Anda di halaman 1dari 18

II JORNADA ANDALUZA

SOBRE EL TEL

Diagnosticar el TEL:
imprecisión, inestabilidad y futuro
G. Aguado

Sevilla, 11 de febrero de 2017

Huarte de San Juan

LA CONSTATACIÓN

Niños que no hablan como los otros aunque entienden bien y


están lejos de ser idiotas. Su dificultad no reside en los órganos
vocales, como insisten los ignorantes, y menos en la apatía
del sujeto. No sólo son ágiles mentalmente, sino que pasan de
una idea a otra con gran rapidez. Si uno les dice una palabra al
oído, ellos la repiten bien (Gall, 1822).

Mediados del siglo XX: carácter evolutivo de este trastorno


sin hacer distinciones en el desarrollo diferencial

Denominaciones que se referían a la limitación general


del lenguaje de origen evolutivo

EL DSM-5 EN MAYO 2012 2013

F80.2
disorder
A 02 Trastorno del lenguaje (Language impairment)
A 03 Inicio tardío del lenguaje
A 04 Trastorno específico del lenguaje (SLI)
F80.89 A 05 Trastorno de la comunicación social
Trastorno pragmático del lenguaje
(Social communication disorder)
F80.0 A 06 Trastorno de habla y articulación; fonológico
(Speech sound disorder)
F80.81 A 07 Trastorno de la fluidez con inicio en la infancia
Tartamudez (Childhood onset fluency disorder)
F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado
F80: códigos CIE-10
Atención: “trastorno” para impairment y disorder

1
FORMAS DEL TEL EN EL MNPL TPL
TCS

Pragmática Pragmática
TSP

Semántica Semántica

COMPRENSIÓN FORMULACIÓN TLS


Identificación microestruc- macroestruc- mensaje estructura Selección
léxica tura tura preverbal superficial léxica

Morfosintaxis Programación
sintáctica
TFS

Reconocimiento Programación
Repetición fonológica
fonológico
TPF
THA
rasgos fonéticos distintivos
montaje de piezas fonéticas

patrones espectrales y temporales DV


AAV selección de parámetros motores
temporales y de frecuencia
descodificación preliminar

¿TEL?
Recepción de la señal verbal Conti-Ramsden, 2000 Producción de la señal verbal

CRITERIO CInoV: CONTROVERSIA “CALIENTE”

Constatación de que ⅓ de los niños con TEL muestran un CInoV


inferior a 85 unos meses después de su identificación como TEL
(CInoV>85) (Cole, Schwartz, Notari, Dale y Mills, 1995;
Conti-Ramsden, 2002)
Problema: ¿TEL a los 5;0 y no TEL a los 6;4 en el mismo niño?
Propuesta de Plante (1998): CInoV>70
en Clegg, Hollis, Mawhood y Rutter (2005) se toma este criterio

Pero ¿no hay diferencias de lenguaje en función de CInoVs tan


distintos como 70 y 100, por ejemplo?

Fundamento de la recomendación negativa de la ASHA para


la inclusión del TEL en el DSM-5 (junio de 2012)

CRITERIO CInoV

Considerando la independencia de las dimensiones formales


respecto del desarrollo intelectual,
· la influencia del CI sobre el lenguaje se circunscribiría a la
dimensión léxico-semántica
· pero esto resultaría en una entidad que Bishop y Snowling (2004)
diferencian del TEL (baja comprensión o poor comprehenders)

2
CÓMO DILUCIDAR SI ESTE DÉFICIT SEMÁNTICO ES SUFICIENTE
PARA EL DIAGNÓSTICO DE TEL

Recurrir a la historia evolutiva del lenguaje

· una historia sin déficit en las dimensiones formales


· ausencia de IT

SERIAS DUDAS DE QUE SE TRATE DE UN TEL

MODELO BIDIMENSIONAL DE LA RELACIÓN TEL-TLE


(Bishop y Snowling, 2004)
habilidades lingüísticas
no fonológicas
+

dislexia sin
clásica trastorno

– + fonológicas
habilidades

baja
TEL comprensión
clásico ¿dislexia visual
no semántica?
¿TEL?

