FACTORES DE RIESGO PERINATAL: Influyen unos sobre los otros, por ende, no deben ser tomados de forma aislada.
1. PRE-CONCEPCIONALES: O antes del embarazo.
BIOLOGICOS: En caso de emergencia, se una el Rhogam (solución de IgG anti-Rh) en
Edad: >Riesgo en los extremos de la vida: <16años y >35años (Óvulos las primeras 48-72horas luego del parto para evitar la Enf Hemolítica del
que envejecen y tienen > riego de malformaciones) Recien Nacido.
Talla – Peso Cesárea anterior: Genera tejido fibroso cicatrizal que debe ser tomado en
Paridad: >Riesgo en las primerizas. cuenta, y por ende, la px no debe tener sus siguientes bebés por Parto.
Intervalo intergenésico: >Riesgo si es <2-3años. Patología general: Diabetes, HTA, etc.
Antecedentes de aborto
Antecedentes de niños de bajo peso
Antecedentes de muertes perinatales SOCIALES:
Antecedentes de malformaciones Escolaridad.
Incompatibilidad sanguínea: Inmunosensibilización por Rh. (Madre Rh - , Trabajo.
Padre Rh +, Feto Rh +). Vivienda.
Deben realizarse la determinación de las Aglutininas anti-Rh. Estado Civil.
2. EMBARAZO.
3. PARTO.
4. POST-PARTO.
5. RECIÉN NACIDO.
Mitzi Rincón
MORTALIDAD MATERNA:
Desde el inicio del Embarazo hasta el Puerperio (42días o 6sem posterior al parto).
Inmediato: 24-48h posterior al parto.
Mediato: 48h – 7días posterior al parto.
Tardío: 7 – 42días posterior al parto.
Principales causas: Hemorragias, Toxemias e Infecciones.
Clasifcación:
I. MUERTE MATERNA DIRECT Por consecuencia del embarazo o complicaciones del mismo o el parto.
II. MUERTE MATERNA INDIRECTA NO tiene relación con el embarazo, sino con patologías previas al mismo.
III. MUERTE MATERNA NO OBSTÉTRICA NO tiene relación con el embarazo ni patologías previas. Ej: Accidente Automovilistico
IV. MUERTE MATERNA TARDÍA >42días – 365días.
V. MUERTE RELACIONADA CON EL EMBARAZO Son todas las anteriores.
FÓRMULA:
Tasa de Mortalidad Materna = # Muertes Maternas x 100.000
NVR
Mitzi Rincón
GAMETOGÉNESIS O GAMETOGENIA:
Es la formación y desarrollo de gametos o pronúcleos (carga cromosómica haploide (n)) por medio de la meiosis (reducción) a partir
de células germinales (carga cromosómica diploide (2n)).
Cls. Germinativas primitivas se desarrollan dentro de la membrana int. de la pared del Saco Vitelino, proliferan en la vida fetal, y luego
migran por mov amibioides del saco vitelino hacia extremo caudal del embrión donde posteriormente se generan las gónadas.
Los gametos son células sexuales altamente especializadas, denominadas ovocito en el caso de la mujer, y espermatozoide en el
caso del hombre.
La secuencia de la Gametogenia es la misma para ambos sexos, sin embargo, difiere en la cronología de los sucesos de la Meiosis.
OVOGENESIS:
Secuencia de episodios de maduración por los que las Ovogonias se transforman en OVOCITOS MADUROS.
Comienza: Antes del Nacimiento: finales de la 3sem VIU.
Termina: Menopausia.
3 PERIODOS DE LA OVOGÉNESIS:
1. Multiplicación: 3sem 28sem (7mo mes)
Cls. Germinativas primitivas en gónadas OVOGONIAS.
Ovogonias experimentan varias divisiones mitóticas.
*A finales de la 3sem posterior a la fecundación o de VIU, se encuentran aprox. 7.000.000 en la capa más profunda
de la gónada.
Inicia el periodo de crecimiento y división hasta formar el OVOCITO PRIMARIO O DE 1ER ORDEN (OP) (rodeado
por 1 capa de células epiteliales planas y foliculares = Folículo Primordial)
Muchos degeneran o se vuelven atrésicos a partir del 5to mes.
7mo mes o 28sem de VIU se encuentra:
-Gran cantidad de ovocitos atrésicos.
-Finalización del periodo de Crecimiento con cls ubicadas en la capa más superficial de la
gónada.
*En el Nacimiento, se encuentran aprox. 700mil – 2millones de OP.
Degeneración e inactivación en la niñez y pubertad de algunos OP, quedando:
*En la Pubertad: 40mil OP.
2. Maduración: Pubertad Menopausia.
Folículo primordial (cls. Epiteliales planas) pasan a Folículo Primario (cls. Epiteliales cúbicas->cilíndricas)
Mitzi Rincón
TEMA 4. LA PLACENTA
En orden ocurre:
A. NIDACIÓN: Penetración del huevo o cigoto en la mucosa de la Cavidad Uterina (o fuera de
ella) por medio de la inervación proteolítica del trofoblasto en contacto con la mucosa uterina.
B. IMPLANTACIÓN: Fijación del huevo por debajo de la Mucosa Uterina, en la región subepitelial-intersticial.
Posteriormente se da la FORMACIÓN DE LLAGUITA, que es cubierta por el producto del Hongo de Peters (Capa de fibrina
que cubre la superficie de la mucosa uterina destruida por la penetración del trofoblasto) y que, posterior a 3-4 días se re-
epiteliza.
