Anda di halaman 1dari 9

RISK REGISTER RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH PERIODE TAHUN 2016

IDENTIFIKASI RESIKO KATEGORI S P R KATEGORI DESKRIPSI DAMPAK TINDAKAN : PENCEGAHAN- MITIGASI BIAYA RANG
UNIT RESIKO DAMPAK KING

Penundaan Patient care 4 5 20 Cidera 1. Keterlambatan pemberian 1. Mengevaluasi sistem dan prosedur Rp 30.000.000
ketersediaan obat related risk Pasien terapi distribusi obat keruangan
injeksi diruangan
2. Terjadinya perburukan 2. Melakukan shift lembur
kondisi pasien
pada jam-jam sibuk
3. Timbulnya keluhan pasien
3. Penambahan jumlah SDM (tenaga 1
4. Pasien membeli obat ke luar apoteker)
RS
4. Perluasan ruangan
5. Ketidak percayaan
pelanggan penyiapan obat.

Pasien terjatuh dari Patient care 4 4 16 Cidera Dapat mengakibatkan cidera 1. Melalukan penilaian resiko jatuh Rp
tempat tidur related risk Pasien pada pasien
2. Melakukan pengawasan pada
kelompok beresiko.

3. Memasang pagar pengaman jika 2


pasien sudah ditempat tidur.

Kesalahan identifikasi Patient care 4 4 16 Cidera 1. Kesalahan pemberian terapi Monitoring pelaksanaan SPO Rp -
pasien related risk pasien
2. Kesalahan dalam melakukan
identifikasi pasien di ruangan 3
prosedur/ tindakan
Infeksi luka operasi Patient care 4 4 16 Cidera 1. Hari rawat pasien menjadi 1. Pengajuan formulir pemantauan Rp 500.000
risk Pasien lama IDO untuk pasien-pasien post
operasi
2. Penamabahan biaya
perawatan 2. Sosialisasi cara cuci tangan biasa
dan cuci tangan bedah di OK.
3. Ketidak percayaan dokter
dengan kamar operasi dan 3. Pembuatan leaflet mengenai
perawatan pasien selama perawatan luka post operasi dan
dirumah sakit persiapan operasi.

4. Citra rumah sakit buruk 4. Memfokuskan kegiatan surveylen


PPI di OK.

5. Melalukan pemantauan yang akan


dilakukan tindakan operasi dengan
cara pasien dilakukan pencukuran
dengan clipper dan mandi dengan
cairan antiseptik sebelum tindakan
4
operasi.

6. Melalukan pengawasan terhadap


kesterilan alat operasi dan alat
perawatan luka.

7. Melakukan penkes cara perawatan


luka dirumah pada pasien post
operasi.

8. Menetapkan protap pemeriksaan


gula darah.
Kesalahan diet pasien Patient care 4 4 16 Cidera 1. Dapat memyebabkan alergi 1. Melalukan asesemen awal gizi. Rp -
risk pasien pada pasien.
2. Teliti melakukan identifikasi,
2. Dapat mengakibatkan pasien petugas pantry melakukan

yang seharusnya puasa


verifikasi ulang sebelum
memberikan diet kepada pasien.
5
menjadi

makan.

3. Dapat memperburuk kondisi


pasien contoh pasien diet
rendah garam menjadi diet
biasa.

1.

Penundaan Patient care 4 3 12 Cidera 1. Keterlambatan pemberian 1. Mengevaluasi sistem dan Rp 30.000.000
ketersediaan obat oral risk pasien terapi prosedur distribusi obat keruangan
ruangan/ obat oral
pasien pulang. 2. Terjadinya perburukan 2. Melakukan shift lembur pada
kondisi pasien jam-jam sibuk 6
3. Timbulnya keluhan pasien 3. Penambahan jumlah SDM (tenaga
apoteker)
4. Pasien membeli obat ke luar
RS 4. Perluasan ruangan penyiapan obat.