TEL, UN DIAGNÓSTICO “INESTABLE”


CRITERIOS LINGÜÍSTICOS

–1,25 dt, 10,56% (Leonard, 1998)


–2 dt (2,28%) en un solo test y –1,5 dt (6,68%) en dos tests
(Bishop, 1997, con un fin investigador)
–1 dt (15,87%) frecuente en investigaciones actuales (por ejemplo,
Conti-Ramsden, Simkin y Botting, 2006)
pc≤15 (≈ –1 dt) en 2 de 3 pruebas (Bishop, Dale, Price y Plomin, 2003)

¿qué pruebas?
· marcadores psicolingüísticos: RPP, RO (Conti-Ramsden, por ej.)
(ver Archibald y Joanisse, 2009)
· que evalúen varias (todas) dimensiones, recepción, expresión
consecuencias económicas
· ¿PPVT-III, ITPA, …?

3
ASOCIACIÓN CATALISE (CATALISE consortium)
(2016)

Consenso a través del método DELPHI

∙ Razones para evaluar e intervenir en un niño con 
dificultades de lenguaje

∙ Evaluación: ausencia de límites precisos, criterios,
ausencia de características propias y excluyentes
en el lenguaje del niño con TEL, marcadores, etc.

∙ Relación del TEL con otras dificultades evolutivas
(TEA, discapacidad intelectual, etc.)

CASO 1

Duda posible TEA

6;5,22

9
6
6
3
6
8
6
9 70 81 92 74 91
4

7
10

6;5,22
CASO 1
4 4 4
2 2 2
3 3 3
2 2 2
8
7
5 5
10
7
6

53 73 55 82 54 79

Comprensión de textos p.e. 8


PCC 75 (rango medio: 94,5±3)
RPP pc 1
L-MAX 6 (rango medio a los 4;0: 10,56±1,91)
Desviación interacción social (CCC-2): +24

4
del IT al TEL

NIÑOS CON INICIO TARDÍO DEL LENGUAJE


(LATE TALKERS, LATE LANGUAGE EMERGENCE)
IDENTIFICACIÓN

Criterios

2;0: menos de 50 palabras, o ausencia de enunciados de


2 palabras
(Rescorla y Ratner, 1996)

CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA
(Dale, Price, Bishop y Plomin, 2003)

· 4193 parejas de gemelos de las 15906 nacidas en Gales e Inglaterra


durante 1994-1995

· 9,6% (802 niños) con IT: ≤pc10 en Vocabulario del CDI a los 2;0
- 12,8% ♂ y 6,5%♀
- monozigóticos 11,4%, dizigóticos 8,6%
- madres de IT menos nivel educativo, aunque el tamaño del
efecto es muy bajo (gran variación intragrupos)
- sin relación IT con otitis media
- nivel cognitivo no verbal más bajo en IT, pero con gran variación
intragrupo (2=0,058)

· bajo vocabulario se acompaña de nivel bajo de desarrollo gramatical


- 96% de IT no combina 2 palabras vs 29% DT

5
RETRASO PERSISTENTE

Retraso persistente: ≤pc15 en, al menos, 2 de las 3 pruebas


· vocabulario del CDI
· gramática del CDI
· lenguaje abstracto: comprensión de preguntas “por qué”, “cómo”,
etc., utilización de nombres de figuras geométricas, utilización
de ciertas perífrasis verbales, etc.
compárese con el 36%
Resultados: de los grupos 1 y 2 de
· IT a los 2;0 Desmarais et al., 2010
- 44,1% (3;0) y 40,2% (4;0)
· DT a los 2;0
- 7,2% (3;0) y 8,5% (4;0)
· riesgo relativo 6,1 (3;0) y 4,7 (4;0)
(probabilidad de que los niños con IT tengan un retraso
persistente en comparación con los DT)