-DECIDUAS O CADUCAS
Es el endometrio secretor que sufre una serie de transformaciones histológicas y funcionales
destinada a la implantación del huevo. Se denomina así porque está destinada a caer en el
momento del alumbramiento.
e. A las 6sem de embarazo, la caduca Serótina y Verdadera se hipertrofian, mientras la caduca Refleja se adelgaza. (La caduca Basal
decide la nutrición de la sangre de la mucosa uterina, mientras que, la Caduca Refleja no tiene relación con la mucosa por lo que
no tiene circulación y a medida que evoluciona adelgaza).
f. Las vellosidades coriales relacionadas con la Serótina constituyen el CORION FRONDOSO y la que cubren a la Refleja se atrofian
como CORION CALVO.
g. A los 4meses de embarazo la Refleja se constituye como una lámina delgada adhiriéndose a la Caduca Uterina, ocupando en ese
entonces el huevo toda la cavidad uterina.
1. FASE DE HIPERTROFIA: ocurre desde el comienzo de la Nidación hasta el final del 4to mes de embarazo.
Unión de la Caduca Refleja con la Caduca Verdadera.
Su espesor alcanza un 1cm, hay edema de la mucosa, las glándulas endometriales se alargan, se ensanchan y se hacen
flexuosas.
2. FASE DE ATROFIA:
Al final del 4to mes, cuando se fusiona la caduca Refleja a la caduca Uterina.
Las células desiduales degeneran y al final del 7mo mes sólo tienen 1mm de espesor.
Mitzi Rincón
PLACENTA A TÉRMINO:
Es un órgano que comunica (y al mismo tiempo separa) el feto con la madre, normalmente insertada
en la cara anterior o posterior y cerca del fondo uterino.
(A veces se inserta en el segmento inferior del útero Placenta Previa).
ANATOMÍA:
Forma: torta (torta placentaria), circular, ovalada, Espesor:
corazón. 3cm en el centro
Dimensiones: depende de la forma 6 a 7mm en el borde
Redondas: 15 a 18cm Peso: 500 a 600gr
Ovaladas: 16 a 20cm x 11 a 17cm
b. CARA FETAL
Lisa, brillante, color gris azuloso cubierta por el amnio que se continua cubriendo el cordón umbilical (vaina amniótica).
Distribución del vaso, arteria y venas del cordón umbilical.
CORDÓN UMBILICAL:
El cordón umbilical tiene 2 arterias Umbilicales y 1 vena Umbilical, que se originan de la degeneración de las
arterias y venas alantoideas.
La luz y el grosor de la Vena umbilical > Arterias Umbilicales (por tanto, tenemos 1 vena por 2 arterias (relación
2:1))
HISTOLOGÍA:
Tiene 2 orígenes:
a. ORIGEN FETAL:
Es la parte más voluminosa.
Está constituida por el Corion Frondoso cuyas vellosidades penetran y destruyen la caduca basal o serótina, formando cavidades
denominadas Espacios Inter-Corion Deciduales o Cámara Hemática Placentaria.
4-6TO MES:
Notorio adelgazamiento del Sincicio.
Núcleos aglomerados.
Desaparece en parte la capa interna del Trofoblasto (Citotrofoblasto):
Células de Langhans escasas.
6TO-8VO MES:
Aparecen zonas Claras Anucleadas: Capa Epitelial Anucleada.
Mayor aglomeración de Núcleos: CONGLOMERADO NUCLEAR.
Células de Langhans aisladas.
DE TÉRMINO:
Formación de SUSTANCIA FIBRINOIDE.
Reducción del Sincicio.
> Conglomeración de Núcleos.
Vellosidades coriales comunes, muy ramificadas y son las que flotan en las cámaras
hemáticas placentarias.
Vellosidades anclas, granpón o de fijación fuertemente adherida a la parte profunda de la caduca basal.
Mitzi Rincón
b. ORIGEN MATERNO:
-Está formada por la Caduca Materna, Basal o Serotina.
-De la mucosa uterina parten tabiques incompletos que dividen los espacios Intercorion Desiduales en
10-12 lóbulos o Cotiledones (en ciertas ocasiones pueden llegar hasta 30).
-Los Tabiques no llegan a contactar a la Placa Corial, de modo que los cotiledones no se encuentran aislado uno del otro.
-Estructura de la Caduca Uterina.
-En los espacios intercotiloideos circula:
Sangre proveniente de las arterias espiraladas (rama de las arterias útero-placentaria),
-En los espacios intervellosos (Cámara Hemática Placentaria) circula:
Sangre materna y sale por las venas basales, tributarias de las venas útero-placentarias.
-En la periferia de la Cámara Hemática, la Serótina está adherida a la placa corial, como un repliegue de la serótina (Lámina Basal
Obturante de Winkler o Caduca Subcorial de Koelliker), insinuándose una pequeña extensión de la placa corial, reforzando así la
oclusión del espacio intervelloso e impidiendo que la sangre se infiltre o se derrame.
COTILEDÓN CENTRAL:
UNIDAD FUNCIONAL DE LA
PLACENTA.
Sus Detalles desde la Cara Fetal son:
-Cordón umbilical con su contenido
(arterias y vena Umbilical) que
atraviesan hasta invadir luego a las
vellosidades coriales.
-Amnios
-Subyacentemente: Placa Coriónica.
-Estructuras divisorias de las
cámaras hematicas o Tabiques
Cotiloideos: Tienen en su interior la
arteria Espiralada que abastecen de
sangre materna a la cámara
hemática.
OJO Cada cotiledón NO es una
estructura aislada, sino que todos
están en comunicación por el vértice
de los tabiques, los cuales no son
completos.
COTILEDÓN MARGINAL:
-Se hace presente en el Ángulo la formación del SENO MARGINAL (unión de la placa Corial y la placa Basal y si se produce una ruptura del mismo
puede haber una gran salida de sangre).
