Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D. DENGAN DX.

APENDIKTOMI DI RUANG MARIA RUMAH SAKIT BRAYAT


MINULYA SURAKARTA

Tgl / jam masuk RS : 8 Mei 2016 Pukul 09 .50

Tgl / jam pengkajian : 9 Mei 2016 Pukul 08.00

Metode pengkajian : Auto anamnesa, aulo anamnesa,dan status pasien

Diagnosa Medis :Post Op Apendiktomi

No. Registrasi : 114858

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien : Ny. D
2. Alamat :Gawanan RT 03/01Colo Madu Karanganyar
3. Umur :30 thn. 6 bulan
4. Agama :Islam
5. Status perkawinan :Menikah
6. Pendidikan :D3
7. Pekerjaan :Ibu Rmah tangga
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Tn. S
2. Alamat : Gawanan RT 03/01Colo Madu Karanganyar
3. Umur :40 thn
4. Pendidikan :SMA
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Swasta
7. Alamat :Jakarta
8. Hubungan dengan klien :Suami

1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama :Nyeri seperti diremas-remas pada luka
operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang P : Pasien mengatakan kemarin dioperasi
oleh dr O, setelah obat bius selesai, mulai
terasa nyeri dibagian perut bekas operasi
(P), nyeri pada bagian perut kanan (R),
skala nyeri 5 (S), nyeri hilang timbul seperti
diremas-remas (Q), nyeri saat miring kiri
dan kanan (T)

3. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengatakan beberapa tahun yang


lalu, operasi benjolan di pergelangan tangan
kiri
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keluarga.

5. Genogram

Gambar
1. Pasien
2. suami pasien

2
6. Riwayat keseharan lingkungan : Pasien mengatakan tinggal di rumah orang
tua bersama kedua putrinya, dan orang tua
pasien, letak kamar di rumah di lantai dasar,
kondisi rumah bersih, tidak kumuh ventilasi
rumah baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan setiap kali sakit periksa ke dokter, pasien minum obat
dari dokter.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A: BB:49 kg, TB.155. Cm
B: Pasien tampak gemuk
C: Hb 13.0 g/dL ;
D: Pasien puasa
a. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit

Frenkuensi 3x sehari -

Jenis Nasi, sayur, lauk -

Porsi 1 porsi -

Keluhan Tidak ada Belum kentut

3
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x sehari -

Konsistensi Lembek -

Warna Kuning -

Penggunaan Tidak ada -


(laktasif)
Keluhan Tidak ada Belum kentut

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 5-6x/ hari -

Jumlah Urine 150 cc/ BAK 1000cc/ sheft

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Pancaran Lancar Lancar

Perasaan Setelah Lega Lega


Berkemih
Total Produksi Urine 2500cc/hari 3000cc/ hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan

4
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Saat sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan /minum -

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan nilai:
0: Mandiri 3. Di bantu orang lain dan alat
1. Dengan alat bantu. 4. Tergantung Total
2. Dibantu orang lain
5. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah tidur siang Tidak tidur Tidak bisa tidur