5. Ketidak percayaan
pelanggan

Keterlambatan visite Patient care 4 3 12 Cidera 1. Keterlambatan pemberian Penambahan jumlah dokter Rp 10.000.000
dokter risk pasien terapi
spesialis.
2. Terjadinya perburukan kondisi
pasien

3. Timbulnya keluhan pasien


7
4. Ketidak percayaan pelanggan

Salah memberikan Patient care 4 3 12 Cidera 1. Kesalahan dalam pemberian. 1. Perawat terus melaksanakan Rp -
obat ( 7 benar obat ) risk pasien prinsip 7 benar dalam pemberian
2. Kesalahan dalam meletakkan obat.
obat.

3. Kesalahan dalam pengambilan


2. Saat menurunkan obat perawat
harus cek antara resep dan CPPT.
8
obat.
3. Sebelum memasukkan obat ke
4. Kesalahan dalam membaca dalam kotak obat pasien cocokkan
resep. nama obat, nama pasien, no rekam
medik, dan catatan obat pasien.

1.

Kesalahan dalam Patient care 4 3 12 Cidera 1. Kesalahan transfusi 1. Identifikasi pasein sebelum Rp 20.000
pengerjaan golongan risk pasien melakukan sampling.
darah 2. Resiko tuntutan hukum
2. Bertanya aktif saat melakukan
3. Ketidakpercayaan pelanggan. sampling

3. Pencocokkan kembali pada saat


melakukan reaksi.
9
4. Pengecekan kembali pada saat
validasi hasil

5. Penggantian reagen cair yang ada


saat ini dengan metode eldon
card (reagen tertanam lamgsung di
kartu sehingga menghindari resiko
salah mereaksikan test )

Pasien tidak terpasang Patient care 4 3 12 Cidera Kesalahan dalam pemberian 1. Perawat harus memasang gelang Rp -
gelang identifikasi risk pasien terapi kesemua pasien baru. 10
2. Perawat haru smelaukan verifikasi
sebelum melakukan tindakan.

3. Saat operan antar shif harus selalu


melihat gelang.

Resiko tertusuknya Medical staf 3 4 12 Pelayanan Tertularnya penyakit dari pasien 1. Hindari re caping jarum yang telah Rp 300.000
jarum bekas pakai related rsik operasional ke petugas kesehatan digunakan setelah injeksi atau
prosedur invasif lainnya.

2. Gunakan APD 11
3. Pastikan tempat sampah tajam
tidak penuh, 3/4 terisi dudah
diganti.

4. Hati-hati dalam bekerja.

5. Berikan diklat tentang penyuntikan


yang aman.

Operasi yang Patient 3 4 12 Cidera 1. Saat operasi berbarengan 1. Kolaborasi dengan DPJP, Rp -
dilakukan secara related risk pasein kesterilan alat kurang efektif keperawatan dan pelayanan medis
berbarengan dan sehingga memicu untuk penjadwalan.
beruntun pertumbuhan kuman dan
menyebabkan IDO. 2. Bekerjasama dengan PPI pada saat
2. Jika operasi SC berbarengan operasi banyak untuk pemantauan.
maka ada resiko bayi
3. Melakukan pensterilan alat dan
12
tertukar.
ruangan sesuai denga SPO yang
3. Penghangatan bayi kurang ditentukan.
efektif sehingga resiko bayi
hipotermia. 4. Pemasangan gelang identifikasi
langsung segera setelah bayi baru
lahir.

Resiko kekosongan Patient care 3 4 12 Cidera Dapat mengakibatkan 1. Melakukan pengecekan rutin sesuai Rp -
tabung oksigen risk pasien kekurangan suplai oksigen SPO. 13
2. Melakukan sosilaisasi kepada porter
dan security teknik penanganan
tabng oksigen.

Resiko kesalahan Patient care 3 4 12 Cidera 1. Salah pemberian terapi 1. Pengecekan kesesuaian data pasien.
input hasil risk pasein
laboratorium 2. Pemberian terapi yang tidak 2. Pengawasan kepatuhan identifikasi
diperlukan. pasien.

3. Ketidak percayaan 3. Pengecekan kembali sampel dan 14


pelanggan. data saat proses analisa.

