Anda di halaman 1dari 13

3

BAB II
STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : Nn. MW
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 19 tahun
d. Status perkawinan : Belum kawin
e. Agama : Hindu
f. Tingkat pendidikan : Tamat SD
g. Warga negara : Indonesia
h. Suku bangsa : Bali
i. Alamat : Tugu Mulyo, Belitang
j. Pekerjaan : Tidak bekerja

II. ANAMNESIS
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : Tugu Mulyo, Belitang
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dgn pasien : Ayah kandung

a. Sebab Utama : Mengurung diri


b. Keluhan Utama : Tidak ada
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
± 3 minggu yang lalu, pasien menjadi lebih pendiam dan sering
melamun. Pasien mengurung diri di kamar dan menangis sepanjang hari.
Pasien sering marah-marah dan melempar barang di sekitar pasien.
4

Pasien sering menyakiti diri sendiri, seperti menggigit dan mencakar


tangan pasien. Nafsu makan pasien berkurang, pasien hanya makan dan
minum setelah dipaksa. Pasien masih dapat mengurus diri sendiri, seperti
makan dan mandi. Pasien tidak lagi membantu ibu pasien untuk
mengurus rumah dan keluarga. Pasien tampak lebih cepat lelah, sehingga
lebih banyak tidur pada siang hari dan sulit tidur pada malam hari.
Perilaku pasien seperti ini baru pertama kali terjadi. Perilaku pasien
berubah semenjak calon suami pasien yang beragama Islam menolak
untuk menggunakan adat Hindu di acara pernikahan mereka.
± 1 minggu yang lalu, pasien semakin sering menangis dan
marah-marah. Pasien tidak keluar kamar dan menolak makan dan
minum, sudah beberapa hari pasien tidak makan, pasien tampak sangat
lemas. Pasien tampak kecewa dan putus asa, pasien sering mengatakan
lebih baik mati, namun belum ada upaya untuk bunuh diri. Pasien sudah
tidak bisa mengurus diri sendiri. Pasien tidak terlihat sering berbicara
sendiri dan mudah curiga terhadap orang lain. Pasien tidak mengatakan
adanya bisikan-bisikan ataupun melihat sesuatu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit lain disangkal.

e. Riwayat Premorbid
- Lahir : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis
- Bayi : tumbuh kembang baik
- Anak-anak : interaksi sosial baik
- Remaja : interaksi sosial baik

f. Riwayat perkembangan organobiologi


- Riwayat kejang (-) - Riwayat trauma kepala (-)
- Riwayat demam tinggi - Riwayat asma (-)
yang lama (-) - Riwayat sakit ginjal (-)
3

g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang


Riwayat mengonsumsi alkohol dan NAPZA disangkal.

h. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SD.

i. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus SD, pasien hanya di rumah untuk membantu ibunya
melakukan pekerjaan rumah.

j. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.

k. Keadaan sosial ekonomi


Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi
menengah ke bawah.

l. Riwayat keluarga
- Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa disangkal.
- Pedigree:

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara.


4

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI


Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 1 Juli 2015 pukul
11.00 s.d. 12.00 WIB di Bangsal Kenanga Rumah Sakit Ernaldi Bahar,
Palembang. Penampilan pasien cukup rapi, pasien memakai seragam lengan
pendek bewarna merah muda dari RS Ernaldi Bahar, namun rambut pasien
agak berantakan. Pemeriksa dan pasien duduk saling berhadapan.
Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa
daerah.

Pemeriksa Pasien Interpretasi


Selamat pagi, dek. Saya Pagi, dokter (menjabat Kontak (+) adekuat
dokter Catri (tersenyum tangan pemeriksa) Perhatian (+)
dan mengulurkan tangan) Konsentrasi cukup
Mood hipotimik
Siapa nama adek? Made

Made ngobrol sebentar Ya, dokter


sama dokter ya..

Made umurnya berapa? 19 tahun. Sabtu ini ulang Daya ingat baik
tahun ke 20.