Jumlah tidur malam 8-10 jam 9 jam

Penggunaan obat tidur tidak -

Gangguan tidur Tidak -

Perasaan waktu bangun Segar Kurang semangat karena


nyeri

Kebiasaan sebelum Nonton TV, Cerita-cerita dengan suami


tidur berdoa

5
6. Pola Kofnitif Perseptual
a. Status mental.
Pasien mengatakan agak kepikiran dengan penyakit ini.
b. Kemampuan penginderaan.
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan indra penglihatan,
penciuman dan pendengaran, dan tidak menggunakan alat bantu baik
dengar maupun penglihatan.
c. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan dibagian perut bekas operasi terasa nyeri (P), nyeri
pada bagian perut kanan (R), skala nyeri 5 (S), nyeri hilang timbul
seperti diremas - remas (Q), nyeri saat miring kiri dan kanan (T)
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan bisa menerima keadaan sakitnya saat ini.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan berharap cepat sembuh supaya bisa menjaga anak-
anaknya.
c. Harga diri
Pasien mengatakan tidak nyaman.
d. Peran diri
Pasien mengatakan dia punya peran penting sebagai seorang ibu
Rumah tangga, apalagi suaminya kerja di Jakarta.
e. Identitas diri
Pasien sebagai ibu dari 2 orang anak,pasien mengatakan aktifitas
bekerjanya menjadi terganggu karena sakitnya ini.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan dia dekat dengan semua anggota keluarga, tetangga,
serta teman- teman dan mampu berinteraksi dengan baik masyarakat
lingkungan ia bekerja

6
9. Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas yang dialami, pasien
tidak memiliki riwayat penyakit kelamin. Hubungan sebagai suami istri
tidak dilakukan karena penyakitnya.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan kalau ada masalah selalu dibicarakan dengan suami,
dan saat sakit ini selalu sharing dengan teman-temannya sehingga dapat
dukungan dan solusi untuk operasi.
11. Pola nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan saat sakit, lebih rajin, sholat 5 waktu.
IV.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah :100/70mm hg
2. Nadi
- Frekuensi :88x/mnt
- Irama :teratur
- Kekuatan :jelas
3. Pernafasan
- Frekuensi :18x/mnt
- Irama :teratur
4. Suhu : 37,2 oc
2. Kepala
a. Bentuk kepala :normal
b. Kulit Kepala :bersih tidak ada lesi
c. Rambut :hitam sedikit beruban, lurus

7
3. Muka
a. Mata
1. Palpebra : normal
2. Konjungtiva : merah muda
3. Sclera : putih
4. Pupil : isokor
5. Diameter pupil ki/ka :3
6. Reflek terhadap cahaya : positif
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : Kaca mata
b. Hidung : normal, simetris, tidak ada polip,
bersih
c. Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada
caries dentist
d. Telinga : normal, bersih, tidak ada serumen
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pemebesaran kelenjaran
tiroid
b. Kelenjar Limfe : tidaka ada pembesaran kelenjar
limfe
c. JVP :tidak ada kelaina JVP
5. Dada (Thorax )
a. Paru
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi,
pengembangan dada normal
- Palpasi :pergerakan dada normal saat taktil
fremitus
- Perkusi :sonor
- Auskultasi :vesikuler

8
b. Jantung
- Inspeksi :denyutan dinding dada normal,
tidak ada pembesaran jantung
- Palpasi :tidak ada getaran abnormal dari
jantung
- Perkusi :suara pekak
- Auskultasi :normal, tak ada murmur.
6. Abdomen
- Inspeksi : ada luka balutan pada perut bagian
kanan
- Palpasi :-
- Perkusi :-
- Auskultasi :20/menit
7. Genetalia :bersih terpasang DC
8. Rektum :- bersih
9. Ekstermitas :
a. Atas
Kanan Kiri

Kekuatan otot ROM 5 ROM 5

Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidaka ada

CRT 2 detik 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

9
b. Bawah
Kanan Kiri

Kekuatan otot Rom 5 Rom 5

Rentang gerak Tidak terbatas Tidak terbatas

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

CRT 2 detik 2 detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/tgl/jam Jenis Nilai Satuan Hasil Ket.


Pemeriksaan Normal Hasil
Mg.8 Mei 16 Hemoglobin 14-18 g/dl 12.0 Normal
Leukosit 4.0-11.0 Ul 6.96 Normal
Trombosit 150 -450 Ul 426 Normal
Hematokrit 42-52 % 35.4 Low
Eritrosit 4.7-61 10^6/ul 4.37 Low
BT 2.00 Menit/detik 1.00-3.00 Normal
CT 11.00 Menit/detik 5.00.1100 Normal
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 79 Mg/dl 70-110 Normal
Imunoserologi
HbsAg slide Negative Negative

10
VI. TERAPI MEDIS
Hari/tgl/jam Jenis terapi Dosis Golongan& Fungsi&Farmakologi
kandungan

Senin, 20 April Cairan IV : 500ml Menjaga keseimbangan


elektrolit tubuh
2016 infuse ringer lactate

Obat parenteral :

ceftasidine 1gr/12jam Antibiotic untuk


mencegah infeksi
Ranitidine 2ml

Ondancentron 4 ml
Untuk
-Novalgin 2 ml
mengurangiRasa
-Gastridin 2 ml nyeri.

