Anda di halaman 1dari 10

MIGRASI GIGI PATOLOGIS PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT

PERIODONTAL: SEBUAH PANDANGAN KLINIS

Pendahuluan
Posisi gigi dalam lengkung rahang bergantung pada kesehatan dan tinggi
periodonsium serta besarnya gaya yang diberikan pada gigi, terutama saat oklusi dan tekanan
pada mulut, pipi dan lidah. Perubahan faktor-faktor tersebut memicu serangkaian perubahan
yang saling berhubungan terhadap lingkungan di sekitar satu gigi tunggal ataupun
sekelompok gigi yang menghasilkan migrasi patologis [1]. Oleh karena itu, migrasi gigi
patologis (MGP) dapat diartikan sebagai pergeseran gigi yang terjadi karena keseimbangan
diantara faktor-faktor yang mempertahankan posisi gigi fisiologis terganggu oleh penyakit
periodontal [2].
MGP yang berhubungan dengan penyakit periodontal merupakan salah satu keluhan
utama yang paling umum terjadi pada pasien periodontal dan paling sering terjadi pada
daerah anterior (Gambar 1 dan 2). Migrasi patologis dari gigi anterior merupakan masalah
estetik dan fungsional yang berkaitan dengan penyakit periodontal tahap lanjut, yang
berdampak pada pasien baik secara sosial maupun secara psikologis, dan menjadi dorongan
pasien untuk mencari perawatan gigi [3-5]

Jenis dan Derajat Migrasi


Prevalensi MGP pada pasien dengan penyakit periodontal dilaporkan berkisar dari
30,03% sampai 55,8% [5]. MGP secara klinis terlihat dalam beberapa bentuk yang berbeda,
termasuk nyeri pada wajah, diastema, ekstrusi, rotasi dan tilting pada gigi yang terkena,
dengan sebagian besar pasien memiliki tampilan klinis dari kombinasi hal-hal diatas [4,5].
Menurut penelitian Towfighi dkk, nyeri pada wajah (90%) dan diastema (88,6%) tercatat
sebagai jenis MGP yang paling sering terjadi pada periodontitis sedang sampai parah [6].
Costa dkk menilai kondisi periodontal gigi anterior yang mengalami migrasi patologis pada
pasien dengan periodontitis kronis dan ditemukan bahwa sebagian migrasi patologis pada
pasien periodontal mengalami nyeri pada wajah, yang berhubungan dengan level kehilangan
tulang yang lebih tinggi. Sebagai tambahan, persentase kehilangan tulang yang lebih tinggi
dan kehilangan tulang yang lebih besar pada gigi anterior dengan migrasi patologis
diobservasi dan dibandingkan dengan gigi anterior yang tidak migrasi [1]. Derajat MGP yang
berbeda-beda ditemukan (Tabel 1).
Etiologi
Etiologi MGP kompleks karena multifaktorial dan terdiri atas sebagai berikut [1,3-7]:
a. Kehilangan perlekatan periodontal
b. Tekanan yang dihasilkan dari jaringan inflamatori pada poket periodontal
c. Faktor oklusal seperti hilangnya gigitan posterior, maloklusi klas II, interferensi
oklusal, gabungan gaya anterior, pola pengunyahan fungsional protrusif, bruksism,
lengkung rahang yang memendek
d. Tekanan dari jaringan lunak seperti lidah, bibir, pipi dan frenulum labial
e. Hiperplasia gingiva yang diinduksi oleh obat-obatan seperti fenitoin, siklosporin dan
calcium channel blocker
f. Gaya erupsi
g. Kebiasaan seperti menghisap bibir, menjulurkan lidah, menggigit kuku jari,
menghisap jari, merokok dan memaikan instrumen tiup.
Namun, literatur mengatakan bahwa destruksi struktur pendukung gigi merupakan faktor
yang paling relevan berkaitan dengan migrasi patologis [6].
Diyakini bahwa saat penyakit periodontal dimulai, jaringan gingiva yang beradaptasi
secara normal mengalami kehilangan kekakuannya, dan membengkak serta menghasilkan
beban yang ringan secara kontiniu pada permukaan gigi. Kehilangan perlekatan yang
berkombinasi dengan kondisi non periodontal seperti gaya oklusi yang berlebihan dapat
menyebabkan migrasi gigi yang progresif [2,3].

Perawatan
Sangat penting untuk menentukan etiologi MGP dan prognosis dari gigi geligi yang
terlibat serta harus dievaluasi sebelum perawatan dimulai [3,4].

Perawatan Periodontal
Tahap awal MGP dapat dirawat baik dengan terapi periodontal nonbedah secara
tunggal atau terkadang dikombinasikan dengan terapi periodontal bedah (terapi regeneratif),
namun kasus yang lama memerlukan perawatan ortodonti tambahan atau konvensional [8].
Beberapa laporan kasus menunjukkan keberhasilan dengan terapi perawatan periodontal
secara tunggal yang memberikan koreksi MGP secara spontan dengan reposisi reaktif [9,11].
Reposisi reaktif dapat didefenisikan sebagai pergerakan gigi yang terjadi tanpa menggunakan
piranti ortodontik yang dapat memberikan resolusi spontan pada MGP. Reposisi reaktif,
sebagai hasil perawatan periodontal (terapi bedah dan nonbedah) diperoleh dalam waktu
beberapa minggu dan cenderung bergerak secara cepat pada permulaan terapi dan kemudian
melambat [4,9,12].
Mekanisme fisiologis dari reposisi reaktif terhadap gigi yang migrasi setelah
perawatan periodontal belum pernah didokumentasikan. Salah satu penjelasan dari terapi
periodontal tersebut, yaitu adanya pengurangan edema dan infiltrasi sel inflamatori pada
jaringan lunak yang menghasilkan penurunan eritema dan penyusutan jaringan lunak.
Sehingga serat kolagen yang sehat menggantikan sel inflamatori yang menginfiltrasi dan
berkontribusi terhadap keseimbangan gaya normal yang memberikan pergerakan gigi yang
reaktif terhadap gigi yang migrasi ke posisi aslinya [8,9]. Juga, selama proses penyembuhan,
ketika fibroblas berkumpul membentuk jaringan granulasi baru, kontraksi luka terjadi dan
menyebabkan reposisi gigi [9,13].
Gaumet dkk meneliti 16 pasien dengan 33 lokasi diastema dari gigi anterior yang
telah berkembang dalam 5 tahun terakhir, dimana penutupan diastema sebagian dan total
diperoleh sebesar 49% dan 36% pada masing-masing gigi setelah skeling dan penyerutan
akar. Ketika pasien menerima perawatan bedah (debridemen flep terbuka atau guided tissue
regeneration dengan cangkok tulang kering yang telah dibekukan dan terdemineralisasi),
52% gigi mengalami penutupan diastema total tanpa terapi ortodonti tambahan. Disimpulkan
bahwa, jika diastema yang terbentuk pada gigi anterior yang berkaitan dengan penyakit
periodontal sebesar ≤1mm, penutupan total diperkirakan tercapai setelah terapi periodontal
[9].
Namun, beberapa penelitian telah mengindikasikan penutupan ruang yang lebih lebar
[10,11]. Sato dkk melaporkan sebuah kasus dimana koreksi spontan migrasi gigi yang
patologis pada diastema sebesar 3mm diperoleh setelah terapi periodontal nonbedah [10].
Brunsvold dkk melaporkan kasus dnegan diastema 2mm antara insisivus sentralis kanan dan
lateral kanan dengan periodontitis yang parah, dimana kasus tersebut terkoreksi tanpa piranti
ortodontik, namun dengan terapi peridontal bedah dan nonbedah. Namun, penutupan
diastema terlihat pada 4 bulan setelah pembedahan dengan tanpa terjadinya relaps minimal 1
tahun setelah terapi.