Cuando se adopta un criterio más restrictivo (≤pc5), los resultados no


son significativamente diferentes

1/2
CONCLUSIONES

El IT es un riesgo cierto de TEL, PERO


· la relación de varias medidas a los 2;0 con los resultados a los 3;0
y a los 4;0, aun siendo significativas, muestran mucha variación
intragrupo (2 muy baja), lo que las hace muy poco útiles para
discriminar si el trastorno va a ser persistente o transitorio
· la predictibilidad a partir del IT es muy escasa

Esta predictibilidad no mejora con las variables sexo y educación


· es más probable que los niños muestren un IT en relación con las
niñas, pero una vez dentro del grupo IT la probabilidad de que
persistan en un TEL es sólo ligeramente superior a la de las niñas

La predictibilidad es mayor con relación a los 4;0 que a los 3;0


· vocabulario y desarrollo cognitivo no verbal

El hecho de que haya sido una muestra de gemelos parece no influir


en los resultados, ya que son similares a los encontrados en muestras
de niños no gemelos

Diagramas de Venn que muestran el número de niños en diferentes grupos en función de los
resultados a los 3;0 y 4;0

Resultado a los 3;0 Resultado a los 4;0


N=510 N=423

168 192

19
54 4
9
87 84
96
65 72
21
3 8

18 33

Resultado <pc15 en 2 de las 3 evaluaciones


Preocupación de los padres
Búsqueda de consejo profesional

¡Escasa coincidencia!

6
…sin embargo, podremos
identificar a los niños con IT
con riesgo de derivar en un TEL

TIPOS DENTRO DEL INICIO TARDÍO


Desmarais, Sylvestre, Meyer, Bairati y Rouleau, 2010

N = 68 18-35 meses media edad = 29,3 (3,9)

Criterio IT: Vocabulario CDI-II ≤ pc 10

VD: comprensión (Infant Toddler Language Scales ITLS)

expresión y habilidad comunicativa (ITLS)

total palabras (CDI-II. Covarianza: edad)

escala mental de Bayley

TIPOS DENTRO DEL INICIO TARDÍO


Desmarais, Sylvestre, Meyer, Bairati y Rouleau, 2010

RESULTADOS

Grupo 1 (10%): áreas deficitarias


· vocabulario
· comprensión
· expresión y habilidades comunicativas
· desarrollo cognitivo

Grupo 2 (26%): áreas deficitarias


riesgo
· vocabulario
· expresión y habilidades comunicativas
· desarrollo cognitivo

Grupo 3 (64%): sin áreas deficitarias


· simplemente cumplen el criterio de Vocabulario ≤ pc 10

7
Efecto de San Mateo (“efecto mariposa”)

?
Aprendizaje

“no se preocupen,
ya mejorará, es
poco retraso, cada
niño lleva su ritmo”
Tiempo

formas clínicas: estabilidad


y cambio

¿RETRASO O TRASTORNO?

•Dependencia de un diagnóstico retrospectivo

•Simplificación:

-esta dicotomía no da cuenta de las variadas formas en que los


niños con TEL pueden diferir de los normales

-ajustes de los niños con TEL a las demandas comunicativas del


entorno: formas que pueden parecer desviadas no son
sino producto de esos ajustes

•En niños con TEL no se encuentran conductas lingüísticas que no


hayan sido observadas en niños normales

•Es trivial hablar de retraso; un TEL no puede empezar de otra


forma que no sea un retraso

8
FORMAS EN LAS QUE LOS NIÑOS CON TEL DIFIEREN DE
LOS QUE MUESTRAN UN DESARROLLO TÍPICO

-retrasos evidentes
pero ¿hasta cuándo debe considerarse retraso un retraso?

-mesetas: niveles relativamente estáticos antes de dominar


ciertas estructuras o formas lingüísticas

-perfiles disarmónicos
también se comprueba en niños con DT

-frecuencia anormal de uno o varios errores

-diferencias cualitativas respecto a los niños normales


¿cualitativas o resultado de ajustes a demandas mayores
que sus instrumentos?