11
ANALISA DATA

Nama: Ny. D No. CM : 114858


Umur: 30th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi
No Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam

1 Senin 9 DS: Pasien mengatakan nyeri Post op. Nyeri akut Agen luciana
Mei pada perut bagian kanan pada saat
injury
pasien miring kiri dan miring kanan,
2016
nyeri seperti diremas-remas
Jam 09.30
dengan Skala nyeri 5.

DO: Pasien tampak merintih kesakitan


bila untuk bergerak, wajah
tampak menahan sakit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury

12
RENCANA KEPERAWATAN

Nama: Ny. D No. CM : 114858


Umur: 30th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi

Hari no.
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi ttd
/tgl dx

Seni 1. Nyeri akut yang berhubungan dengan 1). Manajemen Nyeri Luciana
n9 agen cidera fisik (operasi) Aktivitas :
Mei a) Kaji nyeri (lokasi,
Tujuan : pasien mampu mengontrol
201 durasi, karakteristik,
Nyeri setelah 24 jam
6 frekuensi, intensitas,
NOC : Kontrol Nyeri faktor pencetus)
Jm.
b) Observasi tindakan
09.0 N Indicator 1 2 3 4 5
o
non verbal dari
0
ketidaknyamanan
1 Mengenal faktor √
c) Monitor keefektifan
pencetus nyeri
tindakan mengontrol
2 Mengenal onset √
nyeri
lamanya nyeri
d) Ajarkan tekhnik non
3 Melakukan √
farmakologis
langkah
kepada pasien dan
pencegahan
keluarga, seperti
4 Mengenal tanda - √
relaksasi
tanda nyeri
e) Anjurkan pasien
5 Melaporkan √
untuk meningkatkan
tindakan kontrol
istirahat
nyeri
6 Melaporkan tanda √
- tanda nyeri

13
2) Administrasi Analgetik
Aktivitas :
Keterangan nilai :
a) Tentukan dampak
1. Tidak pernah bisa melakukan pengalaman nyeri
2. Jarang bisa melakukan pada kualitas hidup
3. Kadang bisa melakukan (misal : tidak nafsu
4. Sering bisa melakukan makan, mual)
5. Selalu dapat melakukan b) Bantu pasien dalam
mengidentifikasi
tingkat nyeri
c) Ajarkan tentang
penggunaan
analgetik, strategi
untuk mengurang
mengurangi efek

14
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama: Ny. D No. CM : 114858


Umur: 30th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi

Hari Tgl/Jam NO Implementasi Tdd


DX

Senin 9 Mei 1 Melakukan pengkajian Post Op apendiktomi


2016 jm.07.30 RS: Pasien mengatakan operasi usus buntu kemarin
sore.
RO: Terdapat balutan luka Post Op dibagian perut
kanan
07. 40 1 Mengobservasi keadaan umum pasien.
RS : Pasien mengatakan terasa nyeri pada bekas
operasi dengan skala nyeri 5
RO: pasien tampak meringis.
08.00 1 Menyuntikan obat /IV per infus
RS : Pasien mengeluh kemang
RO : Injeksi masuk, infus lancar
10.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
RS: pasien mengatakan bisa mengikuti
12.00 1 Memantau TTV
RO: Hasil TTV
TD 100/70 mmHg N: 88x/mnt S: 372°c RR 18x/mnt

