Nursing Care Plan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidak efektifan pola pernapasan yangSetelah dilakukan tindakan Kaji kemampuan batuk dan Hilangnya kemampuan motorik
berhubungan dengan kelemahan /paralisis keperawatan selama 2 x 24 jamreproduksi sekret. otot intercosta dan abdomen
otot-otot abdomen dan intertiostal dandiharapkan pasien dapat: berpengaruh terhadap
ketidakmampuan untuk membersihkanmempertahankan ventilasi adekuat kemampuan batuk.
sekresi. dibuktikan oleh tak adanya distress Menutup jalan nafas.
pernapasan dan GDA dalam batas Pertahankan jalan nafas
yang dapat diterima. (hindari fleksi leher, brsihkan
Mendemonstrasikan perilaku yangsekreat) Hilangnya refleks batuk
tepat untuk mendukung upaya Monitor warna, jumlah danberesiko menimbulkan
pernapasan. konsistensi sekret, lakukanpnemonia.
kultur Pengambilan secret dan
Lakukan suction bila perlu menghindari aspirasi.
Mendeteksi adanya sekret
Auskultasi bunyi napas dalam paru-paru.
mengembangkan alveolu dan
Lakukan latihan nafas menurunkan prosuksi sekret.
Mengencerkan sekret

Berikan minum hangat jika Meninghkatkan suplai oksigen

tidak kontraindikas dan mengetahui kadar olsogen
Berikan oksigen dan monitordalam darah.
 analisa gas darah Mendeteksi adanya infeksi dan
status respirasi.
Monitor tanda vital setiap 2
jam dan status neurologi

2 Kerusakan integritas kulit yang Setelah dilakukan tindakan Kaji faktor resiko terjadinya Salah satunya yaitu
berhubungan dengan penurunankeperawatan selama 2 x 24 jamgangguan integritas kulit immobilisasi, hilangnya sensasi,
immobilitas, penurunan sensorik. diharapkan pasien dapat: Inkontinensia bladder /bowel.
mengidentifikasi faktor resiko Mencegah lebih dini terjadinya
individual. Kaji keadaan pasien setiap 8dekubitus.
Mengungkapkan pemahaman tentangjam Mengurangi tekanan 1 tekanan
kebutuhan tindakan. Gunakan tempat tidur khusussehingga mengurangi resiko
Berpartisipasi pada tingkat(dengan busa) dekubitus
kemampuan untuk mencegah Ganti posisi setiap 2 jam 4. Daerah yang
kerusakan kulit. dengan sikap anatomis tertekan akan
Pertahankan kebersihan dan menimbulkan hipoksia,
kekeringan tempat tidur dan perubahan posisi
tubuh pasien. meningkatkan sirkulasi
Lakukan pemijatan khusus / darah.
lembut diatas daerah tulang 5. Lingkungan yang
yang menonjol setiap 2 jam lembab dan kotor
dengan gerakan memutar mempermudah terjadinya
Kaji status nutrisi pasien dan kerusakan kulit
berikan makanan dengan
6. Meningkatkan
tinggi protein
sirkulasi darah
Lakukan perawatan kulit pada
daerah yang lecet / rusak
 setiap hari

7. Mempertahankan
integritas kulit dan proses
penyembuhan

8. Mempercepat
proses penyembuhan

3 Konstipasi berhubungan dengan adanyaSetelah dilakukan tindakan Kaji pola eliminasi bowel Menentukan adanya perubahan
atoni usus sebagai akibat gangguan keperawatan selama 2 x 24 jam eliminasi.
autonomik. diharapkan pasien dapat: Berikan diet tinggi serat Serat meningkatkan konsistensi
mengungkapkan perilaku/ tehnik feses
untuk program khusus individual Berikan minum 1800 – 2000 Mencegah konstipasi
menciptakan kembali kepuasan padaml/hari jika tidak ada
pola emilinasi usus kontraindikasi
Auskultasi bising usus, kaji Bising usus menentukan
adanya distensi abdomen pergerakan perstaltik
Hindari penggunaanlaktasif Kebiasaan menggunakan
oral laktasif akan tejadi
ketergantungan
Lakukan mobilisasi jika Meningkatkan pergerakan
memungkinkan peritaltik
Berikan suppositoria sesuai Pelunak feses sehingga
program memudahkan eliminasi
Evaluasi dan catat adanya Kemungkinan perdarahan
perdarah pada saat eliminasi akibat iritasi penggunaan
suppositoria