PROYECTO NUFFIELD 1995-2000


(Conti-Ramsden y cols.)
n = 242 niños con TEL
Seguimiento desde los 7 a los 11 años
Asisten a unidades de lenguaje y a colegios especiales

88,5% siguen con TEL a los 11 años:


∙ Vocabulario expresivo
∙ Gramática
∙ Lectura
∙ Comprensión del lenguaje oral

Además,
el 31% muestran a los 11 años unas habilidades cognitivas
no verbales por debajo del CI 85,

y el 9% se han desplazado hacia el espectro autista

TRANSICIONES DE CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS


(Crespo, 2002)

Sujetos Programación Dis praxia Agnos ia Fonológico Léxico Sem ántico


(n° de fonológica ve rbal ve rbal si ntác tico si ntác tico pragmático
orden )

16

19

23

25

9
1/2
CONCLUSIONES

Las diferencias entre las distintas formas clínicas


están en el inicio
(en el grupo 4, TPF, no ocurre eso porque está
muy alto desde el principio)

No hay diferencias entre grupos en la trayectoria


de los resultados en el test de comprensión
· ¿sigue el lenguaje espontáneo la misma
trayectoria?

Parece que el vocabulario y la gramática seguirían


la misma trayectoria

Tratándose sólo de un retraso al inicio, no se


alcanza la normalidad por la declinación del
progreso, evidente en las trayectorias

CONCLUSIONES 2/2

Resultados compatibles con la idea de que la


discusión retraso-trastorno no tiene sentido
· el TEL, y otros muchos trastornos, empieza
siendo un retraso, inevitablemente
· no se puede empezar de otra manera

Lo discutible sería extender estas trayectorias a


todas las dimensiones del lenguaje y a todos los
momentos

Estos datos no permiten identificar unos


elementos diagnósticos que justifiquen una
clasificación ortogonal, con formas clínicas
independientes, en un momento dado
· sólo la gravedad del inicio parece predecir
la situación de una forma clínica respecto
de las demás

TEL y autismo

10
CONTINUIDAD DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE
(Bishop, 2000)

Uso del lenguaje


+
déficit
fonológico-
sintáctico Estructura del lenguaje
– +

déficit

semántico-
pragmático

RELACIÓN ENTRE TRASTORNOS DE LA FORMA Y EL USO


DEL LENGUAJE Y LA RESTRICCIÓN DE INTERESES
(Bishop, 2000)

Uso social
Estructura del lenguaje
Trastorno Trastorno
del lenguaje Específico Pragmático
del Lenguaje del Lenguaje

Trastorno
Autista

Trastorno
de Asperger

Intereses

TEL-TSP Y TEA-TGDnE: FRONTERAS Y RELACIONES

Existencia del TSM en niños con TEL y con TEA


- tipo plus en el trastorno complejo del lenguaje (Conti-Ramsden,
2000)
- TSP en niños con autismo (Rapin, 2008)

Bishop y Norbury (2002)


- los niños con trastorno pragmático del lenguaje (TPL) se extienden
por todo el TEA
- en el grupo de TEL algunos niños no considerados como TSP
mostraban algunas o todas las características del TEA

Problemas de estabilidad en el diagnóstico del TEL frente a la


estabilidad del TEA (Aguado, 2009)

(En el TEA se incluyen el TGDnE, el trastorno de Asperger y el


trastorno autista)

11
¿A QUÉ LLAMAMOS TEL?