Mitzi Rincón
FISIOLOGÍA:
La placenta aisla el feto de la madre y permite un intenso intercambio entre ambos, mediante una gran
superficie de contacto calculada en 13m² en placenta de término.
Esta superficie vellositaria se acrecienta hasta las 36 semanas, después tiende a disminuir.
El espesor de la membrana es de 25 a 30 micrones y se va reduciendo hasta el final del embarazo 2 a 6 micrones.
El sincicio que cubre las microvellosidades está cubierta por una sustancia denominada “Transportador activo” de naturaleza
glicoproteica, rica en enzima hidrolíticas (fosfatasas, esterasas), que al contacto con las sustancias a transportar las implica en su
seno, las transforma y las transporta.
VELLOSIDAD CORIAL:
-Arteria Umbilical: 55mmHg ENTRA
-Capilares internos de la Vellosidad: 35mmHg
-Vena Umbilical: 30mmHg SALE
-VOLUMEN MINUTO PLACENTARIO MATERNO: Es la cantidad de sangre materna que circula en la cámara hemática en 1 unidad
de tiempo (1min), y es de aprox 600cc en una placenta de término. Su disminución origina el Síndrome de Insuficiencia Placentaria.
-CIRCULACIÓN DE LA SANGRE DE ORIGEN FETAL: El conjunto de capilares de las vellosidades en las vellosidades constituyen la
red capilar vellositaria, cuya presión sanguínea es intermedia entre la presión de las arterias umbilicales y la presión de la vena
umbilical.
Mitzi Rincón
TENSIONES GASEOSAS:
Por la Arteria Uterina la sangre penetra con un Pao2: 90mmHg y
PaCO2:30mmHg
Cuando llega a la cámara hemática disminuye la PO2: 65mmHg
debido a que la placenta es un órgano metabólico y necesita el
consumo de O2 consumiendo del 10 % a 30%
Cuando esta alcanza la circulación fetal se produce un
intercambio, oxigenando la sangre fetal variando la Pao2: 20mmHg-
30mmHg en un primer momento
Para que finalmente por la vena umbilical regrese al feto una
sangre con mayor concentración de O2, es decir, una PaO2: 40
mmHg y con menos CO2 variando de 45 a 35 mmHg de la arteria a
la vena umbilical respectivamente.
Como producto final de la circulación de O2, sale por la vena
uterina sangre con menos cantidad de O2 y una PaCO2 aumentada
con respecto a lo que entro por la arteria uterina.
MECANISMOS DE INTERCAMBIO:
- La sangre del feto extrae de la sangre materna todos los materiales que necesita (oxígeno, elementos nutritivos y elimina CO₂ y
residuos metabólicos). Cumpliendo la placenta funciones de pulmones, riñones, intestinos e hígado.
- El crecimiento y bienestar del feto depende de un funcionamiento eficiente y estos intercambios están relacionados directamente
con la nutrición del feto, la excreción de sus catabolitos, la inducción de teratogénesis, la iniciación del trabajo de parto, el pasaje
de hormonas, virus, bacteria, anticuerpos y medicamentos.
- Pallkinen y colaboradores en 1975, estudiaron la acción de las prostaglandinas en el desencadenamiento del trabajo de parto y
concluyeron en que: se debe a la reducción del flujo sanguíneo útero placentario ocasionado por la vasoconstricción de las
arterias aferentes o sea las arterias espiraladas que nutren las vellosidades coriales, ésta vasoconstricción trae como
consecuente la disminución de la oferta de sangre y por supuesto los nutrientes de la madre hacia el feto, lo que va a producir
una detención del desarrollo del feto.
MECANISMOS FUNDAMENTALES:
•Difusión simple (osmosis), que se llama también Ley Física de la Osmosis.
•Difusión facilitada o molécula portadora que se llama también Física (Carriers)
•Actividad celular selectiva o transporte activo (de las vellosidades coriónicas) Ésta es la parte metabólica de la placenta.
•Soluciones de continuidad
•Pinocitosis y fagocitosis.
Mitzi Rincón
d. SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD:
Microscópica de la membrana: Poro - canal – poro.
En casos patolólogicos: Placenta previa, D.P.P.N, aborto, ectópico: paso de glóbulos rojos de la madre al feto y viceversa (isoinmunización).
e. PINOCITOSIS Y FAGOCITOSIS:
Ambos procesos se basan en que en el interior de la célula se forman, en la membrana celular, una vesícula o vacuola que se independizan de la
membrana celular.
La vacuola de la fagocitosis es más grande y permite el englobamiento de: protozoarios, restos de células, células enteras y bacterias.
En la pinocitosis el material englobado es agua, plasma, y sustancias disueltas en ella. E inmunoglobulinas, antígenos y anticuerpos.
Estos procesos están íntimamente relacionados con los lisosomas.
Cuando una vesícula se forma se adhieren a un conjunto de lisosomas estos descargan enzima hidrolítica digiriendo la sustancia.
Mitzi Rincón
PASO DE GASES:
La placenta es un órgano muy activo metabólicamente y necesita de un 10-75% (30%) del total del O2 disponible en el espacio
intervelloso.
En la placenta, la sangre fetal se carga de O2 y descarga CO2 desempeñando la vellosidades coriales la función de órganos
respiratorios. (Esto en general, se realizan por mecanismos de difusión simple)
La cantidad de O2 transferido es abundante (12ml/min), para un feto de 3200gramos.
La concentración de O2 en la sangre del feto es mucho más baja que en la sangre de la madre, y es precisamente lo que asegura
el paso adecuado. Difusión Simple.
Influye también el calibre de los capilares vellosos, la diferencia arterio-venosa y la hemoglobina fetal (que permite fijar este gas
(O2)). Algunos consideran una condición de hipoxia fetal fisiológica crónica.