4. Resiko tuntutan hukum 4. Pengecekan kembali hasil


penginputan ke komputer.
5. Biaya rujukan jika klinisi
minta second opinion. 5. Proses verifikasi dan validasi oleh 2
orang petugas.

Resiko tertukar hasil Patient care 4 2 8 Cidera Dapat mengakibatkan kesalahan 1. Identifikasi ulang dengan pasien Rp -
pemeriksaan hasil risk pasien pemberian terapi atau perawat saat penyerahan hasil.
rontgen
2. Lebih teliti lagi dalam proses
pengerjaan pemeriksaan. 15
Tulisan DPJP pada Patient care 4 2 8 Cidera Dapat mengakibatkan kesalahan Konfirmasi ulang saat DPJP menuliskan Rp -
resep obat yang sulit risk pasien terapi, over dosis, dan alergi resep obat 16
dibaca obat.

Riwayat alergi obat Patient care 4 2 8 Cidera Dapat menyebabkan cidera pada 1. Identifikasi dan asesmen ulang Rp -
yang tidak tercatat risk pasien pasien / syok anafilaktik secara lengkap tentang riwayat
kesehatan pasien

2. Secera catat diberkas rekam medis


pasien jika pasien memiliki riwayat
17
alergi.

3. Edukasi pasien untuk meminum


obat dirumah sakit untuk dilakukan
pengawasan.

Resiko flebitis Patient care 2 3 6 Cidera 1. Hari rawat pasien bertambah. 1. Gunakan APD setiap melakukan Rp -
risk pasien tindakan.
2. Terjadinya bekas luka
tusukan jarum yang 2. Lakukan teknik aseptik sebelum
megakibatkan bengkak.
Merah dan nyeri.
melakukan tindakan. 18
3. Lakukan teknik pemasangan infus
3. Terjadinya komplain pasien yang benar.

4. Lakukan pemantauan pada pasien


4. Citra rumah sakit buruk yang terpasang infus

5. Berikan diklat pada karywan cara


pemasangan infus sesuai SPO.

Resiko tertularnya Medical staf 2 2 4 Pelayanan Tertularnya penyakit dari pasien 1. Gunakan APD secara benar Rp -
petugas medis dari related risk operasional ke petugas kesehatan
penyakit infeksi 2. Berikan diklat tentang kewaspadaan
(TBC, Varicela, isolasi dan penanganan pasien
Hepatitis, HIV) dengan penyakit menular kepada
seluruh karyawan.
19
3. Lakukan cuci tangan secara benar.

4. Tempatkan pasien secara kohort.

Resiko selang infus Patient care 2 2 4 Cidera 1. Kebutuhan cairan tidak sesuai 1. Setiap 1 jam wajib mengecek Rp -
macet risk pasien tetesan infus.
2. Infus jadi macet.
2. Menghitung ulang tetesan infus
3. Resiko emboli udara setiap operan shift dan setiap
mengganti cairan.
20
3. Mengganti segera pada saat cairan
< 50 cc.

4. Edukasi pada pasien/ keluarga


pasien agar tidak mengubah tetesan
cairan infus.

Resiko terjadinya stok Financial risk 2 2 4 Biaya/ 1. Meningkatnya nilai 1. Meminta dokter untuk mematuhi
obat yang tidak keuangan persediaan farmasi dan RS penggunaan obat sesuai dengan
berjalan ( slow formularium rumah sakit.
moving ) 2. Meningkatnya biaya
penyimpanan dan 2. Melakukan evaluasi penggunaan
pengawasan. obat dirumah sakit secara

3. Meningkatnya resiko obat


periodik. 21
kadarluarsa. 3. Melakukan revisi dan evaluasi
formularium obat rumah sakit.
4. Menurunkan pendapatan RS
karena tidak terjadi 4. Melakukan evaluasi stok maksimal
penjualan obat dan minimal.

Mengetahui, Prabumulih, Desember 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT KETUA KOMITE PMKP


AR BUNDA,

dr. H. Alip Yanson , MARS dr. Dwi Prawita Sari, Sp THT-KL