15
Selasa 10 Mei 1 Mengobservasi keadaan umum pasien.
2016 Jm 07. 30 RS :Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada bekas
operasi saat miring kiri dan kanan dengan skala nyeri 5
RO : pasien tampak meringis saat miring kiri dan miring
kanan.
Jm 08.00 1 Menyuntikan obat /IV per infuse dan IM
RS : Pasien mengeluh kemang
RO : Injeksi masuk, infus lancar
08.15 1 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
RS: pasien mengatakan bisa melakukan relaksasi nafas
dalam
RO: pasien melakukan saat terasa nyeri
09.30 1 Mengajurkan pasien untuk latihan duduk sesuai advis
dokter
RS: pasien mulai mencoba
RO: psien meringis menahan sakit
10.30 1 Mengambil urine pasien
RS:-
RO: 500 cc
11.30 1 Memantau TTV pasien
TD : 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 36°c SPO2 : 99 % RR:
20x/mnt
11.45 Mengatar makan siang untuk pasien
RS: pasien mengatakan terimakasih
11 Mei 2016 1 Mengobservasi keaadaan umum pasien
Jm 07.30 RS: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang. Skala nyeri
2-3
RO: pasien tampak santai dan latihan duduk.
08.00 1 Menyuntikan obat parentral pada pasien
RS: pasien mengeluh saat disuntik IM dan mengeluh
kemang saat obat masuk /IV

16
RO: pasien tampak meringis. Obat masuk, cairan infuse
lancar
09.30 1 Memantau TTV
RS: pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, dan mau
pulang,
10.00 skala nyeri 2-3
RO: hasil TTV
1 TD : 120/80mmHg N: 80x/mnt S: 36°c SPO2 : 99 % RR:
20x/mnt
10.30 Memberikan support pada pasien untuk melakukan relaksi
jika terasa nyeri saat dirumah
RS: Pasien mengatakan, itu cara baik untuk mengurangi
obat kimia.
RO: pasien sangat respek dengan teknik relaksasi nafas
dalam.
11.00 1 Aff infuse dan Menyiapkan pasien untuk pulang.
RS: Pasien mengatak senang sudah boleh pulang
RO: pasien tampak senang.

17
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama: Ny. D No. CM : 114858


Umur: 30th Diagnosa Medis:Post Op Apendiktomi

No. Dx Hari/tgl/ Evaluasi Ttd


jam
1 Senin 9 S: Pasien mengatakan nyeri post op di bagian perut saat
miring kanan kiri skala nyeri 5
Mei. 2016
O:
09.00
9 Mei 2016 10 Mei 2016
N Indicator 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
o
1 Mengenal faktor √ √
pencetus nyeri
2 Mengenal onset √ √
lamanya nyeri
3 Melakukan langkah √ √
pencegahan
4 Mengenal tanda - √ √
tanda nyeri
5 Melaporkan tindakan √ √
kontrol nyeri
6 Melaporkan tanda - √ √
tanda nyeri
A : Pasien belum mampu mengontrol nyeri yang adekuat
sampai dengan tanggal 10.Meil 2016

P: Intervensi pemberian anti nyeri dilanjutkan.

18
1 Rabu 11 S: Pasien mengatakan nyeri post op di bagian perut kanan,
sudah berkurang skala nyeri 2-3
Mei. 2016
O:
09.00
N Indicator 10 Mei 2016 11 Mei 2016
o 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Mengenal faktor √ √
pencetus nyeri
2 Mengenal onset √ √
lamanya nyeri
3 Melakukan √ √
langkah
pencegahan
4 Mengenal tanda - √ √
tanda nyeri
5 Melaporkan √ √
tindakan kontrol
nyeri
6 Melaporkan tanda √ √
- tanda nyeri
A : Pasien mampu mengontrol nyeri yang adekuat sampai
dengan tanggal 11 Meil 2016

P: Intervensi dihentikan pasien pulang.

19

Anda mungkin juga menyukai