El margen de seguridad es estrecho y aún así el feto puede sobrevivir a la privación de O2 durante un período de tiempo más
largo que un adulto.
El intercambio parece disminuir al acercarse el parto.
Mitzi Rincón
TEMA 6. EMBARAZO:
CONCEPTOS:
1. Concepto Etimológico: Dificultad, algo embarazoso.
2. Pregnatio: Vocablo latino que quiere decir “Preñez” aplicado a los animales.
3. Gestación: Palabra castellana que viene del Vocablo latino “Gesta” que quiere decir “Independencia.”
4. O.M.S: Son todos los cambios anatómicos, funcionales y bioquímicos, que aparecen en una mujer, debido a las
adaptaciones fisiológicas exigidas por el feto.
5. F.I.G.O: Son todas las modificaciones anatómicas y funcionales que ocurren en una mujer, y abarcan en mayor o en
menor grado, y casi sin excepción, a todos los órganos y sistemas.
6. CLAP: Modificaciones anatómicas y funcionales que ocurren en el organismo de una mujer, y abarcan, en mayor o en menor
grado, y casi sin excepción, a todos los órganos y sistemas, como la respuesta del organismo materno a una adaptación y
mayor demanda metabólica impuesta por el feto DEFINICIÓN MATERNO-FETAL.
7. Según BEDOYA: El Embarazo es la respuesta del organismo materno ante la presencia de un cuerpo extraño.
8. BOTELLA LLUSIÁ : Si tomamos en cuenta que en algunas mujeres la Placenta, es un agente “stressor” importante, el embarazo
debe considerarse como una forma determinada del Sindrome General de Adaptación de SELYE, que tiene: una “reacción de
alarma”, una “resistencia” y una fase de “agotamiento”.
RELACION ENTRE LAS ETAPAS DEL EMBARAZO Y EL SINDROME DE ADAPTACION DE SELYE:
R Período de intolerancia. Reacción de alarma de Selye
R Período de adaptación. Resistencia según Selye
R Período de sobrecarga. Agotamiento de Selye.
9. BARD: el Embarazo es una Simbiosis armónica de dos seres, el cual uno (el feto) le impone al otro (la madre) una serie de
modificaciones sin rebasar el límite de su capacidad funcional.
Fisiológico – Patológico y Complicado.
10. CONCEPTO METABÓLICO: Es un estado anabólico consistente en una serie de pequeños y continuos ajustes fisiológicos (
incluyendo la producción hormonal de la placenta) que afectan el metabolismo de todos los nutrientes, variando de una mujer a
otra dependiendo del estado nutricional preconcepcional, determinantes genéticos del tamaño fetal y del estilo de vida materno,
que junto a las modificaciones anatómicas y fisiológicas tiene por objeto apoyar el crecimiento fetal y su desarrollo, y al mismo
tiempo mantener la Homeostasis materna y prepararla para la Lactancia.
11. CONCEPTO ENDOCRINOLÓGICO (DICZFALUCY): Es la respuesta fisiológica del organismo materno a las crecientes
exigencias hemodinámicas, endócrinas y metabólicas del feto.
12. CONCEPTO BIOLÓGICO (DR. RÍOS AÑEZ Y DR. VARGAS): El embarazo es un proceso biológico que se desarrolla, de manera
habitual, con arreglo a una secuencia predeterminada, con duración de 40 semanas desde su inicio hasta el nacimiento de un ser
capaz de adaptarse al exterior, con ciertas limitaciones que dependen de la edad gestacional.
ETAPAS DEL DESARROLLO:
Mitzi Rincón
PERIODO FETAL:
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS:
Tienen importancia porque podrían interpretarse erróneamente como desviaciones patológicas.
Importancia para realizar una adecuada atención prenatal.
a. ASPECTO GENERAL: Varia entre el de aquella que no manifiesta cambios y el de la que se siente mejor que cuando no estaba
embarazada.
b. ACTITUD: Hay una Lordosis lumbosacra de compensación. Es el “orgullo de la mujer embarazada”.
c. MARCHA: se torna lenta y pesada, algo balanceada.
d. PESO CORPORAL:
Experimenta un aumento de peso de unos 11-12 kg, aproximadamente un 20% sobre el peso habitual.
Si se presentan vómitos en el primer trimestre se puede registrar adelgazamiento.
En la semana que precede al parto un 40 % pueden perder hasta 1 Kg de peso.
Son responsables del aumento de peso de la embarazada:
1. El crecimiento progresivo del feto, placenta y el liquido amniótico.
2. El crecimiento del útero y las mamas.
3. El aumento del líquido extracelular (líquido intersticial más plasma)
e. TEMPERATURA:
Subfebril, de 0,3 a 0,6 ªC por encima de lo normal. Debido a la progesterona y
principalmente sus derivados (etiocolanolona y pregnandiol).
f. PIEL:
Pigmentación acentuada (MSH)
Estrías (pérdida de la elasticidad de las fibras de la dermis), hiperhidrosis, hipertricosis, hipersecreción de las glándulas sebáceas y
prurito.
Mitzi Rincón
k. SANGRE:
El volumen sanguíneo total se incrementa durante el embarazo (30-50%).
Aumenta más el volumen plasmático que el volumen globular, hay hemodilución progresiva del hematócrito (hasta 33% en la
semana 34).
El tamaño y contenido de hemoglobina de los hematíes parecen no modificarse.
Los valores de hemoglobina descienden hasta 11 gr/dl hacia las 32 a 35 semanas.
A la hemodilución relativa se le suele dar el nombre de anemia fisiológica del embarazo.
Leucocitosis (9000-16000mm3).
Existe un aumento del FIBRINÓGENO entre un 25 y un 50 % al final del embarazo, al igual que las Plaquetas.