HEREDABILIDAD

TEL: 40-60% tienen familiares con dificultades de L


TEA: no se encuentra este patrón de heredabilidad

TEL: parece que son procesos endofenotípicos los


que se heredan (RPP)

No hay solapamiento en los genes implicados en el


TEA-TL (2q, 7q, 13q21) y TEL (16q: ATP2C2 y CMIP y
15q21: BP3-BP5 asociado en exclusiva al TEL),
que sería esperable si se diera una continuidad entre
ambos trastornos

Sin embargo, KIAA0319 (6p22.2) parece subyacer a varios


trastornos (dislexia, TEA, TEL, etc.) por su implicación
en la migración y conectividad neuronal

VOCABULARIO

Aprender palabras: acoplar secuencias de sonidos con cosas y


situaciones, en un contexto concreto y en interacción

TEL: dificultad para aprender esas secuencias de sonidos por


déficits en el sistema de lenguaje

TEA: dificultad para el acoplamiento

· déficit en la orientación social (no mira donde el otro mira


cuando articula esa secuencia), estrategia LDG vs SDG

· déficit de habilidades de lectura de la mente (se esfuma


la parte del significado relacionada con la intención ►
uso no compartido de palabras)

· caso especial: deíxis de persona, tiempo y espacio, que


exigen unas buenas habilidades mentalistas
Pero ¿cómo se explica el aprendizaje de L formal por parte de SA?

12
Estuvo en el híper cuando más gente había
Le tocó esperar mucho en la cola
No sabe buscar bien las cosas en las estanterías
Aquel día estaba un poco griposo
Los mendigos emplean los carros del
híper para llevar sus cosas

He estado en el híper y no
se me ha pasado el dolor espera
de cabeza en toda la tarde.
carro
tarjeta gentecolas
ruido coche
¡algodón!
Sí. Hay sábado lentitud
días en incomodidad
los que es
un engorro
ir a comprar.
Yo voy los
jueves al
mediodía

DIMENSIÓN SEMÁNTICA: COMPRENSIÓN


TEL: déficits de procesos implicados por vocabulario limitado
(secuencias de sonidos)
· listado de términos asociados limitado
· pocas inferencias

TEA: déficits de procesos implicados por limitación de lectura


de la mente
· no se pone en el lugar del otro
· por tanto, no es capaz de activar las palabras que el
oyente ha omitido porque espera que el oyente las
evoque, incluso en priming semántico (SA)
· significados literales

He estado en el híper Hay muchas


y no se me ha pasado cosas en el
el dolor de cabeza en híper.
toda la tarde. ¿Te has dado
un coscorrón?

DIMENSIONES FORMALES: FONOLOGÍA Y MORFOLOGÍA

Tareas: RPP y morfología verbal (preguntas sobre imágenes)

TEA y TEL resultados similares en niños de EI

El parecido se esfuma conforme los niños crecen

Además, incluso con puntuaciones parecidas:


· RPP: variable longitud determinante en TEL,
pero no en TEA-TL
· TEA-TL: errores fonológicos y en buena medida los
sintácticos remiten con el tiempo
· TEL: esos errores son el núcleo del trastorno
· Morfemas verbales
TEA: no respuesta o sustitución por otro verbo
TEL: omisión del morfema y emisión del verbo sin marca
· RO (CEL-4): TEL: errores de sintaxis, buen sentido
TEA: peor sentido, menos errores de sintaxis

13
HABILIDADES CONVERSACIONALES (23-27 años)

TEL: 90% habilidades conversacionales adecuadas o aceptables


TEA: 30% habilidades conversacionales aceptables

MEMORIA PROCEDIMENTAL

Su déficit explicaría las dificultades fonológicas y sintácticas


en las personas con TEA-TL

Sin evidencia empírica

CONCLUSIONES
Son evidentes las diferencias entre las conductas
comunicativas y lingüísticas de las personas con
TEA y TEL

¿De verdad es necesario un diagnóstico diferencial?

el caso del trastorno pragmático del lenguaje


(trastorno de la comunicación social,
grosso modo trastorno semántico-pragmático,
pero no el semántico-pragmático)

– ¿Por qué los policías suelen llevar uniforme?

– Pa verlos… pa llamar… p’avisar… p’agarrar a lo


larrones
Pedro, de 8;6

– ¿Por qué los policías suelen llevar uniforme?

