SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhajar
Tempat/Tanggal Lahir : Ogoamas, 27 Januari 1984
Pendidikan : S1 Farmasi
No. KTP : 72040767701840006
No. Telpon yang dapat : 085256691097
Dihubungi

Sehubungan dengan proses Rekrutmen dan seleksi Calon Pegawai BPJS Kesehatan
Tahun 2014 yang saya ikuti, maka dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Indonesia sesuai dengan kebutuhan BPJS

Kesehatan.
2. Pada saat dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan saya tidak terikat
Ikatan Dinas/Kerja dengan Instansi Pemerintah/Swasta lainnya.
3. Dalam masa ikatan dinas selama 2 (dua) tahun apabila saya mengundurkan diri,
dan/diberhentikan dengan tidak hormat karena melanggar Peraturan Direksi BPJS
Kesehatan tentang Kepegawaiaan yang berlaku, maka saya wajib membayar denda
sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).
4. Bersedia mentaati Peraturan Direksi BPJS Kesehatan tentang Kepegawaian yang berlaku
di BPJS Kesehatan dan bersedia menanggung segala konsekuensinya apabila saya secara
sengaja ataupun tidak sengaja melanggar Peraturan yang berlaku di BPJS Kesehatan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak berada dalam tekanan dari pihak manapun.

Tolitoli, 12 Februari 2014

Yang membuat surat penyataan

MUHAJAR