La concentración de Lípidos, Lipoproteínas, colesterol y triglicéridos aumentan apreciablemente.
Descienden : Proteínas, urea , creatinina y electrolitos, así como el Hierro Sérico (35%). La glicemia es normal.
Se observa una Hiperplasia eritroidea con aumento de los reticulocitos, debido a la ERITROPOYETINA materna.
EL MOTIVO DEL ESTADO HIPERCOAGULANTE RADICA EN DISMINUIR EL SANGRADO DEL PARTO, PERO EL
INCONVENIENTE ES EL RIESGO ELEVADO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA.
l. APARATO CARDIOVASCULAR:
El volumen minuto aumenta (de 4,5 litros/min a 6 litros/min) a
expensas del aumento del Volumen Sistólico y de la
Frecuencia Cardíaca.
La FC puede incrementarse de 15 a 20 latidos por min.
La diferencia arterio venosa de oxígeno disminuye.
La resistencia periférica disminuye.
La presión venosa aumenta en el sector venoso por debajo del
diafragma, en especial en los miembros inferiores.
Fenómeno de compresión vascular:
Es característico el síndrome de decúbito supino hipotensor debido a que
el útero gestante comprime la vena cava. Se resuelve colocando a la
paciente en decúbito lateral izquierdo.
El corazón se desplaza hacia arriba y hacia adelante.
Aumenta el área cardíaca sin hipertrofia.
Pueden aparecer soplos funcionales sin alteración orgánica.
m. APARATO RESPIRATORIO:
ᵜ Después de las 20 semanas aumenta el volumen minuto respiratorio y por lo tanto la ventilación alveolar.
ᵜ Este incremento se debe a un mayor volumen de aire corriente, con escaso o nulo aumento de la frecuencia respiratoria.
ᵜ La capacidad vital no se modifica.
ᵜ La capacidad inspiratoria aumenta a expensas de la reserva espiratoria.
ᵜ El volumen residual y el volumen pulmonar total están reducidos.
ᵜ La oferta de oxígeno es mayor (60-65%) que el consumo 20%.
ᵜ La pco2 alveolar desciende hasta 31mmhg Hg en las últimas semanas (debido a la progesterona).
Mitzi Rincón
n. APARATO RENAL:
Tamaño: La longitud del riñón aumenta casi 1,5 cm por aumento del volumen vascular renal.
Filtración: La filtración glomerular y el flujo plasmático renal aumentan hasta un 50%.
Glucosuria: La filtración de glucosa , aminoácidos, yodo y acido fólico aumentan
Después de las 19 sem El útero creciente
comprime los uréteres Originando su
dilatación y elongación.
DIURESIS:
La diuresis nocturna es mayor que la diurna,
en ello puede influir la posición de la
embarazda.
Acostada y en decúbito lateral se reabsorben
los edemas y aumenta la diuresis.
INFECCIÓN URINARIA EN EL EMBARAZO:
o Se encuentran entre las infecciones más frecuentes en la embarazada.
o Los gérmenes que producen infección urinaria son en general Gram negativos, aislándose en un 80 % la
Escherichia coli y en menor proporción Proteus mirabilis, Klebsiella y Aerobacter.
o El 5 al 15% restante a gérmenes Gram positivos, siendo el más frecuente el Stafilococo.
o Factores Predisponentes:
o Dilatación de la pelvis, cálices y uréteres.
o Aumento del reflujo vesicoureteral.
o La compresión mecánica producida por el útero.
o Diferencias entre el pH urinario y la osmolalidad
o La glucosuria y lo aminoaciduria
CLASIFICACIÓN:
1) Bacteriuria asintomática: es la paciente a la que se le aísla, en un Urocultivo, un uropatógeno > 100.000 colonias por ml
en la primera orina de la mañana previa antisepsia.
• Si no es tratada de un 20 a 40 % desarrollarán pielonefritis aguda o pueden
desencadenar parto prematuro.
• Deben ser tratadas con agentes antimicrobianos en base a resultados de
UROCULTIVO.
TRATAMIENTO:
Terapia de 7-10 días efectividad del 70-98 % Monodosis efectividad 50 – 80 %
Ampicilina 250– 500 mg. c/6h Cefalexina 250-500 mgr c/6 Cefalexina 2 gr.
Amoxicilina 500 mg. c / 8h Sultamicilina 375-750mgr c/12h Ampicilina 2g. Amoxicilina 2g. Sulfisoxasol 2 gr.
Amoxicilina-ácido clavuláni- Nitrofurantoína
co: 500 / 125 mg. c / 8 h. 50 a 100 mgr c /6 h. Falla de tratamiento:
Nitrofurantoína 100mgr día durante 21 días.
Terapia de 3 días efectividad del 94 %
Nitrofurantoína: 100 mgr c/6h.+ Amoxicilina :500mgr c8/h. Recurrencia o persistencia bacteriana:
Ampicilina 250 mgr c/6horas Nitrofurantoína 100 mgr diarios durante todo el embarazo.
o. APARATO DIGESTIVO:
- Trastornos del apetito - Hemorroides por estreñimiento y aumento de presión
- Atonía gástrica o espasmos. venosa.
- Hiperclorhidria, sialorrea, náuseas, vómitos (matutinos) - Épulis del embarazo (edema focal de las encías)
Mitzi Rincón
A NIVEL HEPÁTICO:
VESÍCULA BILIAR:
- La contractilidad disminuye por efecto de
la progesterona
- Se produce un aumento del volumen residual.
- La estasis biliar se relaciona con la formación de cálculos de colesterol
PÁNCREAS:
- En la función externa la actividad amilolítica no se altera, pero
disminuyen la proteolítica y lipolítica.
- En la función interna hay un marcado aumento de los islotes de
Langerhans y ligera hipersecreción de Insulina.