Terapi Multidisiplin
Perawatan kasus MGP dari sedang sampai parah rumit dan membutuhkan waktu serta
sering membutuhkan pendekatan multidisiplin, termasuk terapi periodontal ortodontik dan
restoratif. Pemilihan kasus yang sesuai dan perencanaan perawatan yang hati-hati penting
untuk memperoleh hasil yang baik serta kepuasan pasien pada kasus multidisiplin. Sebelum
menyelesaikan rancangan estetis, rencana perawatan harus dikembangkan dengan
pemeriksaan menyeluruh dan analisis senyum, sebagaimana harapan pasien dengan
pemahaman yang baik [3,14]. Re dkk mengevaluasi 267 pasien dengan periodontitis yang
parah dan mengalami MGP, dimana setengah dari pasien tersebut dirawatan dengan skeling
dan penyerutan akar. Sebagai besar pasien lainnya dirawat dengan pembedahan dan
perawatan ortodontik dimulai 1 minggu setelah pembedahan, diikuti dengan retensi cekat
setelah perawatan ortodonti. Masa kontrol sampai dengan 12 tahun mengindikasikan
peningkatan yang signifikan pada kesejajaran gigi anterior, kedalaman probing dan
pendarahan saat probing [4,15]. Laporan kasus lainnya menunjukkan hasil yang baik dengan
skeling dan penyerutan akar, flep terbuka untuk debridemen dan teknik Guided Tissue
Regeneration yang dikombinasikan dengan perawatan ortodontik [3,4,16-21].
Pada kasus dimana terapi ortodontik dibutuhkan, kontrol terhadap inflamasi selama
perawatan aktif, penggunaan gaya ringan dan retensi cekat direkomendasikan [4,20].
Pergerakan gigi secara ortodontik saat terjadinya inflamasi dapat menghasilkan peningkatan
kehilangan perlekatan [21]. Pemeliharaan periodontal setelah bedah sangat penting pada
pasien yang menjalani perawatan ortodontik aktif sebagai bagian dari perawatan untk MGP
dan laporan kasus telah menunjukkan bahwa baik interval kontrol satu dan tiga bulan sudah
sesuai [4,15,18]. Retensi ortodontik cekat direkomendasikan untuk menurunkan resiko MGP
yang relaps dengan gaya oklusal yang terdistribusi lebih baik pada jaringan periodonsium
yang dirawat. Pemeliharaan setelah perawatan pada migrasi patologis bergantung pada
perawatan kesehatan periodontal yang terus-menerus [3,14].

Pencabutan
Dari pemeriksaan klinis, dapat dilihat bahwa sejumlah kasus dengan MGP yang
kronis harus dirawat dengan pencabutan, karena alasan yang terdiri dari kehilangan tulang
alveolar, harga yang mahal dan perawatan yang memakan waktu lama.

Pencegahan
Pencegahan dari MGP menguntungkan karena MGP yang parah mendestruksi secara
psikologis dan biasanya membutuhkan perawatan kompleks dan membutuhkan waktu lebih
lama serta melibatkan bagian lainnya. Karena penyakit periodontal yang disertai dengan
terjadinya MGP, pencegahan dan perawatan awal pada penyakit periodontal
direkomendasikan [4].
Tabel 1. Derajat Migrasi Patologis
Derajat Tanda-tanda Klinis
Derajat 1 Kemiringan dan ekstrusi unilateral pada labial gigi anterior maksila
dan mandibula yang mengakibatkan diastema. Hal ini diperlemah
oleh hilangnya dukungan peridontal dan kontak posterior
Derajat 2 Gigi insisivus anterior maksila dan mandibula miring dan ekstrusi,
mengakibatkan perubahan fasial pada maksila dan crowded pada
mandibula
Derajat 3 Pengurangan dukungan jaringan periodontal mengakibatkan
migrasi yang lebih parah pada gigi dan adanya perubahan oklusi.
Gigi anterior maksila dan mandibula berlanjut untuk miring dan
ekstrusi menyebabkan nyeri fasial dengan gigi maksila berjejal dan
gigi berjejal yang lebih parah pada mandibula
Derajat 4 Kehilangan gigi anterior disertai dengan migrasi yang lebih parah.
Keadaan oklusal yang tidak selaras diakibatkan oleh migrasi
patologis oleh karena gigi yang terkena trauma dari jaringan
periodonsium dan destruksi oleh karena inflamasi.

