Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh

Oleh:

Dian Wathani
Nola Sapriyelna Anas
Putri Ufairah

Pembimbing:

dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Safitri
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Alamat : Klieng Meuria
Status Pernikahan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat Sekolah Dasar
Agama : Islam
Suku : Aceh
TMRS : 28 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 30 November 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1. Rekam medis : 16.07.01993912
2. Autoanamnesis : 30 November 2017
3. Alloanamnesis : 28 November 2017

A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Pasien mengaku dibawa ke Rumah Sakit oleh ibu pasien karena
mengamuk dan marah-marah di rumah. Pasien mengaku sering mendengar
suara-suara bisikan yang mengatakan ‘aku tidak suka’ dan juga pasien
sering melihat seseorang yang bernama Bondan. Menurut pengakuan
pasien, ia sering diganggu dan digoda oleh Bondan. Pasien juga mengaku
bahwa penyakitnya disebabkan oleh seorang dukun yang memasukkan
cahaya putih ke dalam perutnya dan jika pasien melihat cahaya putih
 tersebut, pasien langsung kambuh. Pasien mengetahui bahwa ia sedang
sakit jiwa.

Alloanamnesis:
Pasien datang dibawa keluarga ke IGD dalam keadaan berteriak
dan memukul kakak perempuannya dengan tas. Keluhan muncul selama 2
hari terakhir. Pasien marah-marah, berteriak dan membentak ibunya.
Pasien tidak mau makan selama 2 hari terakhir, mual muntah, dan nyeri
otot. Pasien juga tidak mau minum obat. BAB & BAK normal. Riwayat
kaku disangkal.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik: pasien sering dirawat di RSJ Banda Aceh, terakhir
dirawat 1 bulan yang lalu dan pulang dalam keadaan membaik
2. Riwayat penyakit medis umum: -
3. Riwayat merokok dan penggunaan napza: -

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Saudara kandung pernah mengalami hal yang sama

E. Riwayat Pengobatan
Risperidone 2 mg 2x1
Depakote ER 500 mg 1x1
Clozapin 100 mg 1x1

F. Riwayat Sosial
Pasien tidak akur dengan kakak perempuannya.

G. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah sampai kelas 5 SD
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perinatal : Tidak ada data
2. Riwayat masa bayi : Tidak ada data
3. Riwayat masa anak : Normal
4. Riwayat masa remaja : Skizoafektif Tipe Mani

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:
Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
3. Frekuensi Nadi : 84 x/ menit
4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit
5. Temperatur : Afebris
B. Status Generalisata
1. Kepala : Normochepali (+)
2. Leher : Distensi vena jugular (-), massa (-)
3. Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V
5. Abdomen : Ascites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan
pada semua regio (-)
6. Ekstremitas
Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-)
Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi
1. GCS : E4 V5 M6
2. Tanda rangsangan meningeal : (-)
3. Peningatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+),
Ø 3 mm/3 mm, RCL (+/+),
RCTL (+/+)
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Perempuan, sesuai usia, rapi
2. Kebersihan : Bersih
3. Kesadaran : Sadar penuh
4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif dan bersahabat
 5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Hipertimia
2. Afek : Tidak sesuai
3. Keserasian Afek : Innappropriate

C. Pembicaraan
Spontan

D. Pikiran
1. Proses pikir
 Koheren : (-)
 Inkoheren : (+)
 Neologisme : (-)
 Sirkumstansia : (+)
 Tangensial : (-)
 Assosiasi longgar : (+)
 Flight of idea : (-)
 Blocking : (-)

2. Isi pikir
 Cukup ide
 Waham
1. Waham Bizzare : (-)
2. Waham Somatik : (-)
3. Waham Kebesaran : (-)
4. Waham Erotomania : (-)
5. Waham Paranoid : (-)
 Waham Persekutor : (-)
 Waham Kebesaran : (-)
  Waham Referensi : (-)
6. Waham Nihilistik : (-)
 Thought
1. Thought Withdrawal : (-)
2. Thought Insertion : (-)
3. Thought Broadcasting : (-)
4. Thought Echo : (-)
 Delusion
1. Delusion Of Control : (-)
2. Delusion Of Influence : (-)
3. Delusion Of Passivity : (-)
4. Delusion Of Perception : (-)

E. Persepsi
1. Halusinasi
 Auditorik : (+)
 Visual : (+)
 Olfaktorius : (-)
 Taktil : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4 Daya ingat
 Seketika : Baik
  Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik
5 Pikiran Abstrak : Baik

H. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

I. Pengendalian Impuls : Baik

J. Tilikan : T3

K. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME
Pasien datang dibawa keluarga ke IGD dalam keaadaan berteriak
dan memukul kakak perempuannya dengan tas. Keluhan muncul selama 2
hari, pasien marah-marah, berteriak dan membentak ibunya. Pasien tidak
mau makan selama 2 hari terakhir, mual muntah, dan nyeri otot. Pasien
juga tidak mau minum obat. BAB & BAK normal. Riwayat kaku
disangkal.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos

mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 84 x/ menit,
frekuensi napas 20 x/ menit, temperatur afebris. Status mental mulai dari
penampilan perempuan, sesuai usia, rapi, perilaku & psikomotor: tenang,
normoaktif, sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, mood : hipertimik,
afek: tidak sesuai, keserasian afek: innappropriate, pembicaraan : bicara
spontan, pikiran dimana proses pikir inkoheren (+), isi pikir : cukup ide ,
waham bizzare : (-), waham kebesaran : (-), waham erotomania : (-),
 waham paranoid (-), Halusinasi Auditorik (+), visual (+), olfaktorius (-)
taktil (-), tilikan: T3, taraf kepercayaan : dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
2. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
3. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VII. DIAGNOSIS KERJA

F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizoafektif Tipe Manik
Axis II : Disangkal
Axis III : Disangkal
Axis IV : Permasalahan Keluarga
Axis V : GAF 40-31

IX. TATALAKSANA
A. Farmakoterapi
Trifluoperazin 5 mg 2x1
Diazepam 2 mg 1x1 (malam)

B. Terapi Psikosial
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan
mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.
2. Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri,
latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.
 3. Menjelaskan kepada keluarga ataupun orang-orang disekitar pasien
mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi
dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi
S/ Pasien kooperatif, tenang (+) Trifluoperazin 2 x 5 mg
komunikasi (+) sulit tidur (-) Diazepam 1 x 2 mg
gelisah (-) minum obat (+) (malam)
kebersihan diri baik.
O/ penampilan : perempuan,
sesuai usia, rapi dan bersih
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : inkoheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik : (-)
waham kebesaran : (-)
waham erotomania : (-)
waham paranoid : (-)
waham persekutor : (-)
mood : hipertimia
Afek: tidak sesuai
Keserasian: inappropiate
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil (-)
tilikan : T3
A/ Skizoafektif Tipe Manik