☻ Audición: disminución de la agudeza auditiva, debido a esclerosis del tímpano y depósitos calcáreos
q. SISTEMA NERVIOSO:
La influencia del embarazo en la aparición de trastornos nerviosos es acentuada; son conocidos tanto el insomnio como el sueño
profundo; las neuralgias, la cefalea, las odontalgias y la ciatalgia.
Las parestesias y los calambres; los vértigos y las lipotimias.
Sistema psíquico
-Cambios de carácter
-Amnesia raramente
r. MODIFICACIONES LOCALES:
GLÁNDULA MAMARIA:
Las modificaciones anatomofuncionales están gobernadas OVARIOS:
por los Estrógenos (hiperplasia canalicular), y con la Hipertrofia.
Progesterona favorecen el crecimiento lobuloalveolar. Aparición del cuerpo
amarillo gravídico, sustituido al final por el cuerpo albicans.
PARED ABDOMINAL:
1.- Aumento de espesor, por la sobrecarga adiposa e TROMPAS:
hipertrofia muscular con adelgazamiento del ombligo. Se hipertrofian por la mayor irrigación sanguínea e imbibición
2.- Distensión de los Tegumentos ( 70% de su superficie). serosa, aumentando su laxitud.
3.- Normotensión en las Primigestas y flaccidez en las
multigestas (vientre péndulo) por la presión uterina y su LIGAMENTOS UTERINOS:
contenido contra la pared abdominal. Los ligamentos útero sacros y los redondos sufren el mismo
4.- Diastasis de los rectos. proceso de hipertrofia.
5.-Hundimiento del ombligo, sustituido posteriormente por
aplanamiento del mismo.
VAGINA: Ampliación de la cavidad con reblandecimiento de
CUELLO UTERINO: aspecto cianótico (signo Chadwick), las paredes, hipertrofia de sus capas musculares y
aumento de tamaño, reblandecimiento por imbibición. modificaciones químicas, bacteriológicas y biológicas.
Mitzi Rincón
ÚTERO:
En el cuerpo predominan la hipertrofia e hiperplasia, por doble mecanismo:
Pasivo Adaptación al crecimiento del huevo
Activo Determinado por la actividad biológica hormonal
Hay cambios en peritoneo, en miometrio y en el endometrio (transformaciones deciduales en caduca).
MODIFICACIONES ANATÓMICAS
Hay aumento de volumen, capacidad, dimensiones, peso, espesor de la pared e ingurgitación sanguínea.
Cambios en la forma, consistencia, situación y movilidad pasiva.
MODIFICACIONES FUNCIONALES
Aumentan la Elasticidad y el Crecimiento (extensibilidad y retractilidad),
Irritabilidad o excitabilidad y la contractilidad.
La sensibilidad es nula.
SEGMENTO INFERIOR.
Es la zona adelgazada intermedia entre el cuerpo y el cuello (Itsmo); comienza a formarse entre las semanas 18 y
22 y se distiende al final de la gestación en las Primíparas y en el parto en las Multíparas.
Cumple la función de alojamiento y tránsito de la presentación. Participa en la dilatación cervical por su actividad
contráctil.
SIGNOS VULVOVAGINALES:
La vulva, la vagina y hasta el cuello uterino cambian de color, poniéndose azul violáceo (Signo de Chadwick), por aumento de la
vascularización e hiperemia; y a la vez provocan percepción de latidos arteriales en fondos de saco vaginales laterales (Pulso de
Osiander); hay aumento de movilidad del cuello uterino (Signo de GAUSS).
4) Signos de certeza: El diagnóstico del embarazo después de las 20 semanas es fácil en la mayoría
de los casos ya que aparecen los signos de procedencia fetal.
* Auscultación latido cardiaco fetal
* Movimientos fetales activos
* Visualización de partes fetales
* Percepción de partes fetales por la palpación y peloteo abdominal.
b) Métodos inmunológicos: son pruebas de aglutinación, y dependen, al igual que las reacciones biológicas, de altas
cantidades de HCG en la orina de la mujer y se comportan como ANTÍGENOS.
Al no haber anticuerpos disponibles porque fueron neutralizados por la HCG de la orina de la gestante, no se produce
aglutinación, lo que significa que hay embarazo (prueba + ).
-DIAGNÓSTICO DEL SEXO FETAL: Es un problema científico estimulado por la curiosidad familiar tentado desde antiguo,
que se remonta a la época de Ramsés II, y aparece citado en el papiro de BEROL.
-DIAGNÓSTICO DE VITALIDAD Y BIENESTAR FETAL: Un feto se diagnostica en buenas condiciones cuando: el desarrollo
del mismo y el crecimiento del útero están en relación con la edad del embarazo, los latidos fetales normales, los movimientos
activos son percibidos y las reacciones biológicas positivas.
Mitzi Rincón
PESO
- El peso del feto de término oscila entre 3.000 – 3.500 grs, FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PESO CORPORAL
(la niña suele pesar 100grs menos.) •Madre corpulenta en buen estado de salud: Feto grande.
- El peso corporal no constituye un buen elemento de juicio •Madres obesas, diabéticas: Fetos macrosómicos.
para establecer si un feto es de término o no. •Madres a las cuales se le administraron hormonas: Feto
- Fetos de < 2.500grs insuficiencia placentaria crónica grande.
que se observa en el síndrome de hiper-tensión arterial en •Madres pequeñas, hipoplásicas: Feto pequeño.
el embarazo. •Madres con nefropatía crónica (nefritis crónica): Feto
- Fetos de embarazo de pretérmino que pesan > 3.500 grs pequeño.
como sucede en la diabetes •El peso fetal aumenta en los embarazos sucesivos
(mejora la circulación uterina).
