PEMERINTAH KABUPATEN ……………………..

DINAS KESEHATAN
UPTD ……………………………….
Jalan Raya …………………Km. 17.5 Telepon (……….) …………….
Email : …………………………………..
Kecamatan ……………., Kabupaten ……….. Kode Pos ……… Jawa barat

LAMPIRAN: SURAT KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS ..............................

NOMOR : 800 / /3202/XI/2017
TANGGAL : 01 NOVEMBER 2017
TENTANG : TIM KERJA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) TAHUN
2017 DAN 2018

Penasehat : Pimpinan Puskesmas ..............................

Camat ..............................
Penanggung Jawab : Kepala TU
Koordinator : Sanitarian
Sekretaris : Promkes

Koordinator Pemicuan Desa ………… 1 :Bidan Desa

Anggota 1. Kader Posyandu
2. Kader PKK Desa ……………….
3. Masyarakat ( Ketua RT & RW )

Koordinator Dokumentasi : Kader Posyandu Pokja IV PKK Desa ………………….

Ditetapkan di : ..............................
Pada Tanggal : 1 NOVEMBER 2017
Ka. UPTD Puskesmas ..............................

………………………………………
NIP. ……………………………..