Definisi

Yang dimaksud dengan kelainan jantung kongenital adalah kelainan structural dan atau
pembuluh darah besar intrathorakal yang dapat menimbulkan gangguan fungsi
kardiovaskuler.

Etiologi

Penyebab terjadinya KJK belum dapat diketahui secara pasti tetapi beberapa factor
diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian KJK.

Faktor tersebut adalah :

1. Faktor Prenatal :

* Penyakit Rubella

* Alkoholisme

* Umur ibu > 40 tahun

* Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin

* Ibu merokok

* Ibu menderita infeksi

2. Faktor Genetik

* Kelainan jantung pada anak yang lahir sebelumnya.

* Ayah dan Ibu menderita penyakit jantung bawaan.

* Kelainan kromosom seperti sindrom Down.

* Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.

KJK pada umumnya dapat menyebabkan hal-hal sebagai berikut :

v Peningkatan kerja jantung dengan gejala :

Ø Kadiomegali

Ø Hipertropi

Ø Techicardi
v Curah jantung rendah dengan gejala :

Ø Gangguan pertumbuhan

Ø Intoleransi aktivitas

v Hipertensi Pulmonal

Dengan gejala Dispneu dan Tachipneu

v Penurunan saturasi oksigen arteeri

Dengan gejala Polisitemia, asidosis dan sianosis

Jenis-jenis Kelainan Jantung Bawaan :

1. KJK Asianotik, seperti :

a. Duktus Arteriosus Paten (PDA)

Yaitu duktus arteriosus tidak menutup setelah lahir

b. Defek Septum Ventrikel (VSD)

Yaitu hubungan antara ventrikel kanan dan kiri ukurannya bervariasi dapat disertai
kelainan yang lain.

c. Defek Septum Atrium (ASD)

Adanya hubungan antara atrium kanan dan kiri

d. Stenosis Pulmonal (SP)

Adanya penyempitan muara arteri pulmonal.

e. Stenosis Aorta (SA)

Adanya penyempitan aorta.

2. KJK Sianotik , penyebab :

a. Peredaran darah janin

b. Aliran darah pulmonal berkurang yaitu pada Tetralogi of Fallot (TF) & TA.
c. Aliran darah pulmonal meningkat yaitu pada TGA & TAPVD

PENGKAJIAN
Hal yang perlu dikaji

* Riwayat perkawinan, misalnya anak tersebut diinginkan atau tidak untuk mengetahui
kemungkinan minum obat-obatan / ramuan untuk menggugurkan kandungan.

* Riwayat kehamilan, yaitu penyakit yang pernah diderita yang dapat mempengaruhi
proses pertumbuhan janin spt hipertensi, DM, Rubella. Khususnya bila terserang pada
trimester I.

* Penyakit keturunan.

* Merokok selama hamil.

* Apakah ayah atau ibu menderita penyakit kelamin misal syphilis.

* Sebelum hamil ikut KB atau tidak, KB yang pernah digunakan.

* Obat-obatan yang diminum selama hamil.

Gejala yang timbul :

* Sesak nafas atau dispnea

* Palpitasi

* Kehilangan kesadaran yang tiba-tiba akibat penurunan aliran darah keotak

* Edema

* Cyanosis

* Bayi malas minum

Pemeriksaan fisik

Meliputi : inspeksi, palpasi, perkusi & auskultasi

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan cardiac output

2. Inefektif pola nafas b.d akumulasi secret
3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang tidak adekuat
4. Kecemasan ortu b.d kurangnya pengetahuan tentang kondisi bayinya
5. Resiko infeksi tali pusat b.d infasi kuman pathogen

Mereka yang menderita penyakit jantung perlu hati-hati jika terjadi

kehamilan, karena mempunyai risiko baik bagi ibu maupun bagi
janin, sehingga diperlukan perawatan dan perhatian khusus.
PENDEKATAN KLINIS
PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN
Pertimbangan Umum Pada Penatalaksanaan