Laporan kasus:
Seorang wanita 27 tahun datang dengan keluhan utama adanya jarak diantara gigi
depan sejak 9 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat perawatan dental sebelumnya. Tidak ada
riwayat medis dari keluarga. Pasien mengatakan bahwa 2 tahun lalu tidak ada jarak pada gigi
depan tersebut. Peningkatan jarak diantara gigi depan maksila disadari pasien sejak 9 bulan
belakangan ini. Pada pemeriksaan intraoral, kebersihan rongga mulut pasien dinilai buruk dan
terdapat poket periodontal sedalam 9mm diantara kedua gigi insisivus maksila. Kedua gigi
tersebut menunjukan mobiliti klas I Miller. Terdapat perlekatan frenulum yang tinggi dan
diastema dengan jarak 2mm pada kedua gigi insisivus. Oklusi fungsional mengalami
peningkatan overbite yang menyebabkan traumatik pada gigi maksila berlawanan. Pada
pemeriksaan radiografi periapikal menunjukkan kehilangan tulang horinzontal pada gigi 11
dan 21. (Gambar 2)
Setelah fase I selesai dilakukan, pasien kembali dievaluasi, dan poket periodontal
mengalami penurunan menjadi 7mm. Tidak ada resesi gingiva disekitar gigi yang terkena.
Penyelarasan oklusal dilakukan untuk meringankan gangguan oklusi pada gigi anterior
maksila dan mandibula. Bedah flep periodontal disertai eksisi pada perlekatan frenulum yang
tinggi direncanakan, dan dijelaskan pada pasien dan pemberian informed consent. Frenektomi
dilakukan setelah pasien dianastesi dan pembukaan flep penuh mukoperiosteal ( preservasi
papila) dilakukan. (Gambar 3) Degranulasi yang teliti diikuti dengan penyerutan akar dan
diirigasi dengan salin. Benang disiapkan untuk menjahit dengan cara simple interrupted
sutures.(Gambar 4) Dressing periodontal juga diberikan. Pasien boleh langsung pulang
setelah diberikan instruksi postoperatif dan diresepkan antibiotik dan analgesik/antiinflamasi.
Setelah 1 minggu, dressing periodontal dan jahitan dibuka dan diirigasi dengan salin. Setelah
3 bulan pasca operasi, terjadi penutupan sempurna dari diastema. (Gambar 5) dan kedua gigi
tidak menunjukkan adanya mobiliti. Pada radiografi periapikal menunjukkan adanya
pembentukan tulang diantara kedua gigi insisivus sentralis maksila. (Gambar 6) kedalaman
poket periodontal saat diprobing menjadi 3mm dan resesi gingiva sebesar 2mm pada kedua
gigi insisivus sentralis maksila. Pasien diberi penjelasan mengenai pentingnya menjalani fase
pemeliharaan dan ada kemungkinan tepilihan rjadinya relaps migrasi patologis dalam kasus
periodontitis rekuren. Pasien juga disarankan menggunakan retainer untuk mempertahankan
posisi gigi, namun pasien menolak. Pasien terus di follow-up dengan tidak adanya tanda
rekurensi dari migrasi patologis.