LONGITUD •Época del año (Greenhill), en verano los fetos son más
Desde el Lambda, hasta el calcáneo: 50cm, con variaciones entre 48 grandes y en invierno los fetos más pequeños.
y 52cm.
II. CABEZA
CRANEO
HUESOS: SUTURAS:
•2 frontales Espacios lineales rellenados por tejido fibroso, separan los diferentes
•2 parietales huesos de la bóveda.
•2 temporales •SUTURA SAGITAL (INTERPARIETAL O BIPARIETAL):
•1 occipital comprendida entre los bordes internos de los parietales.
•1 efenoides Se extiende desde el Lambda, hasta el Bregma.
•1 etmoides El centro de la sutura sagital se denomina sincipucio o
vertex.
Bóveda: mitades de la escama frontal, dos parietales, •SUTURA FRONTAL (INTERFRONTAL O METÓPICA): separa los 2
escama de los temporales y la del occipital. huesos frontales y se extiende desde el Bregma hasta la raíz de la
Base: parte basilar del occipital, porción petrosa del naríz.
temporal y el Esfenoides. •SUTURA CORONARIA (FRONTOPARIETAL): separa los frontales
de los bordes anteriores de los parietales. Se extiende desde 1 pterion
al otro.
•SUTURA LAMBDOIDEA (OCCIPITO PARIETAL), situada entre la
escama del occipital y los bordes posteriores de los parietales. Se
extiende desde 1 asterion al otro. Tiene la forma de una “Y” invertida
o de la letra griega lambda.
ANTEROPOSTERIORES:
a) Occipitofrontal (O.F.): de la
fontanela menor a la raíz de la nariz;
mide 12cm y 34cm de circunsferencia.
b) Suboccipitobregmático (S.O.B.):
desde el suboccipucio al centro del
bregma. Mide 9,5cm y la circunferencia
32cm.
c) Suboccipitofrontal (S.O.F.): desde suboccipucio a la parte mas saliente de la frente.
Mide 10,5cm y la circunferencia de 33cm.
d) Occipitomentoniano (O.M.): desde el mentón hasta el punto más saliente del occipital.
Mide 12.5cm y 37cm de circunferencia.
TRANSVERSALES:
a)Biparietal (B.P.): une los puntos más salientes de las eminencias parietales. Mide 9,5cm.
b)Bitemporal (B.T.): entre las dos fosas temporales de 1 Pterion al otro. Mide 8cm.
c)Bimastoideo: los diámetros bimastoideo y bimalar, sin importancia clínica.
V. POLO PELVIANO
a) D. bitrocantereo (B.T.): de un trocanter de un lado al otro. Mide 9cm.
b) Circunferencia bitrocantera: mide 27cm en la presentación podálica completa de nalgas y 35cm en la presentación podálica completa.
c) D. Sacropretibial: mide 12cm y al apelotonarse, reduce a 9cm.
Mitzi Rincón
CARA EXTERNA:
Cavidad cotiloidea, fosa iliaca externa, agujero obturador.
CARA INTERNA:
Línea innominada, que la divide en 2 porciones:
- Superior fosa iliaca interna.
- Inferior forma parte de la cavidad pelviana y además la superficie
auricular, su velocidad iliaca.
BORDE POSTERIOR:
-Espina iliaca postero-superior.
-Espina iliaca postero-inferior.
-Gran escotadura ciática
-Tuberosidades isquiáticas
BORDE SUPERIOR:
-Crestas iliacas
BORDE ANTERIOR:
-Espina iliaca antero-superior
-Espina iliaca antero-inferior
-Eminencia iliopectinia
-Cresta pectínea
-Espina del pubis
COXIS:
Formado por 4 vertebras rudimentarias soldadas entre si.
•Se articula con el sacro.
•Gran movilidad antero-posterior (2cm)
•Desplazamiento en el momento de la defecación y el parto.
Mitzi Rincón
SACRO:
Constituido por la soldadura de 5 vertebras sacras.
- Forma triangular,
- Base superior y
- Angulo inferior.
CARA POSTERIOR:
Convexa, orificios sacro-posteriores (ramas posteriores nervios sacros)
CARA ANTERIOR (PELVIANA):
Cóncava, crestas transversales (a veces la primera es muy saliente falso
promotorio), agujeros sacros anteriores
CARAS LATERALES:
Superficie auricular, articulación con los huesos iliacos.
BASE:
Superficie ovalada articular con la 5ta vertebra lumbar, a los lados
alerones del sacro.
VÉRTICE: se articula con el coxis.
DENTRO DEL SACRO: conducto sacro que comunica con los orificios
sacros. Filamento terminal de la médula espinal y las raíces de los nervios
sacros y coxígeos. El seno de la dura madre termina a nivel de la segunda
vertebra sacra.
CARA INFERO-LATERAL: 2 astas laterales que se articulan con las astas laterales del coxis.
ENTRE LAS ASTAS: agujero terminal del sacro: hiato sacro-coxigeo (anestesia caudal en silla de montar).
ARTICULACIONES:
Los huesos iliacos por delante: sínfisis pubiana hacia atrás con el sacro,
articulación sacro-iliaca.
•El sacro con el coxis: articulación sacro-coxigea. Con la 5ta vertebra
lumbar: articulación lumbo-sacra (saliencia hacia adelante: promontorio).
SÍNFISIS PUBIANA:
Articulación entre los cuerpos del
pubis:
x 10mm de ancho.
LIGAMENTOS PERI-ARTICULARES:
•LIGAMENTO ANTERIOR: fuerte, 5mm constituido por fibras transversales,
longitudinales, inserción inferior de los rectos mayores y oblicuos mayores del
abdomen (freno superior).
