TD : 120/70, nadi : 78x/menit,
pernapasan : 20x/menit, suhu : 36,2 C

Status Obstetri
PL : TFU 4jbpx (24cm), memanjang, puka,
kepala, penurunan 4/5, DJJ 145x/menit, His
5/10’/40”, TBJ 1860gram
 VT : portio lunak, eff 100%, ɸ lengkap,
ketuban (-), terbawah kepala, HIII, UUK
Kanan Depan

30/9/2017 Lahir neonatus hidup spontan dengan jenis

16.10 kelamin laki-laki, BB 1700gram, PBl 37cm,
A/S 6/8
30/9/2017 D/ P1A0 post partum spontan
16.25
30/9/2017 Injeksi Oxitosin IM ke 2
16.25
30/9/2017 Dilakukan manual plasenta
16.55
P/ Obs TTV, kontraksi, perdarahan
Cefadroxil 2x500 mg tab PO
Asam mefenamat 3x500 mg tab PO
Neurodex 1x1 tab PO
30/9/2017 Pasien pindah bangsal
18.37
Ny. EN/25 th
30/9/2017
22.28 D/ G2P1A0 hamil 12 minggu dengan abortus
Status Present imminens JTH intrauterine
Tampak Sakit sedang, Kesadaran Kompos
Mentis, TD : 120/60, nadi : 86x/menit, T/ Observasi TTV, perdarahan
pernapasan : 22x/menit, suhu : 36,7 C IVFD RL gtt XX
Cygest 1 x 1 PV
Status Obstetri Progestin 2 x 1 tab PO
Abdomen datar, tegang (-), massa (-), NT Hystolan tab 20 mg 2 x ½ tab PO
(+), TFU sulit dinilai. Asam folat 1 x 1 PO
Bedrest
Inspekulo: porsio lunak, OUE terbuka, flour
(+), fluxus (-), E/L/P (-)

USG: tampak JTH intrauterine

1/10/2017 Pasien pindah ke bangsal

24.00

Ny. EM/ 23 th
30/9/2017
03.30 D/ Abortus inkomplete
Status Present T/ Observasi TTV, perdarahan
Tampak Sakit sedang, Kesadaran Kompos IVFD RL gtt XX
Mentis, TD : 120/80, nadi : 84x/menit, Asam mefenamat 3 x 500 mg
pernapasan : 22x/menit, suhu : 36,9 C Cefadroxil 2 x 500 mg
Neurodex 1 x 1

Status Obstetri
Abdomen datar, lemas, massa (-), NT (-),
TFU 2 jbpst (12 cm)
30/9/2017 Dilakukan kuretase
06.00
30/9/2017 Laporan kuretase:
06.30 Telah dilakukan kuretase didapatkan darah
jaringan sebanyak kurang lebih 50cc

D/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

30/9/2017 Pindah ke bangsal
08.30