DISKUSI
Migrasi gigi patologis (MGP) adalah salah satu komplikasi estetik yang tidak
diinginkan pada periodontitis kronis. Migrasi patologis ini sering terjadi pada regio gigi
anterior sehingga menciptakan perhatian utama pada estetik dan masalah psikomatis pada
pasien. Beberapa pasien bahkan tidak percaya diri an enggan bekerja atau menghadiri
pertemuan sosial. MGP sendiri dapat memotivasi pasien untuk datang ke dokter gigi dan
merawat masalah estetik pada dentofasial pasien.
Walaupun etiologi dari MGP multifaktorial (Tabel 1 berisi daftar-daftar penyebab
utama yang menyebabkan MGP), infeksi periodontal yang diinduksi oleh plak bakteri dinilai
menjadi faktor yang paling utama. Kim dkk pada tahun 2012 mengamati bahwa tidak ada
faktor tunggal yang dikaitkan dnegan MGP, namun faktor primer adalah kehilangan tulang.
Penelitian oleh Rohatgi juga mempelajari etiologi dari MGP, dan menyimpulkan bahwa
adanya hubungan langsung antara MGP dan kehilangan perlekatan klinis serta inflamasi
gingiva. Pada pandangan lain, Oh SL tahun 2011 menyarankan bahwa, serat transeptal yang
menahan gigi penyangga dapat memerankan peranan yang penting dalam MGP. Sebagai
bukti, serat-serat tersebut membentuk rantai dari gigi ke gigi dan dinilai mampu
mempertahankan gigi tetap pada lengkungnya. Jika rantai ini rusak atau melemah pada masa
infeksi peridontal atau dalam kombinasi dengan faktor oklusal, keseimbangan tekanan
menjadi tergangu dan bergeser (MGP) dapat terjadi.
Perawatan dari MGP biasanya direncanakan dan dilakukan dengan pendekatan
multidisiplin termasuk perawatan periodontal, ortodontik dan restoratif. (Tabel 2 menjelaskan
tentang tanda dan gejala dari beberapa tipe MGP dan perawatan yang sesuai). Rencana
perawatan untuk kasus MGP dilakukan berdasarkan keparahan dari migrasi patologis. Pada
kasus migrasi patologis yang sedang dapat berhasil dengan perawatan periodontal tunggal
dan perawatan ortodontik minor. Gigi dengan tingkat MGP yang parah tidak dapat
diselamatkan dan sebaiknya dirawat dengan perawatan prostodonsia. Beberapa kasus telah
dilaporkan pada jurnal kedokteran gigi, bahwa bila terdapat kasus yang mengalami reposisi
spontan pada gigi yang migrasi setelah perawatan periodontal (bedah/nonbedah) tunggal.
Kumar dkk melaporkan kasus tentang perbaikan spontan pada MGP diikuti dengan terapi
periodontal nonbedah tanpa perawatan ortodontik. Lalu, sebuah terminologi baru tentang
“reactive positioning” dipakai untuk menjelaskan fenomena ini, dan dianggap bahwa
penutupan diastema mungkin terjadi dengan perawatan periodontal tunggal, tanpa diikuti
perawatan ortodontik. Hirschfel mengaku bahwa dalam merawat kasus MGP dengan terapi
peridontal tunggal, hal ini menyelesaikan inflamasi dan penyusutan pada jaringan
periodontal. Kontraksi terhadap penyembuhan jaringan ikat terjadi saat reposisi reaktif pada
gigi dan penutupan diastema. Menurut Seki dkk menekankan bahwa adanya peranan otot-otot
oral dari bibir, mulut dan lidah pada pergerakan gigi migrasi saat berfungsi normal, setelah
perawatan periodontal tunggal. Namun, tidak ada bukti spesifik yang mengesahkan teori ini.
Perawatan periodontal diikuti dengan ortodontik aligner yang transparant dinilai
sukses dalam merawat kasus MGP. Aligner yang transparan merupakan perangkat yang
efektif untuk menggerakkan gigi, dan membutuhkan lebh sedikit waktu dan biaya. Perangkat
ini dapat mencakup semua mahkota gigi, dan sangat menguntungkan bagi gigi yang
crowding, spacing dan ukuran lengkung. Aligner yang transparan ini merupakan pilihan
untuk pasien dengan MGP, level perlekatan klinis, mobiliti dan restorasi estetis.
Pada penelitian terbaru, pasien diarahkan ke fase I (terapi nonbedah) diikuti dengan
pembedahan. Bersamaan dengan bedah flep, frenektomi dilakukan untuk menghilangkan
tekanan pada insisivus sentralis maksilaris akibat frenulum fibrous. Tidak ada perawatan
ortodontik dan restoratif. Hasil postoperatif menunjukkan reposisi spontan dari gigi insisivus
sentralis yang migrasi dan penutupan sempurna dari diastema. Juga, terjadi penurunan
kedalaman poket, penitu, peningkatan level perlekatan dan penurunan mobiliti. Oleh karena
itu, penelitian terbaru mendukung pandangan bahwa terdapat reposisi spontan pada gigi yang
migrasi hanya dengan terapi peridontal, dalam dalam kasus MGP yang sedang.

