PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA II
Alamat: Desa Pancasari, Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng, Kode Pos 81161
( (0362) 3429182, email : sukasadaII@yahoo.com

Instrumen Kaji Banding

Nama Puskesmas : Puskesmas Sukasada II

Mitra kaji banding : Puskesmas Sawan I
Lingkup kaji banding : Admen, UKM, UKP
Waktu pelaksanaan : Kamis, 8 Desember 2016
Petugas yang melaksanakan : Tim terdiri dari Kepala Puskesmas, Ketua Akreditasi, Ketua dan anggota Pokja Admen, UKM, UKP

No Daftar Pertanyaan/Observasi Standar (yang seharusnya) Capaian/fakta di Capaian/fakta di Kesenjangan Sebab terjadi Rencana
puskesmas saya Puskesmas mitra kesenjangan tindaklanjut
1. Apakah semua Kebijakan telah Semua ada
dibuat sesuai standar akreditasi ?
2. Apakah semua SOP telah dibuat Semuanya ada
pada setiap elemen penilaian ?
3. Bagaimanakan urutan langkah Rapat pertemuan quesioner
kegiatan penyusunan RPK ? →penetapan
→quesioner→penyebaran
quesioner→tabulasi→MMD→(RUK
) →RPK→RPK bulanan
4. Apa saja yang dimusyawarahkan Hasil survei SMD dan masalah lain
 pada saat MMD ?
5. Bagaimanakah dukungan
pemerintah daerah terhadap
pelaksanaan program di
Puskesmas yang dikaji banding
6. Bagaimana sistem penilaian
kinerja Puskesmas Sawan I dan
siapa saja orang-orang yang
melakukan penilaian ?
7. Apakah yang menjadi program
Inovasi di Puskesmas Sawan I
8. Bagaimanakah Audit Internal
telah dilaksanakan dan
bagaimana mekanismenya ?
9. Bagaimanakah mekanisme
pertemuan tinjauan manajemen
dan berapa kali dilakukan dalam
setahun ?
10. Apakah yang menjadi program
unggulan di Puskesmas Sawan I
11. Bagaimanakan dengan
pengkalibrasian alat di
puskesmas ini ?
12. Apakah puskesmas bekerja sama
dengan pihak ketiga?
Jika ya, bagaimana dengan MOU
nya dan dikaji setiap berapa
bulan?
13. Bagaimanakah sistem
pendaftaran di Puskesmas Sawan
I identitas dan mengantri sesuai dengan
yang dianggap penting oleh
masyarakat
Dukungan penuh berupa sarana
prasarana dan pemikiran
Penilaian dilakukan oleh kepala
Puskesmas dan tim audit internal
Setiap program seharusnya punya
program inovasi
Mekanisme Audit internal
disesuaikan dengan pedoman manual
mutu
Pertemuan tinjauan manajemen
dilaksanakan setelah dilakukan audit
internal
Setiap Puskesmas seharusnya punya
program unggulan
Kalibrasi alat dilaksanakan sesuai
jadwal pemeliharaan inventaris
Puskesmas bekerja sama dengan
pihak ketiga dan ada MOU yang
dikaji 1 kali setahun
Pendaftaran dilakukan di loket
berdasarkan kartu index atau kartu

14. Bagaimanakan sistem
pengendalian dokumen di
Puskesmas Sawan I?
15. Bagaimanakah / apakah surat izin
pendirian puskesmas di buat oleh
Puskesmas ?
16. Siapakah yang membuat analisis
pendirian puskesmas (kalau ada
minta contoh bukti analisis
pendirian puskesmas)
nomor antrian
- Dokumen aktif setelah 1-3 tahun
menjadi dokumen inaktif,
disimpan di tempat arsip
Puskesmas
- Dokumen inaktif seperti surat
undangan & laporan program
setelah 7-10 th dimusnahkan
dengan berita acara yang diperoleh
dari Kantor Arsip Daerah
- Dokumen aktif seperti laporan
keuangan dan arsip yang bernilai
sejarah disimpan di Kantor Arsip
Daerah
Surat izin pendirian puskesmas dibuat
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten di
Dinas Perijinan
Dinas Kesehatan Kabupaten
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukasada II
dr. Nyoman Ayu Andriyani, M. Biomed
NIP.19701221 200604 2 010