– (con los ojos muy abiertos y una sonrisa maliciosa


en los labios) Si no, ¡irían desnudos!
Ramón, de 8;9

14
hacia una explicación del TEL
(la seducción de lo neuro
y lo genético)

CAUSA – TRASTORNO: FALSA SIMPLICIDAD

El camino de la etiología a los procesos cognitivos que dan cuenta


de las conductas, alteradas o no, distan mucho de ser directos
· no se encuentra correspondencia uno-a-uno entre etiología,
neurobiología y procesos cognitivos

Pero eso sucede también en enfermedades que parecerían mostrar


unas relaciones más estables
· la esclerosis tuberosa es un fenotipo que puede estar causado
por mutaciones en los cromosomas 9 ó 16
· al revés también ocurre: la neurofibromatosis tipo I (trastorno
autosómico dominante) presenta cuadros clínicos diferentes
con serias anormalidades cerebrales en unos individuos y
aparentemente ninguna en otros

NIVELES DE CAUSACIÓN DE LOS TRASTORNOS EVOLUTIVOS

gen gen gen ent ent ent


etiología 1 2 3 1 2 3

neurobiología

procesos y cog 1 cog 2 cog 3 cog 4


recursos cognitivos

cond cond cond cond


conducta 1 2 3 4

15
Familia KE
Mutación en el exón 14 del gen FOXP2 (7q)

Expresión en el fenotipo de algunos miembros de KE


· limitación de algunos aspectos de la gramática (concor-
dancia, morfología verbal)

Pero parece que las limitaciones van más allá de los


rasgos gramaticales
· dificultades severas de habla (imitación y producción)
· idem en movimientos orales no verbales

Estas últimas dificultades ¿dan cuenta de las gramaticales?


· niños con graves limitaciones físicas hacen las tareas
gramaticales que los KE no hacían
· los déficit no verbales son mucho menos severos que
los verbales

Gen FOXP2

Presente en otras especies, y pocas diferencias en el gen


entre diversas especies

Además, no se expresa sólo en el cerebro, sino también en


otros tejidos

Gen inicio de bifurcación


· no responsable directo del lenguaje
· responsable de activar y desactivar otros genes (CNTNAP2)

Influye en otros genes que afectan presumiblemente al


desarrollo de vías neurales cruciales

En investigaciones posteriores no se ha vuelto a encontrar


relación entre la mutación del FOXP2 y el TEL

FOXP2 y vías neurales

Que el lenguaje dependa de la dotación genética es una


verdad de Perogrullo
· para hablar se necesita un cerebro
· y el desarrollo de este cerebro depende de múltiples
influencias genéticas
· ¿hay un “gen de la deambulación” ya que la distrofia
muscular limita la capacidad de andar?

¿Tienen relación las estructuras subcorticales implicadas


en el TEL con la cascada de procesos limitados conse-
cuentes a la mutación en el FOXP2?

La mayor parte de las personas con TEL no presentan la


mutación característica de la familia KE

16
INVESTIGACIÓN E INTERVENCIÓN

investigación
directa de métodos
y estrategias

explicaciones limitación
modulares procesamiento

INTERVENCIÓN

?
neuropsicología
genética

el futuro…

El sabio guarda silencio hasta su hora,
mas el fanfarrón e insensato adelanta el momento.
Eclesiástico, 20, 7

Dilución del atributo “específico”


· aumento de conocimientos acerca de causas
· división del TEL en grupos distintos en
función de las causas

Clave para identificación de los trastornos del


lenguaje: posibilidad de beneficiarse de la
intervención
· límites más difusos
· inestabilidad de criterios
· disminución de la relevancia del diagnóstico

17
y escuchaba
murmullos, palabras que se formaban a medias
y luego, sin decir nada, se diluían.
Nunca hubo una frase clara. La boca
como un oráculo piadoso
trababa sus propias frases ante el niño.
JOSÉ WATANABE: La piedra alada, 2005

18