Kehamilan akan menyebabkan perubahan fisiologis yang luas pada sistem

kardiovaskular., dan berakibat terjadinya gangguan pada jantung dan aliran darah
sehingga perlu dipertimbangkan jika terjadi kehamilan. Pada wanita sehat dapat
beradaptasi terhadap perubahan hemodinamik (denyut jantung, sistem pernafasan,
volume darah, hormon dan lain sebagainya). Namun perubahan-perubahan ini dapat
menjadi ancaman pada wanita dengan penyakit jantung. Walaupun penyakit jantung
jarang muncul secara de novo selama kehamilan, namun banyak wanita dengan penyakit
jantung yang telah diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi penyakit jantung
mengalami kehamilan.
Insiden penyakit jantung pada kehamilan adalah sekitar 1% dan terus meningkat.
Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari kemajuan penatalaksaan penyakit jantung
selama beberapa dekade terakhir, hal ini menyebabkan bertambahnya jumlah wanita
dengan penyakit jantung bawaan mencapai usia dewasa dan mampu melahirkan.
Kemajuan teknik operasi dan medika mentosa menyebabkan penurunan penyakit
jantung rematik secara drastis dibandingkan dengan penyakit jantung kongenital di dunia
barat. Namun di negara berkembang, penyakit jantung rematik masih cukup tinggi. Hal
ini akan menambah penyebab utama kematian pada maternitas, terhitung 35 kematian
secara tidak langsung di Inggris dari tahun 1997-1999. Di Malaysia, suatu laporan yang
diterbitkan tahun 2000, terdapat 77 kematian akibat penyakit jantung pada kehamilan,
sekitar 16,4% dari seluruh kematian pada kehamilan dari tahun 1995-1996. Sebagai
tambahan, masih terdapat angka morbiditas yang patut dipertimbangkan berkenaan
dengan gagal jantung kongestif, komplikasi tromboemboli, dan gangguan irama jantung.
Komplikasi pada fetus mencakup keguguran, restriksi pertumbuhan intrauterinne, dan
kelahiran prematur.
Walaupun prognosis untuk kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung
biasanya baik, penatalaksanaan pada pasien membutuhkan beberapa perhatian. Artikel ini
membahas pendekatan klinis penatalaksanaan penyakit jantung pada kehamilan dan
menyelidiki kontroversi pada penatalaksanaan.

KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG DAN KATEGORI RESIKO

Secara umum, penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi penyakit jantung sianosis
dan penyakit jantung asianosis. Tabel 1 menunjukkan klasifikasi penyakit jantung
asianotik, diambil dari penelitian tahun 1998 oleh Chia et al. Tidak didapatkan kasus
penyakit jantung sianosis dalam seri ini. Keterlibatan katup jantung yang multipel tidak
umum terjadi, termasuk 17 wanita dengan penyakit yang melibatkan 2 katup, sedangkan
2 wanita memiliki penyakit jantung yang melibatkan 3 katup jantung. Penelitian ini
merupakan studi retrospektif yang membandingkan kasus penyakit jantung dengan
populasi obstetri secara umum selama lebih dari periode 3 tahun. Tingkat induksi
kelahiran tidak berbeda. Penggunaan analgesia epidural yang lebih tinggi pada
persalinan memicu bertambahnya tingkat kelahiran dengan alat, walupun tidak ada
perbedaan dengan tingkat persalinan dengan opeasi caesar. Banyak bayi yang dilahirkan
dengan berat badan lahir rendah, pada kelompok dengan penyakit jantung, namun angka
mortalitas perinatal tidak berubah. Tidak ada kasus penyakit jantung sianosis selama
periode penelitian ini. Secara mencolok, pada penelitian tentang penyakit jantung sianosis
(tidak termasuk Eisenmenger’s complex) ditemukan bahwa komplikasi kardiovaskular
pada kehamilan muncul pada 32% pasien dengan 1 kematian, dan hanya 43% dari
kehamilan yang dapat lahir hidup.
Penyakit jantung juga bisa dikategorikan menurut risiko kematian, yang
tergantung dari lesi jantung yang mendasari dan klasifikasi fungsional dari New York
Heart Association (NYHA) (tabel 2). Kategori berdasarkan resiko akan memandu kepada
evaluasi lebih lanjut yang lebih komprehensif dan penatalaksanaan yang optimal dari
tiap kasus.

Tabel 1. Penyakit jantung asianosis; klasifikasi dan insiden

(n)
Lesi jantung kongenital
Atrial septal defect 20
Ventricular septal defect 15
Patent ductus arteriosus 5
Lesi jantung didapat
Rheumatic
- mitral stenosis 45
- mitral incompetence 32
- aortic incompetence 14
- aortic stenosis 5
- pulmonary stenosis 4
Non-rheumatic
- hypertrophic obstructive 2
cardiomyopathy 1
- Wolf-Parkinson-White syndrome
Tabel 2. Kategori berdasarkan resiko
Resiko
Tinggi Eisenmenger’s complex
(mortalitas 25-50%)
Penyakit jantung sianosis (teralogy of Fallot, Ebstein,
 transposition of the great vessels)
Hipertensi pulmonal
Penyakit jantung iskemik (infark miokard akut)
Obstruktif hipertrofi kardiomiopati
Gagal jantung (kardiomiopati peripartum).

Sedang – tinggi Stenosis katup

(mortalitas 5-15 %) Koartasio aorta
Riwayat infark miokard
Sindrom Marfan
Katup prostetik mekanis
Rendah Regurgitasi mitral ringan s/d sedang
(mortalitas kurang dari Prolaps katup mitral
1%) Defek septum ventrikel ringan
Defek septum atrium ringan

PERUBAHAN HEMODINAMIK NORMAL SELAMA KEHAMILAN

Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu keenam dan
mendekati 150 % dari status normal pada saat melahirkan. Kenaikan ini terjadi secara
cepat pada kehamilan dini sampai trimester kedua dan menetap pada trimester ketiga
sampai melahirkan. Pertukaran kompleks dari sistem renin angiotensin aldosteron,
hormon reproduksi, prostaglandin, dan faktor natriuretik atrium memberi peranan pada
perubahan volume ini. Bertambahnya volume darah ini meningkatkan volume distribusi
obat. Penyesuaian dosis obat harus dipertimbangkan, dengan hasil meningkatnya klirens
obat pada ginjal (laju filtrasi glomerulus meningkat hingga 150%) dan meningkatnya
metabolisme obat di hepar.
Penelitian secara longitudinal menunjukkan peningkatan cardiac output
mendekati 1.3 sampai 1.5 l selama kehamilan. Cardiac output meningkat pada usia
kehamilan 5 minggu dan meningkat sampai 45 % diatas garis batas pada gestasi 24
minggu. Hal ini dicapai dengan meningkatnya heart rate ( 29% ) dan stroke volume
( 18% ) penelitian Pulsed Doppler juga telah mengkonfirmasi perubahan ini. Pada
kehamilan kembar peningkatan ini lebih tinggi.
Perubahan hemodinamik yang paling dalam muncul selama proses melahirkan,
terutama akibat konstriksi uterus, rasa sakit, dan kecemasan. Autotransfusi transien
muncul dengan kontraksi uterus dan sekitar 500 mL darah memasuki sirkulasi sentral,
meningkatkan stroke volume dan cardiac output. Terdapat penambahan 12% demand
pada kala 1 persalinan dengan peningkatan cardiac output 34% pada kala akhir. Segera
setelah kelahiran terdapat peningkatan yang nyata pada intravaskular yang berhubungan
dengan terlepasnya kompresi vena kava inferior secara tiba-tiba, yang menyebabkan
peningkatan cardiac output yang lebih tinggi. Diluar perubahan ini, tekanan darah tetap
tidak berubah. Stroke volume, heart rate dan cardiac output tetap meningkat selama 2 hari
pertama postpartum dan turun secara drastis menuju garis batas dalam 10 hari.
KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG
Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung.
Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke atas
sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit bernafas.
Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai akibat
meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada
uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan menurunnya venous
return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan sinkop. Palpitasi bisa terjadi
dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang normal pada kehamilan.
Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan sinkop, hemoptisis dan nyeri dada
bukan merupakan gejala normal pada kehamilan dan harus dievaluasi lebih lanjut.
Peningkatan volume plasma menyebabkan vena jugularis terisi lebih banyak dan tekanan
vena sentral sedikit meningkat. Perubahan ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang
berhubungan dengan peningkatan volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke
kiri. Elevasi dan rotasi jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi
kontribusi pada pergeseran ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah
didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III terdengar
pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karena dapat
diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap. Bunyi jantung
IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya pada sekitar 4%
pasien.
Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal, baik
pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi secara
sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya peningkatan aliran
yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya murmur ejeksi sistolik,
yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur pansistolik yang menyebar ke
seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain dengan intensitas yang tidak berubah
dengan posisi. Murmur diastol tidak umum ditemukan pada kehamilan dan biasanya
menandai adanya fungsi atau anatomi jantung yang tidak normal, yang memerlukan
evaluasi lebih jauh. Sebagai tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar
pada ruang intercosta kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada
arteri mammaria interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan penekanan pada
stetoskop atau saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa
supraklavikula kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent
ductus arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada
stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari meningkatnya
volume sirkulasi darah dan stroke volume dan murmur regurgitasi menurun
intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.

MENYELIDIKI PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Elektrokardiografi (EKG)
Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan
mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut
prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia,
sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan paroksismal
supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan. ST segment
elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P, QRS, atau T harus
diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa pengarang telah melaporkan hal ini tidak
menjadi masalah.
Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak
membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia
daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

Ekokardiografi
Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non
invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin.
Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk
diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal echocardiography
aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital yang kompleks dan
endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup prostetik atau pasien yang
sebelumnya menjalani operasi. Perubahan echocardiography normal selama kehamilan
mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial
yang kecil dapat tercatat. Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada
katup, yang tidak memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada
ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis.

Radiografi dada
Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya
terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun, radiografi dada
normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap
ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti janin dapat terpapar terhadap
625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk durasi pada kehamilan.
Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat
menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran
jantung , pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring gestasi, batas
jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring pembesaran palsu
(pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

Magneting resonance imaging

Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan minat
dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk penyelidikan,
selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara datar merupakan
masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

Radioisotope scanning
Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography,
menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada
kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain seperti
stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat dilakukan
secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik atau kapasitas
fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan untuk itu pasien
tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

Invasive investigations
Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah
dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau
arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang berarti
paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis sekarang lebih
populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter yang lebih kecil dan
bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous transluminal coronary angioplasty
(PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.

PENATALAKSANAAN PASIEN HAMIL DENGAN PENYAKIT JANTUNG

Pertimbangan umum
Untuk meminimalkan resiko maternal dan fetal pada wanita hamil dengan penyakit
jantung yang terjadi bersamaan membutuhkan usaha bersama dari para spesialis yang
berpengalaman dengan penatalaksanaan mereka. Tim ini hendaknya melibatkan dokter
ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi dan jika perlu, ahli bedah jantung. Klinik yang
berisi berbagai ahli lebih dipilih dan kunjungan sebelum kehamilan akan memerlukan
konseling yang sesuai berkenaan dengan potensi resiko meternal dan fetal pada
kehamilan. Pengaturan ini akan memberi dugaan yang akurat dari keparahan dan
perjalanan lesi jantung pada wanita tsb dan cadangan kardiovaskularnya.
Kehamilan merupakan kontraindikasi pada Eisenmenger sindrom, hipertensi
pulmonal ( didefinisikan sebagai tekanan pulmonal lebih dari 40 mmHg) dan sindrom
Marfan dengan keterlibatan aorta (diameter lebih dari 40mm), masing-masing
berhubungan dengan resiko tinggi. Wanita dengan riwayat kardiomiopati peripartum
sebelumnya disarankan untuk tidak hamil lagi karena kondisi ini akan kambuh dan
memiliki prognosis buruk.
Terapi obat harus ditinjau ulang. Kebanyakan obat kardiovaskulas dapat digunakan
pada kehamilan saat ada indikasi, dengan mempertimbangkan potensi resiko dan
keuntungan untuk ibu dan janin. Bagaimanapun, obat-obat tertentu, seperti angiotensin-
converting enzyme inhibitor, harus dihindari pada kehamilan berkenanan dengan gagal
ginjal neonatal dan kematian.
Sindrom Marfan memiliki model genetik Mendelian yang diturunkan secara genetik
dimana penyakit jantung kongenital diturunkan secara multifaktorial. Penatalaksanaan
pada pasien ini juga mencakup konseling tentang implikasi genetik pada janin. Walaupun
resikonya kecil namun dapat setinggi 10% saat dua anggota keluarga terkena dan 50%
jika tiga anggota keluarga terkena.
Saat hamil, wanita dengan penyakit jantung secepat mungkin ditangani oleh
berbagai ahli di klinik. Sebagian besar dari mereka tidak memiliki masalah hemodinamik
dan hanya membutuhkan sedikit intervensi atau tidak sama sekali, sementara sebagian
lainnya dapat memperlihatkan gejala dekompensasi jantung. Terminasi kehamilan atau
operasi jika ada indikasi, mungkin dibutuhkan. Idealnya operasi apapun hendaknya
dilaksanakan sebelum kehamilan, namun pasien dengan intractable heart failure atau
gejala yang tidak bisa ditoleransi dan kegagalan terapi medis dapat memerlukan bedah
jantung. Pada pasien dengan mitral stenosis yang berat, jika ada indikasi ( contoh saat
balloon valvuloplasti menjadi kontraindikasi ) valvotomi mitral tertutup lebih disarankan
daripada operasi jantung terbuka dimana terdapat risiko tinggi terhadap janin. Dengan
tehnik anastesi dan operasi yang canggih dan pemilihan pasien secara hati-hati, risiko
valvulotomi tertutup tidak lebih tinggi daripada keadaan tidak hamil. Stres pada operasi
itu sendiri dapat memicu persalinan dan untuk itu penggunaan tokolitik harus secara
bijaksana.
Terkadang suatu PDA harus diligasi selama kehamilan karena derajat pirau kiri-
kanan yang berat. Namun, penutupan defek septum atrium atau ventrikel sebaiknya
dilakukan selama kehamilan karena perubahan hemodinamik yang dapat dipicu oleh
penggunaan cardiopulmonary bypass. Namun telah dilaporkan beberapa operasi sukses
dilakukan. Cardiopulmonary bypass dapat mengatasi hipotermia, perfusi arteri yang
berkurang dan perubahan pada koagulasi, dan keseimbangan asam basa pada plasenta dan
janin. Angka mortalitas janin yang dilaporkan adalah antara 2,9% dan 20,2% dan
anangka mortalitas maternal adalah antara 0 sampai 21 %. Untuk menghindari
komplikasi ini, cardiopulmonary support harusnya dengan aliran tinggi, normothermic,
dan diaktifkan tanpa hyperkalaemic arrest. Operasi hendaknya dilakukan pada posisi left
decubitus dengan persiapan untuk caesar jika kehamilan sudah lebih dari masa gestasi 24
minggu.
Wanita dengan penyakit jantung paling baik diterapi pada klinik berbagai ahli pada
pusat pelayanan tersier. Tujuan utama dari penatalaksanaan selama kehamilan adalah
untuk menghindari faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko gagal jantung dan
untuk memulai terapi secara tepat. Faktor resiko gagal jantung mencakup anemia, infeksi
(terutama infeksi saluran kemih), hipertensi, perkembangan aritmia dan kehamilan
multipel. Pengawasan terhadap berat, tekanan darah dan denyut nadi, termasuk
pemeriksaan kardiovaskular secara detail, hendaknya dilakukan setiap pemeriksaan
antenatal untuk meyakinkan status hemodinamik pasien tetap optimal selama kehamilan.
Pemeriksaan ultrasound dini merupakan hal yang penting untuk mengkonfirmasi
usia gestasi. Scan Ultrasound resolusi tinggi dengan echocardiography janin dilakukan
pada usia gestasi 18- 22 minggu untuk menyingkirkan kelainan srtuktural, terutama
kelainan jantung janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital seperti VSD
(ventricular septal defect) , atrial septal defect , dan PDA. Penilaian perkembangan janin
dengan scan ultrasound secara serial adalah penting pada wanita dengan penyakit jantung
berat dan lesi jantung kongenital sianosis. Jika pertumbuhan intrauterine yang terhambat
terlihat, keadaan janin sebaiknya dinilai dengan Doppler velocimetry dan biophysical
profile .
Persalinan sebaiknya tanpa induksi karena alasan jantung, juga kemungkinan gagal
induksi dan sepsis merupakan kontraindikasi. Bagaimanapun, induksi persalinan untuk
alasan obstetri harus tetap dilakukan. Telah disepakati bahwa induksi yang mendekati
persalinan dapat dibenarkan untuk rencana persalinan selama jam-jam siang pada kasus
yang rumit, sehingga perawatan pasien dapat optimal. Secara umum, persalinan spontan
lebih baik karena tidak ada bukti yang mengatakan bahwa operasi caesar elektif memberi
keuntungan, baik untuk ibu maupun untuk janin. Namun untuk beberapa pasien dengan
penyakit jantung berat, operasi caesar elektif dapat tetap menjadi pilihan yang terbaik.
Penatalaksanaan intrapartum pada pasien dengan penyakit jantung sama pentingnya
seperti pada wanita sehat. Persalinan yang lebih cepat akan meminimalkan stress
persalinan pada ibu dan efek hipoksia pada janin. Penanganan harus dilakukan untuk
menghindari supine hypotension berkenaan dengan efek kompresi aortocaval oleh uterus
yang gravid. Hal ini dapat dicapai dengan menopang ibu dengan bantal atau dengan
berbaring pada posisi lateral kiri..
Keseimbangan cairan memerlukan perhatian lebih. Banyak persalinan yang tidak
familier dengan kateter Swan-Ganz yang digunakan untuk monitor tekanan. Namun
menjadi indikasi pada kasus-kasus resiko tinggi saat penggunaan cairan, diuretik dan
agen ionotropic pada persalinan diperlukan. Untungnya, pada kebanyakan pasien,
persalinan berlangsung cepat dan tanpa komplikasi.
Pada sebagian besar pasien dengan cadangan sirkulasi yang adekuat, anestesi
epidural cukup efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Anestesi epidural menurunkan
cardiac output dengan menurunkan pengisian vena yang diikuti dengan dilatasi arteri
perifer. Hal ini ditandai dengan tekhnik anestesi lokal dosis rendah. Anestesi epidural
tinggi dapat berbahaya karena dapat menghambat plexus simpatis jantung yang dapat
memicu denyut nadi yang menurun secara tiba-tiba. Walaupun anestesi epidural dapat
menstabilkan hemodinamik, tatap harus digunakan secara hati-hati pada hipertensi
pulmonal primer atau pirau kanan ke kiri. Di bawah keadaan ini, anestesi umum dapat
menjadi pilihan yang lebih aman.
Kebanyakan pasien mengalami persalinan yang cepat, terutama saat mereka telah
mengkonsumsi digoxin. Weaver dan Pearson membuat sebuah postulat bahwa digoxin
memiliki efek stimulasi secara langsung pada myometrium. Persalinan dibantu untuk
meminimalkan peningkatan tekanan darah secara drastis yang disebabkan usaha
mengedan. Namun melakukan persalinan dengan bantuan alat pada pasien yang mudah
mendorong bayi keluar dengan sendirinya tidak memberi keuntungan apapun. Saat
operasi caesar diindikasikan, pilihan jenis anestesi harus ditentukan sesuai individu,
tergantung pada kepentingan dan status penyakit maternal. Anestesi epidural aman
selama tetap memperhatikan pengisian cairan dan pengawasan ketat. Anestesi spinal
dapat menurunkan tekanan darah secara drastis. Walaupun kontroversial, anestesi umum
mungkin lebih dipilih pada sindrom Eisenmenger.
Penggunaan obat sitotoksik pada kala III persalinan masih diperdebatkan.
Syntometrine, kombinasi Syntocinon dan ergometrine, menurut teori akan menyebabkan
kontraksi tonik pada uterus, memaksa sekitar 500 ml darah memasuki sirkulasi. Hal ini
menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri dan merugikan pada pasien dengan
stenosis mitral yang signifikan. Bagaimanapun, dalam situasi dimana perdarahan
postpartum sulit diatasi, egometrine merupakan obat pilihan. Pada keseimbangan,
Syntocinon lebih dipilih untuk profilaksis daripada ergometrine sejak syntocinon
memiliki efek pada pembuluh darah dan dapat digunakan sbagai cairan infus. Obat ini
juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik seperti furosemide. Oxytocics
digunakan bersamaan pada pasien dengan gagal jantung.
Karena tingginya angka mortalitas pada endokarditis infektif, banyak pusat
kesehatan yang telah menetapkan praktek pemberian antibiotik profilaksis saat persalinan
dan masa puerperium (tabel 3). Pembenaran penggunaan antibiotik berdasarkan pada
munculnya bakteremia transien yang asimptomatik pada lebih dari 5% ibu saat persalinan
dan pada laporan endokarditis pada masa puerperium. Namun tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa regimen antibiotik ini memiliki efek pada frekuensi endokarditis.
Pada lebih dari 2165 wanita dengan penyakit jantung rematik atau penyakit jantung
kongenital dimana tidak digunakan antibiotik peripartum rutin, hanya ada 2 kasus
(0,05%) dari endokarditis infektif yang secara samar-samar berhubungan dengan
persalinan. Lebih jauh lagi, antibiotik profilaksis rutin membawa resiko toksisitas obat
dan endokarditis resisten antibiotik. Di Inggris direkomendasikan antibiotik profilaksis
hanya pada wanita dengan katup artifisial yang mempunyai resiko tinggi. Bagaimanapun,
karena adanya potensi konsekuensi yang berat dan fatal pada endokarditis dan terapi
biaya rendah, banyak yang menganjurkan antibiotik profilaksis pada pasien dengan
penyakit jantung struktural.

Tabel 3. Profilaksis endokarditis.

Kriteria
· Katup jantung prostetik (termasuk katup bioprostetik dan homograft
· Malformasi kongenital
· Endokarditis bakterial sebelum
· Rematik dan disfungsi katup didapat (bahkan setelah operasi katup)
· Kardiomiopati hipertrofi.
· Prolaps katup mitral dengan regurgitasi katup.

Regimen yang direkomendasi

1 g ampicillin intravena/intramuscular + 120 mg gentamicin iv/im saat onset persalinan
atau ruptur membran atau saat induksi anestesi dan 6-8 jam pasca persalinan.
Jika alergi terhadap penisilin , berikan 1 g vancomycin iv.

KESIMPULAN
Perencanaan waktu dan proses persalinan, analgesia dan anestesia, pengawasan
ketat jantung dan lokasi persalinan harus direncanakan dengan baik, terutama pada
pasien dengan penyakit yang berat. Pendekatan tim, termasuk pasien, sangat penting
dalam proses membuat keputusan. Secara umum, persalinan normal per vaginam dengan
analgesia yang efektif dan kala II yang cepat dan difasilitasi ( dengan forceps atau
ekstraksi vacuum) lebih dipilih. Operasi caesar dilakukan untuk indikasi obstetri dan
kondisi jantung yang spesifik. Kehilangan darah saat persalinan hendaknya diminimalkan
dan diganti dengan segera jika diperlukan. Perawatan postpartum hendaknya mencakup
early ambulation, perhatian pada masalah neonatal, dan pertimbangan kontrasepsi.

POIN-POIN PRAKTIS
Perubahan fisiologis normal
Perubahan hemodinamik dalam muncul selama kehamilan dan persalinan.
Volume plasma meningkat 50%.
Peningkatan denyut nadi dan stroke volume meningkatkan cardiac output 45%.
Autotransfusi sebanyak 500 ml darah muncul selama persalinan.
Denyut nadi, stroke volume, dan cardiac output kembali normal dalam 2 minggu setelah
persalinan.
Patofisiologi
Lesi katup regurgitasi dan pirau kiri ke kanan yang ringan/sedang ditoleransi lebih baik
berkenaan dengan penurunan tahanan perifer total.
Lesi katup stenosis, hipertensi pulmonal dan pirau kanan-kiri, ditoleransi dengan buruk.

Gejala dan tanda

Dyspnoea, edem perifer dan palpitasi biasa dikeluhkan pada kehamilan normal.
Muermur ejeksi sistolik ringan muncul pada 96% wanita hamil.
Murmur diastolik adalah abnormal.

Penyelidikan
EKG dan echocardiography aman pada kehamilan.
Radiasi ion hendaknya dihindari, dan bila memungkinkan, penutup di daerah pelvis harus
digunakan.

Penatalaksanaan pada kehamilan

Penatalaksanaan harus melibatkan ahli kandungan, ahli jantung, ahli anestesi, dan ahli
bedah jantung.
Sindrom Eisenmenger, hipertensi pulmonal, dan sindrom Marfan merupakan
kontraindikasi untuk hamil.
Sebagian besar obat-obat kardiovaskular dapat digunakan pada kehamilan, dengan
mempertimbangkan potensi resiko terhadap ibu dan bayi.
Indikasi untuk operasi sama seperti pada wanita yang tidak hamil.
Jika ada indikasi untuk operasi, cardiopulmonay bypass support harus dengan aliran
tinggi, normothermic,dan diinisiasi tanpa hyperkalemic arrest.
Persalinan yang cepat lebih diinginkan dan penggunaan kateter Swan-Ganz didukung.
Obat oxytoxic dapat digunakan tapi harus dihindari jika bersamaan dengan gagal jantung.
Anestesi epidural secara umum dapat ditoleransi.
Antibiotik profilaksis peripartum direkomendasikan.

Kasus-kasus resiko tinggi

Sindrom Eisenmenger dihubungkan dengan kondisi maternal dan fetal yang buruk.
Hipertensi pulmonal memiliki resiko kematian maternal yang tinggi.
Saturasi oksigen yang rendah, hematokrit yang tinggi dan sinkop yang rekuren
adalah pertanda prognosis yang buruk pada penyakit jantung sianotik kongenital.
Pada infark miokard akut, trombolisis merupakan kontraindikasi. PTCA
dianjurkan jika diperlukan.
Kardiomiopati peripartum, walaupun jarang, membawa prognosis yang buruk dan
kehamilan berikutnya merupakan kontraindikasi karena angka rekuren yang
tinggi.

Kasus-kasus dengan resiko rendah dan sedang.

Pada stenosis mitral yang berat, terapi medis direkomendasikan. Ballon
valvuloplasty dan valvotomy tertutup dapat dilakukan secara aman jika
diperlukan.
Adanya peningkatan yang buruk atau penurunan pada aliran Doppler yang
melintasi katup aorta pada stenosis aorta harus menjadi perhatian.
Resiko utama pada koartasio aorta dan sindrom Marfan merupakan resiko
maternal dari diseksi aorta.
Pada katup prostetik, heparinisasi sistemik direkomendasikan selama minngu 6-12
minggu dan 2-3 minggu terakhir dari kehamilan.
Kondisi maternal dan fetal cukup baik pada penyakit jantung non sianotik dan lesi
katup regurgitasi.( Patrick Chia, Hendrick Chia, dan Raman Subramaniam).