Tabel I. Penyebab migrasi gigi patologis

Kehilangan tulang periodontal

Trauma oklusi

Tekanan menghasilkan jaringan inflamasi pada poket periodontal

Labial frenulum yang abnormal

Pembesaran ginginva

Tekanan dari jaringan periodontal yang terinflmasi pada poket periodontal

Tabel II. Rencana perawatan berdasarkan tingkat keparahan migrasi patologis


Ringan atau dini Diastema pada gigi anterior, ≤ 2mm Perawatan periodontal dalam
akibat periodontitis bentuk skeling, penyerutan
akar dan bedah flep
Moderate Gigi ekstrusi dan sakit pada gigi Perawatan periodontal dan
ortodontik (tekanan intrusiv
ringan)
Parah Diastema pada gigi anterior, ≥2mm Perawatan prostodontik
akibat periodontitis (ekstraksi dan penggantian
gigi tiruan)

Semua prosedur perawatan, baik prosedur yang termasuk bidang Periodonsia maupun
prosedur yang bukan bidang Periodonsia disusun dalam sekuens (urutan) sebagaimana yang
dikemukakan dibawah ini (yang dicetak miring adalah prosedur yang bukan bidang
Periodonsia).
Fase Pemeliharaan/ pendahuluan
 Perawatan kasus darurat (emerjensi)
 Dental atau periapikal
 Periodontal
 Lain-lain
o Pencabutan gigi dengan prognosis tidak ada harapan, dan pemasangan gigi
tiruan sementara (bila diperlukan karena alasan tertentu)
Terapi Fase I (Fase etiotropik)
 Kontrol plak
 Kontrol diet (bagi pasien dengan karies rampan)
 Penskeleran dan penyerutan akar
 Koreksi restorasi dan protes yang mengiritasi
 Ekskavasi karies dan restorasi (sementara atau permanen, tergantung apakah
prognosis giginya sudah final, dan lokasi karies)
 Terapi antimikrobial (lokal atau sistemik)
 Terapi oklusal (penyelarasan oklusal)
 Penggerakan gigi secara ortodontik
 Pensplinan provisional
Evaluasi respons terhadap fase I
 Pengecekan kembali
 Kedalaman saku dan inflamasi gingiva
 Plak, kalkulus dan karies
Terapi fase II (Fase bedah)
 Bedah periodontal
 Perawatan saluran akar
Terapi fase III (Fase restoratif)
 Restorasi final
 Gigi tiruan cekat dan lepasan
Evaluasi respons terhadap prosedur restoratif
 Pemeriksaan periodontal
Terapi fase IV (Fase pemeliharaan/ terapi periodontal suportif)
 Kunjungan berkala
 Plak dan kalkulus
 Kondisi gingiva (saku, inflamasi)
 Oklusi, mobiliti gigi
 Perubahan patologis lainnya
Kesimpulan
MGP merupakan penemuan klinis pada pasien dengan penyakit periodontal.
Identifikasi awal dari faktor potensial dan kontribusi MGP menyisakan faktor penting pada
pencapaian kesuksesan dan juga mengembalikan psikologis pasien. Berdasarkan keparahan
dari MGP, perawatan yang multidisiplin dapat berhasil untuk meningkatkan prognosis dari
gigi yang terkena. Karena pentingnya keadaan klinis, prevalensi yang tinggi dan hubungan
langsung pada kehilangan perlekatan periodontal, dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk
mengevaluasi tentang MGP ini.