Más profundo se halla la aponeurosis perineal media (Carcassone), las 2 hojas forman
el ligamento de Henle: separa la vena del dorsal del clítoris de la uretra.
–Oblicuos: eminencia iliopectinea – articulación sacro iliaca del lado opuesto. Izquierdo y
derecho.
–Transverso máximo o mayor (anatómico o posterior): punto más alejado de una línea
innominada a la otra, más cerca del promontorio (no utilizado por las presentaciones).
•Estos diámetros se reducen por el paso de los músculos psoas y grandes vasos.
DIÁMETROS SAGITALES:
- Promonto suprapubiano: poca importancia obstétrica.
- Promonto pubiano mínimo: (retropubiano, conjugado verdadero, conjugata
vera), culmen retropubiano, de él depende el encajamiento de la presentación.
- Promonto subpubiano (conjugado diagonal)
- Misacrosubpubiano: segundo con la tercera vértebra sacra al borde inferior del
pubis.
- Subsacro-subpubiano: articulación sacrocoxigea al borde inferior del pubis.
- Subcoxis-subpubiano: punta del coxis al borde inferior del pubis.
•EXCAVACIÓN:
–CARA POSTERIOR: cóncava, formada cara anterior de sacro y coxis.
14 a 15cm de altura.
–CARA ANTERIOR: cara posterior de sínfisis y cuerpo del pubis, mide de
4 a 5cm de altura. Punto más saliente a medio cm del borde superior:
culmen retro-pubiano.
–CARAS LATERALES: desde las líneas innominadas, tuberosidad
isquiática, láminas cuadriláteras y cara interna de los isquion.
PLANOS DE LA PELVIS
•Sistema clásico o en abanico
•Plano estrecho superior, promotorio, borde superior de la sínfisis.
•Plano transverso: líneas innominadas.
•Plano estrecho medio: culmen retropubiano.
•Plano estrecho inferior: punta coxis, subpubis.
PELVIS BLANDA:
- ESTRECHO SUPERIOR:
•M. psoas mayor, acompañado vaso iliaco externo
- EXCAVACIÓN:
•Membrana y músculo obturador interno
•Músculo piramidal
c. Músculo isquiocoxigeo: triangular, espina ciática y termina en los bordes y punta del coxis.
Representa al abductor de la cola.
Funciones: amarra el coxis y limita su retropulsión.
Considerado en conjunto ambos músculos: el elevador coxis-perineal de
Farabeuf.
k. Músculo transverso superficial del periné: va desde la cara interna de una tuberosidad isquiática al rafe anobulbar.
l. Músculo isquio-cavernoso: cara interna tuberosidades isquiáticas y rama ascendente isquio-pubiana y termina en el codo
del clítoris.
Función: determina el agrandamiento del clítoris y lo hace descender durante el coito.
CONCEPTO DE PERINÉ:
OBSTÉTRICO: porción del piso perineal comprendido entre el ano y la comisura posterior de la vulva.
En el parto se distiende y a veces se desgarra.
ANATÓMICO: conjunto de músculos, fascies aponeurosis que cierran el estrecho inferior de la pelvis ósea.
2.
3. SITUACIÓN: Relación que guarda el eje longitudinal del feto,
respecto al eje mayor del útero de la madre (eje longitudinal o
vertical del útero*)
LONGITUDINAL: Eje longitudinal del feto coincide con el eje longitudinal del útero.
TRANSVERSAL: Eje MAYOR del feto es perpedicular al eje longitudinal del útero
OBLICUO: Eje MAYOR del feto forma ángulo agudo con el eje longitudinal del útero.
CEFÁLICA:
- DE VÉRTICE:
Cabeza flexionada.
- DE BREGMA: PODÁLICA:
Cabeza en actitud en - COMPLETA: Actitud fisiológica.
ligera deflexión. - INCOMPLETA: -Nalgas ,Rodillas, Pies.
- DE FRENTE:
Cabeza moderadamente TRANSVERSA:
deflexionada. En esta se altera la definición general de presentación, puesto
- DE CARA: Cara que, es el tronco o el hombro del feto el que se pone en
completamente relación con el estrecho superior de la pelvis ósea materna,
deflexionada. rebasando el área de la misma y NUNCA cumple un
mecanismo de parto pre-establecido. Se establece durante el
trabajo de parto
- DE TRONCO.
- DE HOMBRO.
6. PUNTO DE REPARO:Son las particularidades del polo de la presentación que son utilizados para hacer el diagnóstico
categórico de la variedad de la presentación. En algunos casos el punto referencia y el punto de reparo son coincidentes.
TEORÍA DE LA ACOMODACIÓN: La elevada presencia de la presentación cefálica, dependería de las relaciones recíprocas de forma
entre el útero y el feto.
• En los 4 primeros meses, el producto es menor que la cavidad y está suspendido.
• 6 y 7 mes: el polo podálico se sitúa en la parte inferior del útero y la cabeza más voluminosa se sitúa el fondo uterino.
• Al final del 7mo. mes: voltereta fisiológica.
El útero ovoide: fondo de mayor capacidad ocupado polo voluminoso podálico, y el segmento inferior menos espacioso, ocupado por
cabeza fetal más pequeña.
EN CONDICIONES NORMALES O FISIOLÓGICAS AL CUMPLIRSE LA LEY DE ACOMODACIÓN: las dos grandes extremidades de
los ovoides: fondo uterino y polo podálico coinciden, y los pequeños polos: segmento inferior y la cabeza fetal = coinciden
EN CASO DE ANORMALIDADES:
• Si se altera la forma del útero, unicorne: presentación podálica.
• Si la forma del feto se altera, hidrocefalia: presentación podálica.
• La ausencia de contracciones uterinas y de movimientos fetales no se producirá la ley de la contracción.