Sekarang kita di mana? Di rumah sakit. Kenanga. Orientasi tempat baik

Hari ini hari apa? Rabu kayaknya. Orientasi waktu baik

Made tau dak itu siapa? Itu suster di sini. Orientasi personal baik
(sambil menunjuk
perawat)

Made sejak kapan di sini? Kayaknya sudah semingguan, Daya ingat baik
5

Dianter siapa? dianter bapak. Pak Herman Orientasi personal baik


nama bapak aku.

Kenapa dibawa ke sini? Bapak khawatir, aku ga Discriminative judgement


makan makan. baik
(Pasien melihat kawat gigi
pemeriksa)
Aku juga mau pake kawat Distraktibilitas
gigi kayak dokter.

Made kan tau ini di rumah Ga tau, badan aku ga sakit. Discriminative insight baik
sakit. Emangnya Made Kemaren itu lemes bae jadi
sakit apa? ke rumah sakit.

Kenapa ga makan? Lagi ga mau makan. Aku Flight of ideas


maunya kawin sudah lebaran
ini. Lebaran Hindu sama
Islam. Bulan Juli ini
lebarannya.

Nafsu makan sama tidur Males makan, tapi aku mau Hipobulia
gimana? kalo disuapin ibu. Kalo Anhedonia
malem ga bisa tidur, nanti
kalo udah kawin bisa tidur
nyenyak.

Kapan kawinnya? Bulan ini lah, nanti Made Inisiatif


undang, datang ya.

Kawin sama siapa Made? Iya aku mau kawin. Aku mau Ide terfiksir mengenai
Cak Ari, harus Cak Ari. pernikahan
6

Siapa itu Cak Ari? Pacar aku. (tiba-tiba pasien Afek sesuai
diam kemudian menangis) Arus emosi cepat, adekuat,
labil, tidak terkendali,
empati dapat
dirabarasakan

Kenapa Made nangis pas Aku ga mau ga jadi kawin.


ngomongin Cak Ari? Aku maunya sama Cak Ari.

Emang kenapa takut ga Cak Ari ga mau kawin di Perasaan inferior


jadi kawin? pura. Cak Ari Islam. Apa dia
ga sayang lagi sama aku,
dokter..

(Pasien melihat handphone Distraktibilitas


pemeriksa, pasien mengajak
foto bersama)

Bapak sama ibu Made Seneng. Ibu ga mau aku Ambivalensi


senang sama Cak Ari? kawin sama Cak Ari.

Sekarang apa yang Made Kecewa, aku kecewa dokter. Hipobulia


rasakan? Tapi aku sayang nian sama Anhedonia
Cak Ari, aku maunya sama Ide terfiksir mengenai
Cak Ari. Hampa nian cinta
sekarang, dokter. Dak enak
lagi mau hidup.
7

Made pernah kepikiran Iya, dokter. Tapi aku ga Ide bunuh diri
bunuh diri? ngapa-ngapain.

Made pernah dak ngerasa Idak, dokter. Halusinasi visual (-)


ada bisikan-bisikan atau Halusinasi auditorik (-)
ngeliat sesuatu?

Ada ga orang yang ga Ga tau, ado bae mungkin. Waham curiga (-)
suka sama Made?

Made pernah ga ngerasa Ga, dokter. Depersonalisasi &


badan Made dikendalikan? derealisasi (-)

Made lebih bahagia di sini Di rumah lah, dokter. Kan Discriminative judgement
apa di rumah? enak bisa kumpul keluarga. baik

III. PEMERIKSAAN
A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis Suhu : 36,7 0C
Frekuensi nadi : 82 x/menit Frekuensi napas : 20 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg

B. STATUS NEUROLOGIKUS
1) Urat syaraf kepala (panca indera) : tidak ada kelainan
2) Gejala rangsang meningeal : tidak ada
3) Gejala peningkatan tekanan intracranial : tidak ada
4) Mata
Gerakan : baik ke segala arah
8

Persepsi mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal


Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 3mm/3mm
Refleks cahaya : +/+
Refleks kornea : +/+
Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan
5) Motorik
Lengan Tungkai
Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas luas luas luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni eutoni eutoni eutoni
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - -

6) Sensibilitas : normal
7) Susunan syaraf vegetatif: tidak ada kelainan
8) Fungsi luhur : tidak ada kelainan
9) Kelainan khusus : tidak ada

C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium : Compos Mentis
b. Perhatian : adekuat
c. Sikap : kooperatif
d. Inisiatif : ada
e. Tingkah laku motorik : normoaktif
f. Ekspresi fasial : cenderung sedih
g. Verbalisasi : lancar dan jelas
h. Cara bicara : lancar
i. Kontak psikis
Kontak fisik : ada, adekuat
9

Kontak mata : ada, adekuat


Kontak verbal : ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)


a. Keadaan afektif
Afek : tampak sedih
Mood : hipotimik

b. Hidup emosi
Stabilitas : stabil Echt-unecht : echt
Dalam-dangkal : dalam Skala diferensiasi : normal
Pengendalian : terkendali Einfuhlung : bisa dirabarasakan
Adekuat-Inadekuat : adekuat Arus emosi : cepat

c. Keadaan dan fungsi intelektual


Daya ingat : baik
Daya konsentrasi : baik
Orientasi orang/waktu/tempat : baik
Luas pengetahuan umum : sesuai
Discriminative judgement : baik
Discriminative insight : baik
Dugaan taraf intelegensi : baik
Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi


Ilusi : tidak ada Halusinasi : tidak ada

e. Keadaan proses berpikir


Psikomotilitas : cepat
Mutu : baik
10

Arus pikiran
- Flight of ideas : ada - Terhalang(blocking) : tidak ada
- Inkoherensi : tidak ada - Terhambat (inhibition): tidak ada
- Sirkumstansial : tidak ada - Perseverasi : tidak ada
- Tangensial : tidak ada - Verbigerasi : tidak ada

Isi pikiran
- Waham : tidak ada - Rasa permusuhan/dendam: tidak ada
- Pola Sentral : tidak ada - Perasaan berdosa/salah : tidak ada
- Fobia : tidak ada - Hipokondria : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada - Ide bunuh diri : ada
- Perasaan inferior : ada - Ide melukai diri : tidak ada
- Kecurigaan : tidak ada - Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran
- Obsesi : tidak ada
- Aliensi : tidak ada

Bentuk pikiran
- Autistik : tidak ada
- Simbolik : tidak ada
- Dereistik : tidak ada
- Simetrik : tidak ada
- Paralogik : tidak ada
- Konkritisasi : tidak ada
- Overinklusif : tidak ada
11

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan


- Hipobulia : ada
- Vagabondage : tidak ada
- Stupor : tidak ada
- Pyromania : tidak ada
- Raptus/Impulsivitas : tidak ada
- Mannerisme : tidak ada
- Kegaduhan umum : tidak ada
- Autisme : tidak ada
- Deviasi seksual : tidak ada
- Logore : tidak ada
- Ekopraksi : tidak ada
- Mutisme : tidak ada
- Ekolalia : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

g. Kecemasan : ada

h. Dekorum
- Kebersihan : baik
- Cara berpakaian : baik
- Sopan santun : baik

i. Reality testing ability


RTA tidak terganggu

D. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
12

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Aksis I : F.32.2 Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik
Aksis II : tidak ada kelainan
Aksis III : tidak ada kelainan
Aksis IV : Masalah lingkungan sosial (gagal menikah)
Aksis V : GAF scale tertinggi 100-91, GAF scale terendah 50-41,
GAF scale saat ini 70-61

V. DIAGNOSIS BANDING
- F.32.2 Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik
- F.32.3 Episode Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

VI. TERAPI
a. Psikofarmaka

b. Psikoterapi
Suportif
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah.
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur

Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul
akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya
terhadap masalah yang dihadapi.

Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang
diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan
pasien.
13

Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah
sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima
waktu, menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan
berdoa kepada Allah SWT.

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam