REKAPITULASI PENGAJUAN KALIM DUKUNGAN LAYANAN RAWAT JALAN

PADA POLIK NARKOBA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENE

PERIODE JANUARI S/D NOVEMBER 2017

Nomor :
Nama Lembaga : RSUD Kab. Majene
Provinsi : Sulawesi Barat
Bulan : Januari s/d November Tahun 2017
Jumlah Klien : 13 (Tiga Belas) Orang
Jumlah yang diklaim : Rp. 11,354,000
Bank : Sulselbar 072 Majene
Nomor Rekening : 072 – 201 – 000011318 – 5

JUMLAH
N KLIEN JUMLAH YANG
URAIAN KEGIATAN FREKUENSI SATUAN
O YANG DITERIMA
DIKLAIM

1 Biaya Obat dan

Laboratorium
Harga Obat 13 1 Paket Terlampir Rp. 3,364,000
Laboratorium 1 3 3 Kali Rp. 190,000 Rp. 570,000
Laboratorium 2 2 2 Kali Rp. 135,000 Rp. 270,000

2 Biaya Layanan Rawat Jalan

Asesmen 13 13 Kali Rp. 100,000 Rp. 1,300,000
Konseling 13 94 Kali Rp. 50,000 Rp. 4,700,000
Group Therapy 13 23 Kali Rp. 50,000 Rp. 1,150,000
Pembelian Urine Test - - -
Total Uang Yang Ditagihkan Rp. 11,354,000

Majene, 20 November 2017

Ketua Tim Asesmen Rehabilitasi Rawat Jalan

Rumah Sakit Umum Daerah Majene

dr. HJ. WAHIDA AS

NIP. 19720820 200212 2 009