No RM :

Nama lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR MASALAH /DIAGNOSIS

DAFTAR MASALAH/DIAGNOSIS: (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep
bio-psiko-sosial

Penggunaan obat sebelum admisi □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi □ Ya, dengan rincian sebagai berikut
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Daftar obat di bawah ini meliputi obat Resep dan Non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat
masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
Review kembali saat pasien akan pulang
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA WAKTU TINDAK LANJUT PERUBAHAN
PEMBERIAN PEMBERIAN ATURAN
TERAKHIR PAKAI
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
Diketahui oleh farmasi
Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :