BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : Nn. MW
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 19 tahun
d. Status perkawinan : Belum kawin
e. Agama : Hindu
f. Tingkat pendidikan : Tamat SD
g. Warga negara : Indonesia
h. Suku bangsa : Bali
i. Alamat : Tugu Mulyo, Belitang
j. Pekerjaan : Tidak bekerja
II. ANAMNESIS
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Alamat : Tugu Mulyo, Belitang
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dgn pasien : Ayah kandung
e. Riwayat Premorbid
- Lahir : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis
- Bayi : tumbuh kembang baik
- Anak-anak : interaksi sosial baik
- Remaja : interaksi sosial baik
h. Riwayat pendidikan
Pasien tamat SD.
i. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus SD, pasien hanya di rumah untuk membantu ibunya
melakukan pekerjaan rumah.
j. Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
l. Riwayat keluarga
- Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa disangkal.
- Pedigree:
Made umurnya berapa? 19 tahun. Sabtu ini ulang Daya ingat baik
tahun ke 20.
Made tau dak itu siapa? Itu suster di sini. Orientasi personal baik
(sambil menunjuk
perawat)
Made sejak kapan di sini? Kayaknya sudah semingguan, Daya ingat baik
5
Made kan tau ini di rumah Ga tau, badan aku ga sakit. Discriminative insight baik
sakit. Emangnya Made Kemaren itu lemes bae jadi
sakit apa? ke rumah sakit.
Nafsu makan sama tidur Males makan, tapi aku mau Hipobulia
gimana? kalo disuapin ibu. Kalo Anhedonia
malem ga bisa tidur, nanti
kalo udah kawin bisa tidur
nyenyak.
Kawin sama siapa Made? Iya aku mau kawin. Aku mau Ide terfiksir mengenai
Cak Ari, harus Cak Ari. pernikahan
6
Siapa itu Cak Ari? Pacar aku. (tiba-tiba pasien Afek sesuai
diam kemudian menangis) Arus emosi cepat, adekuat,
labil, tidak terkendali,
empati dapat
dirabarasakan
Made pernah kepikiran Iya, dokter. Tapi aku ga Ide bunuh diri
bunuh diri? ngapa-ngapain.
Ada ga orang yang ga Ga tau, ado bae mungkin. Waham curiga (-)
suka sama Made?
Made lebih bahagia di sini Di rumah lah, dokter. Kan Discriminative judgement
apa di rumah? enak bisa kumpul keluarga. baik
III. PEMERIKSAAN
A. STATUS INTERNUS
1) Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis Suhu : 36,7 0C
Frekuensi nadi : 82 x/menit Frekuensi napas : 20 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
B. STATUS NEUROLOGIKUS
1) Urat syaraf kepala (panca indera) : tidak ada kelainan
2) Gejala rangsang meningeal : tidak ada
3) Gejala peningkatan tekanan intracranial : tidak ada
4) Mata
Gerakan : baik ke segala arah
8
6) Sensibilitas : normal
7) Susunan syaraf vegetatif: tidak ada kelainan
8) Fungsi luhur : tidak ada kelainan
9) Kelainan khusus : tidak ada
C. STATUS PSIKIATRIKUS
KEADAAN UMUM
a. Sensorium : Compos Mentis
b. Perhatian : adekuat
c. Sikap : kooperatif
d. Inisiatif : ada
e. Tingkah laku motorik : normoaktif
f. Ekspresi fasial : cenderung sedih
g. Verbalisasi : lancar dan jelas
h. Cara bicara : lancar
i. Kontak psikis
Kontak fisik : ada, adekuat
9
b. Hidup emosi
Stabilitas : stabil Echt-unecht : echt
Dalam-dangkal : dalam Skala diferensiasi : normal
Pengendalian : terkendali Einfuhlung : bisa dirabarasakan
Adekuat-Inadekuat : adekuat Arus emosi : cepat
Arus pikiran
- Flight of ideas : ada - Terhalang(blocking) : tidak ada
- Inkoherensi : tidak ada - Terhambat (inhibition): tidak ada
- Sirkumstansial : tidak ada - Perseverasi : tidak ada
- Tangensial : tidak ada - Verbigerasi : tidak ada
Isi pikiran
- Waham : tidak ada - Rasa permusuhan/dendam: tidak ada
- Pola Sentral : tidak ada - Perasaan berdosa/salah : tidak ada
- Fobia : tidak ada - Hipokondria : tidak ada
- Konfabulasi : tidak ada - Ide bunuh diri : ada
- Perasaan inferior : ada - Ide melukai diri : tidak ada
- Kecurigaan : tidak ada - Lain-lain : tidak ada
Pemilikan pikiran
- Obsesi : tidak ada
- Aliensi : tidak ada
Bentuk pikiran
- Autistik : tidak ada
- Simbolik : tidak ada
- Dereistik : tidak ada
- Simetrik : tidak ada
- Paralogik : tidak ada
- Konkritisasi : tidak ada
- Overinklusif : tidak ada
11
g. Kecemasan : ada
h. Dekorum
- Kebersihan : baik
- Cara berpakaian : baik
- Sopan santun : baik
D. PEMERIKSAAN LAIN
a. Pemeriksaan elektroensefalogram : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi/ CT scan : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
12
V. DIAGNOSIS BANDING
- F.32.2 Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik
- F.32.3 Episode Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik
VI. TERAPI
a. Psikofarmaka
b. Psikoterapi
Suportif
- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah.
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur
Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul
akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya
terhadap masalah yang dihadapi.
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang
diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan
pasien.
13
Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah
sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima
waktu, menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan
berdoa kepada Allah SWT.
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam