Anda di halaman 1dari 84

1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di rumah
sakit Umum RSU AT MEDIKA terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung
maupun peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang
merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di rumah sakit ini.

Kemajuan di bidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar


akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi
ketidakpuasan pasien maupun keluarganya.

Rekam Medis merupakan bukti tertulis yang memuat segala tindakan medis kepada
pasien serta sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi
manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi
manajemen.

Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik dan benar
maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pelayanan rekam medis
tentang cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
seluruh tenaga kesehatan baik medis, paramedis maupun non medis yang bertugas di
rumah sakit.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran, kepada semua petugas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
melalui SK. Menkes RI. No. : 34/Birhub/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai
kewajiban penyelenggaraan rekam medis. Demikian juga dengan diberlakukannya
Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan
landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis, serta adanya SK Dirjend
Yanmed No. 78/YanMedRS Um.Dik/YUM/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di rumah sakit.

Standar Pelayanan Rekam Medis ini disusun dari berbagai buku acuan dan standar
yang berlaku, yang disesuaikan dengan kondisi di lapangan sehingga dapat memberikan
gambaran Pelayanan Rekam Medis dari sisi dasar hukum. Pendukung SDM dan fasilitas
serta peralatan, buku standar pelayanan Rekam Medis ini juga merupakan acuan bagi
pelaku pelayanan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.

1
2

B. Ruang Lingkup
Pelayanan Rekam Medis di RSU AT MEDIKA meliputi: Penyelenggara rekam
medis, registrasi, sensus harian, coding, ruang pengelolaan Rekam Medis dan ruang
penyimpanan dokumen yang masih aktif dan dokumen yang non aktif.

1. Falsafah Rekam Medis


Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggung jawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis


Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
rekam medis itu sendiri. Rekam medis di sini diartikan sebagai “keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan
hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal
ini datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

2
3

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani


permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis


Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU AT MEDIKA . Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RSU AT MEDIKA akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci
akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis


Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

 Aspek Administrasi
Suatu berkas medis, mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien.

 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.

 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran
pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan

3
4

pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat


digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.

 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. sebagai alat komunikasi dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Rekam Medis adalah sebagai berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasie, pemeriksaan,pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

2. Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien
masuk dan dilakukan pencatatan identitas (data sosial) data medis sampai pasien
pulang (keluar dari Rumah Sakit) dan dilanjutkan dengan penyetoran dokumen rekam
medis yang belum lengkap dalam pengisiannya serta pembuatan laporan untuk
manajemen sebagai pengambil keputusan dan lain-lain.
3. Pelayanan registrasi:
Pencatatan setiap pasien yang masuk rumah sakit di buku register diberi nomor
rekam medis oleh pelaksana registrasi di TP2RJ/TP2RI.

4
5

4. Nomor Rekam Medis:


Pemberian nomor rekam medis dengan cara Unit/Serial numbring systim yaitu
pemberian nomor yang seragam bagi pasien baru baik rawat jalan, unit gawat darurat
maupun rawat inap secara manual dengan menggunakan buku bank nomor yang
secara otomatis muncul dalam system komputerisasi.

5. Pelayanan Sensus Harian:


Adalah pencatatan/perhitungan pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada
suatu ruangan rawat inap, sensus harian berisi tentang mutasi keluar masuk pasien
selama 24 jam mulai dari pukul 00.00 sampai dengan 24.00.

6. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)


Pencatatan data pasien di TP2RI setiap pasien sesuai alfabitis untuk memudahkan
penyimpanan dan pencarian kartu rekam medis. KIUP di RSU AT Medika belum
terlaksana

7. Pelayanan Coding:
Adalah pemberiann penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan
seta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di
indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi. Dan khusus untuk
pasien BPJS, Koding ini sebagai dasar dalam penagihan pasien peserta BPJS

8. Buku ICD X:
Buku kumpulan kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan.

9. Buku ICOPIM:
Buku kumpulan kode tindakan operasi oleh WHO.

10. Indeksing:
Indek adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks dengan menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien (belum terlaksana).

11. Indeks Pasien:


Adalah satu kartu catalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di
Rumah Sakit (belum terlaksana)

12. Indeks Penyakit dan Operasi:


Adalah satu kartu catalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi pasien yang
berobat di Rumah Sakit. (belum terlaksana)

13. Kelengkapan Dokumen Rekam Medis:

5
6

Adalah data pengisi lembar dokumen yang ada telah diisi oleh tenaga kesehatan
(Dokter, perawat, ahli gizi) dan ditandatangani.

14. Dokumen Rekam Medis Aktif:


Adalah dokumen rekam medis pasien tersimpan < 5 tahun setelah pasien pulang.

15. Dokumen Rekam Medis Non Aktif:


Adalah dokumen rekam medis pasif yang tersimpan > 5 tahun terhitung mulai dari
tanggal terakhir kunjungan pasien.

16. Desentralisasi:
Adalah terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis pasien
rawat inap.

17. Sistem Nomor Langsung (straight numerical systim):


Adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai
dengan urutan nomornya.

18. Sistem Angka Akhir (terminal digit filling system):


Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang
terletak di tengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
Dalam sistem ini kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan.

19. Sistem Angka Tengah (Middle digit filling system):


Disini penyimpanan rekam medis diurut dengan pasangan angka-angka sama halnya
dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak di tengah menjadi
angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua angka paling
kanan menjadi angka ketiga.

20. Penunjuk Penyimpanan:


Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk
guna mempercepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan rekam medis.

21. Sampul Pelindung Rekam Medis:


Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk memelihara keutuhan susunan
lembaran-lembaran rekam medis serta mencegah terlepas atau tersobeknya
lembaran.

22. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis:


Pemusnahan dokumen setelah disimpan 7 tahun dengan berita acara pemusnahan
dan juga disesuaikan dengan kondisi dan kebijakan rumah sakit.

6
7

23. Managemen Rekam Medis:


Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSU AT MEDIKA yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis dan pelaporan rekam medis.

24. Penomoran Rekam Medis:


Adalah nomor yang diberikan rumah sakit melalui buku registrasi penomoran
dilakukan secara sistem komputer dengan adanya program Hospital information

25. Registrasi:
Pencatatan setiap pasien yang masuk rumah sakit di registrasi diberi nomor rekam
medis yang secara otomatis di komputer

26. Kartu Berobat:


Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat ( sementara dalam
perencanaan dengan merujuk pada kondisi Rumah Sakit AT Medika

D. Landasan Hukum
Rekam Medis diselenggarakan di Rumah Sakit, merupakan bagian yang harus
dilaksanakan di setiap Rumah Sakit sesuai dengan:

1. Undang-Undang no 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit


2. UU 23 tentang Tenaga Kesehatan.
3. UU 29, tentang Kepada semua petugas Kesehatan diwajibkan untuk menyimpan
rahasia kedokteran termasuk di dalamnya Rekam Medis.
4. SK Menkes. RI Nomor: 034/Birhub/1972 Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang
pelayanan medis yang diberikan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat
statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis,
diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes. Nomor: 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dirjen Yanmed tahun 1991, Nomor: 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91, tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI Nomor: 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
8. Surat Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 11k.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April
1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed consent).
9. Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006
Revisi 2

7
8

BAB II

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Kebijkan pelayanan rekam medis meliputi :

1. Setiap pasien rumah sakit memiliki satu nomor rekam medis.


2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan Poliklinik terpisah dengan pasien rawat
inap kecuali rawat jalan UGD disesuaikan dengan kondisi Rumah Sakit AT Medika
Palopo.
3. Untuk kebutuhan tindak lanjut pelayanan rawat jalan sesudah rawat inap dilakukan
dengan pembuatan laporan medis rawat inap berupa resume dari riwayat pelayanan
selama rawat inap.
4. Pencatatan data-data pelayanan rumah sakit dilaksanakan dengan menggunakan
sensus harian.
5. Kegiatan pelayanan dokumen rekam medis di unit pelayanan dilaksanakan oleh
perawat selanjutnya disetorkan ke unit rekam medis.
6. Kepala ruangan bertanggung jawab mengembalikan dokumen rekam medis pasien
rawat inap yang sudah keluar menjalani perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam dalam keadaan lengkap dan benar.
7. Setiap pasien yang masuk rumah sakit (MRS) dicatat di buku register dan diberikan
nomor rekam medis di bagian Pendaftaran pasien.
8. Dokter ruangan bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi,
dan semua tindakan yang diberikan kepada pasien serta terapi menandatangani
lembaran pada dokumen rekam medis.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembaran rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi tanda tangan/paraf serta inisial nama.
10. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke bagian Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dikembalikan oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
11. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan dan petugas ruangan menambahkan lembaran-
lembaran rekam medis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
13. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Bagian rekam medis rumah sakit menerima kegiatan Penelitian mahasiswa dengan
disiplin ilmu yang terkait yang memenuhi persyaratan dan kelengkapan.

8
9

16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
A. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam Medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES tahun
2008 yaitu:

1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.


2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yanmed Nomor 78/Yan Med/RSUMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU AT MEDIKA adalah:

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RSU AT MEDIKA .
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU AT MEDIKA .
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis
dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RSU AT MEDIKA .

B. Pemilikan Rekam Medis


Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan Rumah
Sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Di lain pihak pasien
sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibat timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan

9
10

oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal
yang perlu mendapat pelayanan kesehatan kepada pasien:

1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSU
AT MEDIKA .
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran
isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci,
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan
maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak
rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman
yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus
diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat
pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,


pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak
bahwa medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis
hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal

10
11

penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor
yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien pihak lainnya untuk melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral
dan hukum sehingga karena berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam dirawat dan sesudah pasien pulang.

C. Kerahasiaan Rekam Medis


Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari reka medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah “Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode
etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori:

a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.


b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:

Yaitu pembocoran atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui
pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan:

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat,
dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun

11
12

apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun
petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar
dari kemungkinan tuntunan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja
di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

Pasal 1:

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam asal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan


(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78).
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan
pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan

D. Rekam medis di pengadilan


Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan
proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administrasi, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi secara hokum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disanksikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan
suatu bagian dan keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai suatu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti,karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau

12
13

sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam suatu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada ruamh sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Ruamh sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi & melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
saksi untuk datang dan menbawa rekam medis yang diminta atau memberiakn
kesaksian di depan sidang.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu,setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaku-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di
pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar
dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian atau
tulisan didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian .yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai denga ketentuan ruamh sakit harus ditolak dan
dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
paur rekam medis memberikan tanggung jawab atau kepercayaan khusus di rumah
sakit, dengan demikian selalu senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya
benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam
medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

13
14

BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU AT MEDIKA . Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat
tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

A. Pendahuluan
Kegiatan pelayanan rekam medis secara umum meliputi: Pendaftaran, identifikasi dan
penomoran, klasifikasi penyakit, penyelesaian dan pengembalian dokumen rekam medis,
penyimpanan dan pemusnahan.
Pada jenis kegiatan pelayanan secara rinci dijelaskan sebagai berikut:

B. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Dan Rawat Inap

ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

TP2RJ/Poli

ya

NO. RM SUDAH PERAWATAN


tdk
ADA RM ULANG
BEROBAT JALAN

PENDIDIKAN
TP2RI POLIKLINIK
PENELITIAN
dirawat
KEPERLUAN LAIN
PENGOLAHAN RM

MONITORING ASSEMBLIN FILE (PENYIMPANAN)


G

Gambar 4.1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

14
15

ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

SENTRAL
OPNAME

ya

NO. RM tdk SUDAH PERAWATAN


ADA RM ULANG
BEROBAT
JALAN

PENDIDIKAN
PERAWATAN
PENELITIAN

KEPERLUAN
PENGOLAHAN RM LAIN

MONITORING/A CODING/I FILE


SSEMBLING NDEX (PENYIMPANAN)
ANALISA

Gambar 4.2. Alur Rekam Medis Rawat Inap

C. Tata Laksana
1. Tata Laksana Rekam Medis Rawat Inap
1.1. Pendaftaran Pasien
Pendaftaran pasien dilakukan di UGD ATAU SENTRAL OPNAME (S0) disesuaikan
dengan kondisi rumah sakit.
1.2. Identifikasi dan penomoran
a. Identifikasi: Pengisian identitas pasien dilakukan di SENTRAL OPNAME (SO)
b. Penomoran: Penomoran rekam medis dilakukan di bagian pendaftaran TP2RI
dengan mengentry data pasien di komputer sehingga pasien mendapatkan no
rekam medis
1.3. Pengisian Dokumen
Pengisian dokumen rekam medis dilakukan oleh Dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya yang merawat pasien dirumah sakit. Dokumen rekam medis diisi
dengan jelas, lengkap, benar serta dibubuhi nama dan paraf atau tanda tangan
petugas yang bertanggung jawab.

15
16

1.4. Sensus Harian


a. Suatu kegiatan pencatatan atau perhitungan pasien rawat inap yang dilakukan
setiap hari pada suatu ruangan rawat inap.
b. Sensus harian dibuat 2 (dua) rangkap, 1 (satu) lembar untuk bagian rekam medis,
1 (satu) lembar untuk arsip ruang rawat inap (register)
c. Sensus harian rawat inap dikerjakan pada keadaan pukul 24.00 ini berarti petugas
jaga malam diruang yang mengerjakan.
d. Pengisian sensus harian untuk satu hari
1.5. Kelengkapan Dokumen
a. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan dokumen rekam medis
sebelum diserahkan ke Sub bidang rekam medis
b. Setiap pasien yang baru menjalani rawat inap di rumah sakit dan sudah
dinyatakan pulang, maka dokumen rekam medis pasien yang sudah diisi lengkap
dan benar disetorkan ke Sub Bidang Rekam Medis dalam waktu 2 x 24 jam
setelah pulang.
1.6. Penyelesaian dan Pengembalian Dokumen
a. Dokumen yang telah lengkap dikirimkan ke Sub Bidang Rekam Medis sesuai
prosedur tetap Pengiriman Dokumen Rekam Medis ke Unit
Rekam Medis
b. Dokumen rekam medis diterima oleh petugas penerima dokumen rekam medis
dan diteliti lagi kelengkapan dokumen yang ada lengkap
dengan isinya.
1.7. Jika ada yang kurang lengkap dalam pengisian dokumen maka
dokumen tersebut akan dikembalikan lagi ke ruangan untuk dilengkapi dan harus
dikembalikan ke sub bid rekam medis dalam waktu
kurang dari 2 x 24 jam sesuai dengan Prosedur Tetap Pengembalian
Dokumen-Dokumen Rekam Medis Yang Belum Lengkap
Klasifikasi Penyakit
1.8. Coding: Dokumen rekam medis yang sudah lengkap dalam
pengisiannya maka akan dicoding sesuai dengan Prosedur Tetap
coding. Khusus untuk pasien BPJS koding ini menjadi dasar dalam pembayaran
klaim sejak tahun 2014 (Kerja sama pasien BPJS)
a. Setelah dilakukan Coding selanjutnya disetorkan ke bagian penyimpanan. Di
bagian penyimpanan diberi nomor register di sampul depan bagian pojok kanan
b. Dan selanjutnya disimpan di rak penyimpanan yang sudah disediakan
menggunakan system angka langsung!!!
c. Dokumen rekam medis tersebut akan disimpan selama 5 tahun
sebagai dokumen rekam medis aktif, dan disimpan 2 tahun lagi sebagai dokumen
non aktif sesuai. dengan Prosedur Tetap Penyimpanan dan Pengamanan Rekam
Medis.

16
17

2. Pemusnahan: Dokumen yang mempunyai umur lebih dari 7 tahun,


maka dapat dilakukan Pemusnahan sesuai dengan Prosedur Tetap
Pemusnahan.
3. Peminjaman: Peminjaman dokumen rekam medis oleh tenaga medis sesuai Prosedur
Tetap Peminjaman dan Pengembalian Dokumen Rekam Medis
2. (Tata Laksana rekam medis rawat jalan)
2.1. Pendaftaran Pasien
Pasien datang langsung menuju ke TP2RJ Menunjukkan Surat rujukan kalau
pasien BPJS jika pasien. Dan jika pasien baru petugas memberikan no rekam
medis.
2.2. Identifikasi dan Penomoran
a. Identifikasi: Penulisan identitas pasien dilakukan di TP2RJ.
b. Penomoran: penomoran dokumen rekam medis dilakukan di TP2RJ dengan
mengentry data pasien sehingga pasien mendapatkan no rekam medis
secara otomatis dalam komputer .
2.3. Pengisian Dokumen
Pengisian dokumen rekam medis dilakukan oleh Dokter, perawat / petugas
menurut kewenangannya (lampiran daftar kewenangan dokumen rekam medis)
sesuai prosedur mutu pengisian dokumen pada dokumen rekam medis
Dokumen Rekam medis diisi dengan jelas,
lengkap, benar serta dibubuhi nama dan paraf atau tanda tangan petugas yang
bertanggung jawab.
2.4. Simbol dan Tanda Khusus
a. Pemberiann simbol dilakukan oleh dokter yang pertama kali menemukan
kasus sesuai dengan Prosedur tetap Penggunaan Simbol
b. Pelayanan pasien di IRD dengan sistem labelisasi warna untuk penetapan
prioritas pelayanan sesuai dengan Prosedur Tetap Mekanisme Penetapan
Kriteria Labelisasi Penderita.
2.5. Pengelolaan dokumen rekam medis (klasifikasi penyakit) di TP2RJ sudah
dilakukan di dalam komputerisasi (coding,) selanjutnya dokumen rekam medis
disimpan sesuai no urut dokumen rekam medis.
2.6. Penyimpanan dokumen rekam medis di masing-masing klinik, disimpan selama
3 tahun sebagai dokumen rekam medis aktif dan disimpan 2 tahun lagi sebagai
dokumen rekam medis nonaktif.
2.7. Dokumen rekam medis yang sudah non aktif selama 2 tahun, maka dapat
dilakukan Pemusnahan sesuai prosedur yang berlaku
2.8. Peminjaman: Dokumen rekam medis diperlukan lagi saat pasien berobat ulang
atau digunakan untuk konsul ke klinik lain.

17
18

Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit pasien yang datang dapat dapat dibedakan
menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
 Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang harus segera ditolong (Pasien gawat darurat)
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien baru: adalah pasien yang beru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena:
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri

D. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)


1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis di berkas rekam
medis dan di entry pada komputer,
Setiap pasien barn akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSU AT MEDIKA , baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada
hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang
diminta datang kembali, harus lapor kembali ke SENTRAL OPNAME.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan
berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya
akan dikirim ke ruang perawatan.

18
19

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke SENTRAL OPNAME dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkani informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian,
akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh
petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas
rekam medis. Setelah rekam medisnya ketemu, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik dimaksud.
3. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi
pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di RSU AT MEDIKA pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di
registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
 Pasien bisa langsung pulang
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
 Pasien harus dirawat
a) Pasien yang si sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
penampungan sementara sambil menunggu. tempat tidur kosong dari
ruang perawatan
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSU AT MEDIKA
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSU AT MEDIKA ,
maka diberikan nomor rekam medis baru

19
20

E. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (SENTRAL OPNAME)


Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di SENTRAL OPNAME. Tata cara rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Ketentuan umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di RSU AT MEDIKA .
 Sedapat mungkin pasien diterima di SENTRAL OPNAME pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima apabila:
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit
- Dikirim oleh dokter poliklinik
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat
- Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan
Prosedur pasien untuk masuk, untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas SENTRAL OPNAME apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia
2. Apabila ruangan sudah tersedia:
(1) Pasien segera mendaftar di SENTRAL OPNAME.
(2) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi:
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter mengirim.
(3) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas SENTRAL OPNAME menghubungi ruang penyimpanan rekam medis
untuk meminta nomor berkas rekam medis..
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain:
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri

20
21

(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

F. Sistem Identifikasi dan Penomoran


1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSU AT
MEDIKA menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data
base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini:
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keiuarga/marga stau. Surenamr didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny.
Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan , Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “Unit Numbering System” sistem ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSU AT MEDIKA
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke .RSU AT

21
22

MEDIKA Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU AT MEDIKA


sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang
akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi
nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki
dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)
di RSU AT MEDIKA. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya
satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya:Jilid 1 dari 2;
Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis
sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSU AT MEDIKA membuat satu “bank nomor” terdiri
dari enam angka, menggunakan sistem angka langsung dengan menentukan nomor
awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap
entry data pasien.

G. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis


1. Penyimpanan Rekam Medis
a. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU AT MEDIKA adalah system
Desentralisasi. Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara berkas rekam
medis rawat jalan dan rawat inap dengan tempat yang berbeda. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
Kebaikan dari system desentralisasi adalah:
1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat

2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

22
23

Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah:


2. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
3. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
b. Sistem Angka Langsung
Penyimpanan dengan system angka langsung (straight Numerical Filling) adalah
penyimpanan Berkas rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut-turut
sesuai dengan urutan nomornya.
Contoh.
46 90 04 dst
46 90 05
46 90 06
c. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja
dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah Rak Penyimpanan Terbuka
2. Penunjuk Penyimpanan
Pada daerah berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpanan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map
rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi
penunjuk setiap 10 map dengan cara di ikat. Makin tebal map-map rekam medis
makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak
memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, dengan mengunakan angka misalnya 00 00 01 s/d 00 01 00
3. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam Medis harus diberi sampul pelindung untuk:
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSU AT MEDIKA adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map menyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak,
sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

4. Penghapusan Rekam Medis


a. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

23
24

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5
tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila
ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik
seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan ream medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada sat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti: tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

b. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip reka medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
 Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
 Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
 Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
 Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

c. Jadwal Retensi Arsip (JRA)


Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang

24
25

terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

5. Pemusatan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RSU AT MEDIKA .
b. Direktur RSU AT MEDIKA membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan;
Ketatausahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur RSU AT MEDIKA. Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik.

6. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis


a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU AT MEDIKA sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/Menkes/Per/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RSUMDIK/YMU/1/91
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU AT MEDIKAadalah:
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSU AT MEDIKA.
2) Dokter tamu yang perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur
RS. AT- MEDIKA .

25
26

b. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RSU AT MEDIKA, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis dari tempat
penyimpanan serta untuk melayani/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap;
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual:
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.

26
27

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:


 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
 Buku Register Pelayanan Pasien Rawa Jalan;
 Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
 Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
 Buku Register Pembedahan;
 Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
 Buku Register Pemeriksaan Laboratorium;
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medikal record maka:
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat
di dalam kartu. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis kelamin
- Umur
- Status perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan

27
28

- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu


- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan di berkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi:
1. Tanggal kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap


Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas rekam medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Dokumen induk terdiri dari:
- Kelengkapan dokumen rekam medik
- Catatan masuk keluar rumah sakit
- Status pasien
- Pelayanan rawat inap
- Grafik suhu, nadi, tensi
- Balance, cairan, pemakaian dan penggantian alat medis/penunjang
- Catatan pemberiann obat-obatan
- Status gizi
- Monitoring asupan makanan
- Visite harian
- Discharge
- Catatan pasien pulang
Lembaran-lembaran khusus misalnya:
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

28
29

1. Ringkasan Masuk dan Keluar


Lembaran Ringkasan Masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada sat
pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis,
serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
 Nama pasien ditulis sesuai dengan nama yang tercantum didalam kartu identitas
misalnya : nama pasien ditambah dengan nama orang tua/ keluarga atau nama
suami bagi wanita yang telah kawin.
 Tanggal lahir : ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran, bila tidak diketahui maka
dituilkis umur, hari/bulan atau tahun.
 Pendidikan : ditulis pendidika terakhir
 Pekerjaan : tulislah pekerjaan penderita misalnya : guru, PNS, tanggungan orang
tua, tulislah pekerjaan orang tua/wali.
 Alamat : ditulis jalan apa, nomor rumah, RT/RW, kecamatan dan sebagainya.
 Pemberian nomor : ditulis dengan cara unik yang terdiri dari 6 digit dibagi tiga
kelompok.
 Agama : diisi sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut oleh pasien
 Peserta Askes : ditulis nomor peserta
 Asuransi lain : ditulis nama asuransi lain (asuransi apa)
 Cara penerimaan : dilingkari dari tempat mana pasien diterima
 Status perkawinan : diberi lingkaran pada tempat yang sesuai
 Cara masuk dikirim oleh : ditulis sesuai dengan dokter yang mengirim pasien.
 Penanggungjawab/pembayaran : tulislah nama yang menanggung pembayaran,
yang menanggung pasien tersebut dan nama keluarga yang terdekat , ditulis
dengan jelas.
 Bagian : dimana pasien mau dirawat (bagian apa/spesialis)
 Kelas : apakah VIP, kelas I, kelas II, keals III
 Tanggal masuk : ditulis pada waktu pasien tersebut masuk rumah sakit
 Jam masuk : untuk pasien umum jam masuk ditulis waktu mendaftar pasien. Pada
pasien rawat daruratjam masuk ditulis waktu pasien masuk di instalasi rawat
darurat.
 Tanggal keluar : ditulis pada pasien tersebut meninggalkan ruangan perawatan,
kecuali pasien yang meninggal, ditulis pada waktu dia meninggal.
 Lama dirawat : ditulis oleh petugs ruangan yang mulai dihitung pada saat hari
pasien masuk, sedang hari pulang tidak diperhitungkan.

29
30

Contoh : Pasien masuk tanggal 15 – 9 – 1997 jam 20.00, pulang tanggal 20 – 9 –


1997 jam 13.00, maka jumlah hari rawat adalah 15, 16, 17, 18, 19, sama dengan
5 hari. Perhitungan hari dimulai pada jam 00.00.
 Diagnosa masuk : yang ditulis disini adalah diagnose dari dokter RSU RSU AT
MEDIKA Palopo yang menyetujui pasien dirawat. Diagnose ini dapat diperoleh
dari poloklinik, rawat darurat atau dokter lain yang mengirim pasien yang disetujui
oleh dokter poliklinik/ rawat darurat tersebut.
 Diagnosa akhir dan kode : diagnose utama diisi oleh dokter yang merawat pada
saat pasien pulan/meninggal, ditulis dengan huruf cetak dengan jelas dan mudah
dibaca. Pengisian nomor kode disesuaikan dengan ICD X.
 Diagnosa utama : adalah diagnose sesuai dengan penyakit selama dirawat yang
membutuhkan rawat lama/ lebih intensi/ lebih membutuhkan biaya. Petugas hanya
dibenarkan menulis satu penyakit dan sebaiknya tidak menulis symptom, sign
sebagai diagnosa utama. Bila gejala-gejala dari diagnose utama perlu dicatat,
ditulis dalam tanda kurung dibelakang diagnosa utama.
Contoh : Gastro Enteritis Akut ( Dehidrasi, Asidosis).
 Komplikasi : ditulis komplikasi dan penyakit utama ataupun diagnose penyakit lain
yang dijumpai penderita
 Penyebab luar : ditulis apa cedera, keracunan ataupun morfologi neoplasma
 Nama operasi : ditulis apa operasi kecil, sedang dan besar.
 Jenis anastesi : ditulis tanggal, nomor kode ditulis dengan jelas.
 Infeksi nosokomial dan penyebab infeksi ditulis apabila terjadi infeksi nosokomial
selama pasien dirawat.
 Imunisasi yang pernah didapat diberi lingkaran pada kolom yang gtersedia
 Pengobatan radioterapi/kedokteran nuklir yang dilakukan
 Transfusi darah : harus ditulis berapa CC yang masuk (digunakan)
 Keadaan keluar : harus dilengkapi sesuai dengan keadaan pasien
 Cara keluar : harus diberi lingkaran yang sesuai dengan cara pasien keluar.
 Dokter yang merawat : namanya harus ditulis dengan jelas dan menandatangani
ringkasa masuk dan keluar pada kolom yang tersedia.
2. RM 2 : RESUME

Resume akhir pelayanan diisi oleh dokter pada kolom yang tersedia
disesuaikan dengan keadaan pasien, hasil-hasil pemeriksaan, pengobatan atau
tindakan yang diberikan selama perawatan. Pada lembaran ini dicantumkan tempat
tinggal, bulan, tahun, dan nama dokter yang merawat ditulis dengan jelas disertai
tanda tangan.

3. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik


Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai
tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai

30
31

hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan


mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat
dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok
pengisian anamnese, meliputi:
 Diisi tanggal mengambil data/ anamneses
 Anamneses didapat dari orang sakit, orang tua, suami, istri, ataupun keluarga yang
mengantar pasien.
 Keluhan utama : diisi keluhan yang membuat pasien dating di rumah sakit
 Riwayat penyakit dahulu : sebutkan penyakit-penyakit yang pernah diderita (tangal,
bulan, tahun) dan berikan tanda penyakit yang sesuai
 Riwayat pada keluarga, tulislah penyakit dalam keluarga dan kerabat dekat, untuk
mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang diderita.
 Anamneses lanjutan : catatlah pada kolom yang lain diisi pada kolom tersedia,
disertai dengan bagian/spesialisasi dimana pasien dilayani.

RM. Ini terdri dari beberapa lembaran yang ditentukan dengan jenis pelayanan
masing-masing pasien yaitu :

Bagian penyakit dalam : RM 3/DALAM

Bagian Gynekologi : RM 3/KDG

Bagian kebidanan : RM 3/II/KDG

Bagian ilmu kesehatan anak : RM 3/ANAK

Bayi : RM 3/ BAYI

Bagian Bedah : RM 3/BEDAH

Bagian Syaraf : RM 3/SYARAF

Bagian Mata : RM 3/MATA

Bagian THT : RM 3/THT

PEMERIKSAAN FISIK

Diisi Nama, Umur, Ruangan, Tanggal, dan jam pemeriksaan

 Diperiksa dan dicatat tanda-tanda vital, keadaan umum


 Tulislah urutan pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai anggota gerak.
 Kelainan-kelainan yang dapat agar digambar pada tempat yag telah tersedia.
 Diagnose banding : ditulis menurut urutan kemungkian.
 Diagnose kerja : ditulis salah satu dari diagnosa banding yang paling mungkin.
 Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan selanjutnya dilakukan pada penderita.
 Tanda tangan dan nama jelas : diisi oleh dokter yang membuat rekam medis.

31
32

 Pengisian lembaran-lembaran rekam medis ini disesuaikan dengan bagian bagian


spesialisasi dimana pasien dirawat.

4. Lembar CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)


Lembar yang berisi Kegiatan atau intruksi dari masing-masing pihak yang
memberikan pelayanan kepada pasien. Intruksi tertulis adalah petunjuk dokter
kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter
harus mengamati:
a. Semua intruksi atau kegiatan pelayanan harus telah ditandatangani oleh pemberi
yang melakukan dan yang memberi intruksi. Perintah yang diberikan secara lisan
atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi. Dan hal ini disesuaikan dengan standar komunikasi
efektif
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya/ dalam hal in harus ada
catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintah/dimintakan oleh dokter harus
ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
5. REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
 Diisi oleh oleh tenaga perawat / bidan
 Dicatat nama,umur,ruangan dan nomor rekam medis
 Tanggal dan jam waktu mencatat harus ditulis antara lain :
1. Pengobatan dan diet yang diberikan
2. Catatan :
- Keadaan pasien selama perawatan
- Perawatan yang diberikan misalnya pemberian oksigen, posisi pasien,
pengisapan lendir, nafas buatan dsb.
- Intruksi dokter yang telah dilaksanakan
- Tanda tangan nama jelas dicantumkan pada setiap catatan
RM. 5 / Tindakan keperawatan/ Rencana keperawatan/ Catatan
Perkembangan/Perencanaan pasien Pulang/
 Diisi oleh perawat

32
33

 Tanggal masuk, ruang rawat, dan nomor rekam medis harus dicatat data dasar
haruus ditulis dengan jelas pada kolom yang tersedia
 Diagnose keperawatan yang ditemukan pada pasien tersebut.

RM. 5 / PPK : PELAKSANAAN PERAWATAN / PENGKAJIAN RESIKO JATUH


 Tulislah nama, jenis kelamin, umur ruang perawatan dan nomor rekam medis.
 Diagnose keperawatan ditulis pada klom yang tersedia. Dilanjutkan pada
perencanaan perawatan, tindakan keperawatan serta evaluasi pada setiap diagnose
keperawatan.

6. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen


Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan
formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke
8. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada
saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
9. Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-
kasus tonsillectomy, adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien
tersebut dirawat kembali.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan
persetujuan pimpinan)

33
34

4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis resume.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut:
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utama, dan riwayat penyakit sekarang).
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Di dalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter
melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi
dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

REKAM MEDIS KHUSUS


RM 3 : IDENTITAS BAYI
 Tulislah nama Ibu dan nama Ayah bayi serta nomor rekam medisnya
 Nama bayi ditulis apabila sudah mempnyai nama
 Tulis nama dokter / bidang penolonh dan nomor rekam medis bayi.
 Catat nomor / tanda pengenal serta nama pemberi tanda pengenal serta tanda
tangannya
 Tanggal lahir bayi, cantumkan tanggal, bulan dan tahunnya serta jam dilahirkan
 Jenis kelamin ditulis apakan laki-laki atau perempuan jangan menggunakan symbol
 Tulislah warna kulitnya,berat badan da panjangnya
 Cap jari tangan ibu, cap semua jari kaki kiri dan kanan bayi ditempatkan pada klom
yang tersedia
 Tanda tangan dan nama jelas pada kolom yang tersedia dari orang yang menentukan
jenis kelamin bayi

34
35

- Dokter / bidan
- Perawat kamar bersalin
- Perawat ruang bayi
 Sewaktu pulang
- Catat tanggal pulang
- Tulis nomor / tanda pengenalnya
- Tanda tangan dan nama serta nomor identitas dari ibu atau wali bayi serta peawat
/saksi yang menyerahkan.
SMF / BAGIAN PENYAKIT DALAM ( RM 3/1)
Anamnese ( RM 3)
 Diisi nama, umur dan nomor rekam medis, ruangan
 Tulislah apa keluhan utama sehingga pasien masuk rumah sakit.
 Riwayat penyakit sekarang
 Penyakit dahulu dan tahun berapa terjadi, berikan tanda pada penyakit yang pernah
diderita.
 Riwayat keluarga, adakah keluarga yang menderita diisi pada kolom yang tersedia,
untuk mengetahui hubungan dengan penyakit yang sekarang diderita.
 Anamnese menurut susunan dicatat keluhan keluhan-keluhan yang ada disistim dan
keluhan tambahan yang dirasakan.
Pemeriksaan fisik ( RM 3/1)
 Diisi nama, umur dan nomor rekam medis, ruangan
 Tulislah tanggal dan jam pemeriksaan
 Tanda-tanda vital, keadaan umum, kesadaran dan sebagainya diikuti sesuai denga
yang ditentukan.
 Tulislah urutan pemeriksaan fisik sesuai dengan urutan mulai dari kulit sampai
extermitas dan kelainan-kelainan yang didapat, ditulis pada kolom yang tersedia.
 Dokter yang bertanggung jawab membuat rekam medis harus membubuhkan tanda
tangan dan nama jelas.
SMF/BAGIAN BEDAH ( RM 3)
 Termasuk di sub. Bagian apa kasus ini, tulislah bagian bedah misalnya
Orthopedi,Urologi, dan sebagainya.
Anamnese
 Tulislah nama, ruangan, umur dan nomor rekam medis
 Tanggal pada waktu anamnese diambil, dari sapa anamneses tersebut diambil, dan
tulislah keluhan utama ialah keluhan yang membawa pasien berobat kerumah sakit.
 Riwayat penyakit sekarang diisi selengkap mungkin sesuai dengan penyakitnya.

Pemeriksaan fisik
 Dilakukan tanggal berapa

35
36

 Tulislah pada tempat yang tersedia apa-apa yang ditemukan pada pasien kalu tidak
ada cukup ditulis tak.
 Nadi, : tulislah juga kwalitasnya (regular,dalam,dsb)
 Dada : tulislah symestris/tidak,gerakan pada pernafasan
 Jantung/paru : dituliskan batas-batas dan bunyinya
 Hati/ limpa : apakah teraba,berapa besar dan sifatnhya tajam/tumpul
 Kemaluan dan extermitas : tulislah bila ada kelainannya
 Bila ada pemeriksaan laboratorium tulislah pada kolom yang tersedia
 Status lokasinya diisi secara lengkap dan jelas sesuai dengan penyakit dan bila perlu
dengan gambar sketsanya
 Kemudian tulislah resume (ringkasan)dengan mencamtumkan hal-hal yang
diperlukan untuk menyingkirkan huruf diffrensial diagnose dan menegakkan diagnosa
kerja
 Untuk menegakgan diagnosa yang definitive : tulislah rencana pemeriksaan apa saja
yang akan dilakukan
 Yang membuat rekam medis dan dokter yang memeriksa harus mencamtumkan
tanda tangan nama jelas

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI (RM 3/KDG)


Bagian ilmu kebidanan dan penyakit kandungan / klinik ginokologi (RM 3/KDG)
 Tulislah data pasien secara lengkap
 Catat tabggal dan jam masuk rumah sakit
 Dikirim oleh siapa, bidan atau dokter
 Tulislah diagnosa masuk

Anamneses

 Keluhan sekarang yaitu keluhan yang mendorong pasien datang kerumah sakit
 Ditulis nomor urut kehamilannya, gravid……..serta pernah……
 Riwayat haid
 Keterangan yang lain ditulis pada kolom yang sesuai

Pemeriksaan fisik

 Tulislah keadaan umum


 Bentuk badan, tinggi badan serta berat badan
 Tanda-tanda vital

Pemeriksaan Fisik Giokologi

Abdomen : ditulis secara lengkap dan terperinci kelainan yang dijumpai, kalu perlu
dengan gambar kalu ada kelainan harus disebutkan ada tidaknya ascitis.

36
37

Vulva : ditulis dengan jelas secara lengkap kelainan yang dijumpai

VT/RT : (pemeriksaan dalam)

 Ditulis dilkakukan dengan siapa


 Jam berapa
 Hasil pemeriksaan bimanual untuk mengetahui kelainan genetalia interna dan
kelainan dalam panggul.
 Ditulis secara lengkap dam jenis kelamin yag didapatkan
 Bila perlu dilakukan pemeriksaan retco vaginal atau rectal toucher

Pemeriksaan Inspekulo

 Ditulis apa yang dilihat


 Bila tidak ada kelainan ditulis t. a. k

Pemriksaan Laboratorium

 Cantumkan tanggal dan jamnya


 Hasil pemeriksaan dicatat pada kolom yang tersedia
 Setelah selesai maka ditulis diagnosa apa atau siffereansial diagnosa

KLINIK KEBIDANAN

 Tulislah dahulu status sosial pasien


 Catat tanggal masuk dan jamnya

Anamnese (klinik)

 Riwayat obstetri tanggal berapa dan oleh siapa


 Ditulis nomor urut kehamilan, ditolong oleh siapa, kapan, jenis persalinan apakah
spontan, ekstraksi, forsep, operasi kalau abortus dikuret atau tidak
 Berilah tanda apakah ada penyakit pada persalinan
 Apakah pernah operasi, macam operasi, tahun dan tempat operasi dilaksanakan
 Penyakit lain ditulis sesuai dengan derita
 Keluarga berencana
- Ditulis kontrasepsi yang terakhir digunakan dan sejak kapan
 Riwayat kehamilan ini
- Isilah kolom yang tersedia dan catatlah keluhan-keluhan yang sekarang oleh
pasien

STATUS OBSETRI DI RUANGAN (RM 3/ KDG)

 Tulislah kembali nama ibu dan nomor rekam medisnya


kehamilan sekarang Gravida………P…….A
 Pemeriksaan atenatal

37
38

- Terdaftar atau tidak terdaftar di rumah sakit


- Pemeriksaan teratur atau tidak teratur
 Hari pertama haid terakhir ditulis serta tafsiran partusnya
 Tulislah penyakit-penyakit selama hamil
 Apakah ada komplikasi kehamilan
 Pemeriksaan terakhir waktu hamil
- Catat golongan darah ibu dan bayi
- Pemeriksaan terakhir waktu hamil
 Hari pertama haid terakhir ditulis serta tafsiran partusnya
 Tulislah penyakit-penyakit selama hamil
 Pemeriksaan terakhir waktu hamil
 Riwayat persalinan
- Catat berat badan ibu, tingginya
- Persalinan dipimpin oleh siapa (dokter, bidan dan lain)
- Jenis persalinan : apakah sepontan, ekstreksu dll
- Indikasi : ditulis bila dilakukan persalinan buatan
 Kala I…… jam
 Kala II…….jam
 Komplikasi persalinan bila ada, baik paa ibu maupun faktus
 Modifikasi waktu persalinan, dicatat jam pemberiannya
 Ketuban
- Lamanya ketuban pecah
- Kondisi air ketuban
- Volume air ketuban

CATATAN PERSALINAN (RM 3/II/KDG)

 Tulislah kembali nama, umur, ruangan, dan nomor rekam medis


 Tanggal masuk …… jam……
 Ibu masuk karna apa
 His masuk sejak kapan, tiap berapa menit timbulnya, lamanya his berlangsung dan
kaut tindakan
 Lendir dan darah apa ada ketuban pecah atau belum
 Kesehatan umum, perlu dicatat juga bila ada kelainan paru-paru aau jantung
 Pemeriksaan luar oleh siapa
- Fundus uteri : ditulis tingginya furdus uteri
- Situs anak bagian paling depan ditulis
 Kep = bila letak kepala
 Su = bila letak lungsang atau bokong
 Li = bila letak lintang
- Posisi punggung

38
39

 Pika = bila punggung dikanan dikiri


 D.D.A
 Ditulis frekwensi permenit atau gemeli
 Laporan persalinan
 Dicatat tanggal dan jam pada setiap kalau ada beberapa lama, siapa pimpinannya
dan apa terapinya
Pada setiap ditulis, apakah ditemukan kelainan-kelainan dan bagaimana
penanganannya
 Tulislah nama yang menolong persalinan

SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK (RM 3/III)

 Tulislah nama, alamat tanggal lahir dan kelahiran


 Bila dikirim dari luar tulislah dikirim dari mana dan apa diagnosa masuk
 Tulislah anak keberapa disertai dari dengan dari saudara yang lain sesuai kolom yang
disediakan
 Riwayat penyakit diberikan oleh siapa (ayah, ibu dsb)
 Anamneses kepandaian dan pertumbuhan diisi pada umur berapa
kepandaian/pertumbuhan tersebut muncul untuk pertama kalinya
 Status imunisasi ditulis sesuai yang pernah diberikan yang pada anak tersebut
 Penyakit yang pernah diderita ditulis yang sesuai

Pemeriksaan fisik (RM 3/III)

 Tulislah kembali nama, ruangan dan nomor rekam medisnya umur


 Catatlah berapa berat badan dan panjang badannya
 Tulislah bagaimana keadaan umumnya dari pemeriksaan fisik lain pada tempat yang
tersedia
 Tulislah diagnosa kerja atau diferensial diagnosa

SMF / BAGIAN THT(RM 3/THT)

I. Anamnese : berikan tanda (x/y) pada kolom-kolom keluhan yang sudah tersedia
OTORRHOE, OTALGIA, GATAL, HEARINGH, IMPAIMENT, TINNITUS, VERTIGO
 Bila tidak ada keluhan yang terdapat dalam kolom-kolom tersebut, barulah tanda
pada kolom lain-lain dan sebutkan/tuliskan keluhan tersebut misalnya rasa
tersumbat pada telinga atau pendengaran berkurang
 Lamanya bias disebutkan, hari bulan dan tahun
 Sifatnya : misalnya terus menerus, hilang timbul
II. Pemeriksaan telinga
 Tulislah ukuran hasil pemeriksaan pada telinga kiri dan kanan
- Aurikulum :
 Normal

39
40

 Bila terdapat penyimpangan misalnya atresia kogenital, penyempitan “cauli


flower”, kelainan kogenital dan lain-lain
 Meatus Eksternus :
- Normal
- Bila terdapat penyimpangan misalnya atresia kogenital, penyempitan karena
radang dan lain-lain
 Secret :
- Beri tanda C bila ada dan sebutkan jenisnya mukokus dan mucous
 Membrane tympani :
- Sebutkan intake atau ada perforasi pada warna bila intak sebutkan warnanya,
heperemesis, putih atau abu-abu
- Bila terdapat perforasi maka beri tanda pada kolom-kolom yang ditemukan pada
mukosa

KEPANJANGAN SINGKATAN :

HY. TR : Hypertrophy

A. TR : Atrophy

HY. AE : Hyperemia

GRAN : Granulasi

CHOL : Choleskatoma

OED : Oedema

GAMBAR MEMBRANE TYMPANI :

- Gambar bentuk perforasi kalau ada


- Sesuaikan dengan kuadran membrane typani
 Pre / Retroauric :
- Normal
- Bila ada kelainan tuliskan misalnya : fistula preauricularis congeniral, fistula
retroauricularis akibat mastoiditis, abses retroauricularis dan lain-lain
 Suara bisik :
- Sebutkan hasil test bisik pada V
 Garpu tala :
- Tulis hasil pemeriksaan dengan garpu tala pada R, W dan S dan sebutkan sesuai
dengan telinga kiri dan kanan
 Audio gram :
- Tuliskan kesimpulan dari pemeriksaan audiometri
 Vestibulogram :
- Tuliskan kesimpulan dari pemeriksaan vestibulometri

40
41

 Catatan :
- Tuliskan bila ada tambahan
ANAMNESIS :
 Beri tanda (X/V) pada kolom yang sudah tersedia semua keluanan.
 Beri tidak tercantum pada kolom-kolom tersebut keluhannya beri tanda pada kolom
lain-lain d an tuliskan keluhan misalnya pada rasa pedis, rasa gatal dihidung dan lain-
lain.
 Kepanjangan singkatan dalam kolom :
 OBSTR.N : Obstruksi nasi
 Rhinoorrh : Rhinorrhoe
 POST/NAS : Post nasal drip
 CEPHALG : Cephalgia
 ANOSMI : Anosmia
 EPIST : Epistaxis
 RHINOLAL : Rhinolalia
 Pemeriksaan hidung
- Tulislah hasil pemeriksaan pada kolom hidung kanan atau kiri
- EXTERNAl : Tulislah normal atau terdapat penyimpangan misalnya
Despotase “Saddle Nose” Dan lainnya.
- SEKRET : Sebutkan jenisnya apakah ada warna kemerahan akibat
adanya perdarahan dan ada tidaknya bau busuk.
- CONC.MED : Bentuk normal atau ada edematous, polypous dan lain-
lain.
- MEAT.NASI : Ada tidaknya nama atau poliyp, tumor dan lainnya.
- SINUS PARA NASAL : Isi dengan hasil pemeriksaan melalui trasfusimunasi.
- NASO PHARINX : Camtumkan hasil pemeriksaan melalui
rhonoschopi posterior
- Fossa Rossenmuleri : Normal atau adanya pendangkalan / tumor
- Osti tubae : Terlihat jelas normal atau tertutup oleh tumor
- Mukosa : Warna normal ataukah di dapat ditemukan
adanya kusta.
- Adenoid : Masih ada atau sudah athripy
- LYMPH.COLLI : Tuliskan ada tidaknya pembesaran kelenjar leher,
ukuran, moebilitasnya dan warna kulot diatasnya serta ada tidanya pelekatan
terhadap kulit.
- X.FOTO : Cantumkan nomor pemeriksaan tanggal pemeriksaan
dan hasilnya.
- BIOPSI : sda
- BACTERIOLOGI : sda

41
42

ANAMNESIS :
- Beri tanda (X/Y) pada kolom-kolom keluhan yang sudah tersedia.
- Bila tidak ada keluhan yang terdapat pada kolom-kolom resebut.
- Beri tanda pada kolom lain-lain dan sebutkan keluhan tersebut misalnya rasa ada
lender rasa menggumpal dan lainnya.
KEPANJANGAN SINGKATAN DALAM KOLOM :
SKTM : Sakit kerongkongan
ODYPHON : Odynophagia
ODYPHON : Odynophonia
Lamanya : Dalam hari, bulan atau tahun
Sifatnya : Terus menerus atau hilang timbul
PEMERIKSAAN OROHARYNX
Camtumkan hasil pemeriksaan pada kolom kanan dan kiri.
Arc. Ant/Post : Itak / normal, adanya pendekatan atau pelekatan, warnanya.
Dinding post :
- Permukaan licin, rotan, adanya benjolan
- Warna permukaanya
- Kalau ada fruktuasi

Dall. Molle :
- Apakah penggerkannya simetri kanan atau kiri
- Apakah ada pergerakannya atau tidak (+/-)
Tonsil :
- Deskripsi hasil pemeriksaan pada kolom-kolom kanan dan kiri.
- Secara skematis tuliskan hasil pemeriksaan tersebut.
KEPANJANGAN SINGKATAN DALAM KOLOM :
HY.TR : Hypertrophy
A. TR : Atrophy
HY. A : Hyperaemy
OED : Oedema
EXED : Exudate
CICTR : Sikatrix
LARINX :
Hasil pemeriksaan lainnya melalui larigospi aidirekta ( Menggunakan cermin larynx )
diisikan kedalaman isian yang disediakan.
Yang perlu dicantumkan / diisikan adalah : ada tidanya mass/tumor, bentuk dari
tumor, sifat permukaan tumor, warna permukaannya.
- Hypopar : Hypopharin
- Epiglottis
- Arythenrid
- PI Ventric : Plika ventricularis

42
43

- PI Volvalis : Pilka Pokalis


- Subglottis
- Trachea
- Kel. Matoris : Kelainan motorik, yaitu gerakan plika vokalis

LYMPHONODES :

- Dicantumkan hasil pemeriksaan ada tidaknya pembesaran sevikal, peritceal.

ENDOSKOPI :

- Isikanlah disini hasil pemeriksaan yang larynx melalui endoskopi/larygoskopi


direkta.

LAIN-LAIN :

- Yang diisikan hassil pemeriksaan yang lain misalnya CT SCAN, biopsy dan
lainnya.

DIAGNOSIS KERJA :

- Sebagai kesimpulan hsil pemeriksaan dan anastesinya.

SMF / BAGIAN PENYAKIT SARAF ( RM 3 / SARAF )

- Tulis nama, umur, nomor registrasi dan ruangan pada setiap lembaran status.
- Keluhan utama : keluhan yang menjadi penyebab dating berobat.
- Anamnese tersimpan :
 Hal-hal yang berhubungan dengan keluhan utama misalnya waktu terjadi keluhan
/ serangan, sifat dan hebatnya keluhan, lokalisasi dan penyebarannya, keluhan-
keluhan lain yang menyertai keadaan yang memperberat atau meringankan,
pengobatan yang telah diberikan dan hasil pengobatan.
 Riwayat penyakit dahulu adalah kejadian yang doperkirakan ada hubungan
dengan penyakit sekarang.
 Riwayat penyakit dalam keluarga lebih jelas bila penyakit pasien diduga bersifat
harediter
 Riwayat social : Perlu diperhatikan perkembangan kepribadian pasien dan reaksi-
reaksinya terhadap keadaan lingkungan
 Kebiasaan / gisi : Penyaki-penyakit yang mungkin berhubungan dengan
kebiasaan pasien sehari-hari, hobi, obat-obatan yang selalu diminum, merokok,
alcohol, nilai gizi makanan.
- Mental Stage :
 Orientasi : waktu, tempat, diri
 Intelegensi : baik, cukup, kurang
 Efektifitas
- Pemeriksaan internis

43
44

 Kesan : Kompos mentis / inkomposmentis


 Kesadaran : GSC
 Gizi : Baik / sedang / buruk
 Thoraks COR : bunyi jantung regular / inreguler, pulmo : bunyi pernapasan
Pernapasan vesikuler / broncovesikuler.
 Abdomen : hepar : teraba tidak teraba
Lien : Teraba / tidak teraba
 Tensi, nadi, suhu : jelas
 Anemia : Positif / Negatif
 Ikterus : Positif / Negatif
 Sianosis : Positif / Negatif
-Status Neurologis
1. Kepala :
- Posisi : Jelas
- Bentuk ; Jelas
- Penonjolan : Ada / Tidak
- Aukultasi : Bising Positif / Negatif
2. Leher :

Rangsanagn Meninx :

 Kaku kuduk : ada / tidak ada


 Kernin, Sing : Kanan kiri ada tidak ada

Lain-lain : jelas

- Kelenjar lympe : ada / tidak pembesaran


- Arteri karotis :
 Palpasi : teraba / tidak teraba
 Auskulasi : bising ada / tidak ada
- Struma : ada / tidak ada
3. Kolumma Vertebrata / badan
- Inpeksi : ada / tidak penonjolan / gibbus
- Pergerakan : jelas
- Palpasi : jelas
- Perkusi : Jelas
- Reflex : kulit dinding perut.
4. Nervi Kraniale
- N. I : Penghirup : Normasmia / hiposmia / anosmia
- N. II :
 Penglihatan dekat : jelas / kurang
 Penglihatan jauh : normal, 1/60, 1.\/300, 1 / tak terhingga

44
45

 Funduskopi : jelas
 Penglihatan warna : jelas
- N. III / IV / VI :
1. Ptosis : ada / tidak
2. Posisi bola mata : sentral
3. Nistagmus : ada / tidak ada jenisnya
4. Pulpi :
- Lebarnya : ukuran kiri kanan
- Isokar / anisokar : jelas
- Refleks cahaya langsung : positif / negatif
- Refleks cahaya tak langsung : positif / negatif
5. Ekstermitas Superior
6. Extremitas Suprrior
7. G A I T
8. Pergerakan abdominal yang spontan
9. Gangguan koordinasi
10. Pemeriksaan Sensabilitas
11. Diagnose
12. Differensial Diagnosa
13. Prognosa

SMF / BAGIAN MATA ( RM 3 / MATA )

STATUS OPTAMOLOGI

Nama : Nama Pasien ( Jelas )

Umur : Umur Pasien ( Jelas )

Ruangan : Ruangan Inap Pasien ( Jelas )

Nomor : Registrasi ( Jelas )

PEMERIKSAAN UMUM :

 Pemeriksaan inspeksi dan iluminasi oblik


o Oculus dextra = mata kanan
o Okulus sinitsten = mata kiri
 Item penelitian :
1. Visus :
- Visus jauh / visus sentral
- Diperiksa dengan snllen card pada jarak 6 meter dalam rungan dengan
penerangan yang cukup.
- Hasil ditulis dengan angka :
a. Pecahan ( contoh : 6/6,6/7,6/9, ………….. dan seterusnya )

45
46

b. Desimal ( contoh : 1,0; 0,8; 0,7; ………… dan seterusnya )

2. Koreksi :
- Ukuran lensa yang diberikan pada visus yang menurun kurang dari 6/6 atau
1,0 sehingga visus dapat mencapai 6/6 atau 1,0 sehingga visus dapat
mencapai 6/6 atau 1,0.
Contoh : VOD : 6/9S – 1,00 6/6
VOS : 6/75 – 0,75 6/6
3. Skiaskopi
 Retinoskopi
 Pemeriksaan refraksi secara abjektif
 Hasil pemeriksaan : ditulis dalam bentuk ukuran lensa (contoh : S – 1, 00 X
70 %)
4. Sensus Coluris :
- Pemeriksaan refraksi secara objektif
- Alat buku istrahat
- Hassil pemeriksaan, normal, buta warna merah, buta warna hijau, buta total.
5. Bulbus Ocoli :
- Letak bola mata :
- Normal
- Exoptalamus ( menonjol keluar )
- Enoptalmus ( menonjol kedalam )
- Ukuran bola mata :
- Normal
- Microftalmia ( mengecil )
- Atrofi ( kecil/patologis )
- Posisi Aksis Visual :
- Normal / Ortoforia
- Devisa / heterroforia / heterotropia
- E X O …………. ( keluar )
- E S O ………….. ( kedalam )
- Hiper ………….. ( keatas )
- Hipo …………… ( kebawah )
6. Parase / paralyse :
- Dievaluasi adanya parese / paralysem, ekstrinsik ( otot penggerak bola
mata )
- Diperiksa gerakan bola mata 6 arah ( Six Cardinal )

46
47

7. Supersila :
- Alis Mata
- Dinilai : N ( tumbuh normal )
Medarosis ( rontok, gundul )
Silia :
- Bulu mata
- Dinilai :
- Normal
- Disthychiasis ( timbul ditempat lain )
- Tri chyasis ( arahnya keadalam )
8. Palpera superior :
- Anatomis :
 Normal
 Patalogis :
o Edem, tumor dan lain-lain
o Hematon
o Coloboma ( Defek jaringan )
o Laserasi
o Axceriasi
o Cantus ( semetris / tidak )
o Fissura palpebra ( sempit / tidak )
- Fisiologis :
 Menutup sempurna ( normal / tidak )
 Dapat diangkat ke atas / tidak ( Ptosis )
- Mergi Palpebra :
 Normal
 Infeksi ( bleparis )
 Melebar ke magro Palpebra Sub ( Ankybleparon )
9. Palpebra Inferior :
- Dinilai : sama dengan palpebra superior
10. Konjungtipa Palpebralis :
 Dievaluasi
o Normal
o Patologis
 Hiperemesis
 Ada benda asing / tidak
 Perlekatan ke konjungtiva bulvi ( symblefaron)
11. Konjungvita Fornices :

47
48

 Dievaluasi :
o Normal
o Pataologis
 Dangkal / tidak
 Ada benda asing
 Coble Stone Appearance ( konjungtiva normal )
 Pulpi ( konjungtiva allergic )
 Sekret ( konjungtiva kataralis )
12. Konjungvita Bulbi :
 Dievaluasi
o Normal
o Parologis
 Infeksi konjungtiva hyperemia
 Infeksi periance hiperremia
 Pterigum, penguecula, pseudo, pterigium, bitot spot
 Edema ( chemesis )
 Laserasi / robek ( trauma )
 Perlekatan ke konjungtifa pelpebra ( symblefaron )
13. Skera :
 Dievaluasi :
o Normal
o Patologis
 Penipisan :
 Penonjolan ( stapiloma )
 Leserasi ( trauma perforans )
 Skleritis
Infeksi
 Episkleritis
14. Kornea :
 Transparan :
o Jernih ( Normal )
o Keruh :
 Sikatrik ( nebula, mukula, lekoma )
 Infiltrate ( keratitis )
 Edem
 Corned blood staining
 Laserasi epitel
 Laserasi Trauma
 Korpus alienum
 Ukuran
o Normal ( 11,0 mm )
o Mengecil ( megalokornea )

48
49

o Membesar ( megalokornea )
 Kurvatura :
o Normal
o Bertambah cembung : Kataraknus, Keraktoklobus
o Kurang cembung : korneaplasma
15. CAMERA OCULI ANTERIOR
 Bilik mata depan
 Dievaluasi
o Kedalam
 Normal
 Dangkal
 Dalam
o Isi :
 Jernih / humor
 Hipapion ( nanah )
 Hifema ( darah )
16. I R I S
 Normal / ada
 Tidak ada ( amyridai )
 Warna ( sesuai golongan Ras )
 Jaringan
o Iridodyyalisis ( lepas dari akarnya )
o Atropi ( pigmen iris hilang )
o Edema ( krypse hilang )
o Pulpi melebar ( iridoplegia )
o Tumor
o Benda Asing ( trauma )
o Neuraskularisasi ( rubeosis )
o Sinechye ( anterior / posterior / ras / total / rina / sinechya )
17. P U P I L
- Letak :
 Sentral / normal
 Eksentrik / korechtopia ……….
- Ukuran :
 Normal ( 2 – 4 mm )
 Mosisi ( 1 < 2 mm )
 Mydriasis ( . 4 mm )
- Pinggir :
 Regular / rata
 Irregular / tidak rata
- Bentuk :

49
50

 Bulat
 Oval
- Reflex cahaya :
 Langsung
 Tidak langsung
- ISOCOR = sama mata kiri dan kanan
- ANISECOR = sama mata kiri dan kanan
- Seklusi = tertutup lensa karena ring sinar cahaya
- Oklusi = tertutup suatu membran
18. LENSA :
 Transparan :
- Jernih ( normal )
- Keruh ( katarak )
 Letak lensa :
- Normal
- Dislokasi keanterior
- Dislokasi keposterior
 Ada ( normal ) tidak ada ( Afakia, lensa ektropik )
 Kecendrungan permukaan
- Lensa kornus ( bertambah cembung )
19. FUNDUS REFLEKS :
 Ada ( media refraktur jernih )
 Tidak ada ( media refraktur keruh )
20. KORPUS VITREUM
 Transparasi
- Jernih ( normal )
- Keruh ( patologis )
 Membrana hidoid
- Intake
- Rupture ( prolaps vitreus )
21. TENSI OCULI :
 Diperiksa secara palpasi
 Hasil :
- Tn = normal
- T+, T++ = Meninggkat, meningkat sekali
- T-, T-- = Menurun, menurun sekali
22. SISTEM CANALIS LACRIMALIS
 Fungsi
- Epipera ( pengaliran tambahan )
- Lakrimasi ( produksi bertambah )
23. ANATOMI :

50
51

 Mucocele ( dekriosistits kronik )


 Fistel ( dekriosistitis kronik )
 Daerah shlera bengkak, hiperemis, nyeri tekan ( dekriecstitis )
PEMERIKSAAN KHUSUS
FUNDUS KOPI
 Ada 2 jenis :
1. Direk
2. Indirek
 Dievaluasi :
a. Refleks fundus
b. Pupil :
- Batas
- Bentuk
- Cd Ratiop
- Warna
c. A. V rario
d. Refleks fonea
e. Perdarahan, hard exudates, super wxudat
f. Defek jaringan retina ( coloboma )
g. Tanda retinitis / retinopati
CAMPU VISUAL
 Alat perimeter goldman
 Dievaluasi :
- Luas lapangan pandang
- Ada atau tidak defek lapangan padang ( scotma )
TONOMETRI :
 Alat tonometer Sciatzt
 Hasilnya ditulis dalam satuan mm Hg
( Contoh : 17,3 mm Hg )

DLL
1. Fhoto Fundus ( gambaran retina dalam film volerared atau film peta biasa )
2. FFA ( Foto Fluorescein angiografi )
 Gambaran retina film putih dengan set warna fluorescein.
3. Keratometri :
 Alat korometri javal – sciotz
 Dievaluasi permukaan anterior korne ( meridiam kurvatur )
 Hasilnya ditulis dalam mm triptri
4. USG ( Ultra Sonografi )
Ada dua :
 B scan : melihat keseluruhan media reprakta

51
52

 A Scan : mengukur aksis antara posterior bola mata


5. BIOMETRI :
 Mengukur berapa besar kekuatan lensa inflan ( IOL ) yang diperlukan pada
operasi katarak ( ECCE ) dengan ( IOL )
 Alatnya pada USG
6. Laboratorium
 G D S ( Jelas )
 Darah Lengkap ( Jelas )
 Darah rutin ( Jelas )
 Ureum Creatin ( Jelas )
 Sensitivity test ( Jelas )

10 LAPORAN OPERASI
 Tulis nama, jenis kelamin dan nomor rekam medik
 Tulis nama ahli bedah
 Tulis diagnosa pre operasi
 Tanggal dan jam operasi

11. LEMBARAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama, alamat dan bukti KTP pasien dan keluarga pasien

E. KETENTUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS


Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

 Pengolahan Data Medis


Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Koding (coding)

52
53

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Classification Deseasses and Health Problem 10 Revice, ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas seuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
Cara penggunaan ICD-10
1. Menggunakan buku ICD-10 Volume I berisi tentang:
a. Introduction (pendahuluan)
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang:
1. Penggunaan Indx Alfabetic
2. Susunan

53
54

3. Kode angka
4. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Identifikasi tipe penyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol I
b. Cari kata dasar (Lead term)
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (digaris bawahi)
d. Rujuk di buku ICD-10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD-10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di dalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian:
Adalah database komputer yang berisi semua nama pasien yang
pernah berobat di RSU AT MEDIKA .
Informasi yang ada di dalam database ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap
Kegunaan
Database ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien
Cara Penyampaian
- Database tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam
kamus
- Database ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien
- Database dikontrol setiap hari oleh petugas di unit rekam emdis sehingga
data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian:
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu database yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien
yang berobat di RSU AT MEDIKA .
Informasi yang ada di dalam database ini adalah:
- Nomor kode diagnosa penyakit atau tindakan operasi
- Judul, bulan, tahun
- Nomor penderita

54
55

- Jenis kelamin
- Umur
Kegunaan:
Database ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai
berikut:
a) mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dan lain-lain
d) Menilai kualitas pelayanan di RSU AT MEDIKA
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RSU AT MEDIKA.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasionya,s edangkan nama pasien yang bersangkutan lupa
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,
dll.
Cara Penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian:
Adalah database yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
1. Untuk menilai pekerjaan dokter
2. Bank data dokter bagi RSU AT MEDIKA
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor rekam medik
- Jenis kelamin
- Umur
- Kematian: kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari perawatan
- Wilayah
Kegunaan:

55
56

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan


peralatan/tenaga.

 Tata Cara Pengambilan Rekam Medis


1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam
kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke
bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis,
untuk diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis, kartu pindah tangan
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan
apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis.
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore
hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau

56
57

pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan


pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain)
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan di tempat
penyimpanan biasa, harus disimpan di tempat khusus di ruangan pimpinan bagian
rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam
medis harus diletakkan di atas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi:
- jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan penyimpanan
rekam medis.
3. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSU AT MEDIKA
pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh
karena itu instalasi rekam medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSU AT MEDIKA. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas instalasi rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke
Instalasi Rekam Medis.

57
58

 LAPORAN
Laporan disini dapat dibedakan meliputi:
4.1. Laporan harian
Laporan harian adalah laporan yang dikerjakan secara rutin oleh sub bidang
Rekam Medis
4.2. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dikerjakan secara rutin setiap bulan
dapat dibedakan menjadi laporan ekstern dan laporan intern.
Laporan ekstern
Dari berbagai data yang telah dikumpulkan oleh bagian rekam medis maka
digunakan formulir standart pelaporan yang telah ditetapkan dari Departemen
Kesehatan Republik Indonesia cq. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik sesuai
PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 yaitu dalam bentuk Sistem
Informasi Rumah Sakit di Indonesia – Revisi VI, adalah sebagai berikut:
a. Laporan Tahunan
4.2.1. RL 1.1 : Data dasar Rumah Sakit
4.2.2. RL 1.2 : Indikator Pelayanan Rumah Sakit
4.2.3. RL 1.3 : Fasilitas Tempat tidur rawat inap
4.2.4. RL 2 : Ketenagaan
4.2.5. RL 3.1 : Pelayanan Rawat Inap
4.2.6. RL 3.2 : Rawat Darurat
4.2.7. RL 3.1 : Gigi dan Mulut
4.2.8. RL 3.2 : Kebidanan
4.2.9. RL 3.4 : Perinatologi
4.2.10. RL 3.2 : Pembedahan
4.2.11. RL 3.1 : Radiologi
4.2.12. RL 3.2 : Laboratorium
4.2.13. RL 3.4 : Rehabilitasi Medik
4.2.14. RL 3.2 : Pelayanan Khusus
4.2.15. RL 3.2 : Kesehatan Jiwa
4.2.16. RL 3.4 : Keluarga Berencana
4.2.17. RL 3.2 : Farmasi Rumah Sakit
4.2.18. RL 3.2 : Rujukan
4.2.19. RL 3.2 : Cara bayar
4.2.20. RL 4.a : Penyakit Rawat Inap
4.2.21. RL 4.b : Penyakit Rawat Jalan
b. Laporan Bulanan (Depkes SIRS On Line)
 RL 5.1 : Pengunjung Rumah Sakit
 RL 4.b : Kunjungan Rawat jalan

58
59

 RL 5.3 Daftar 10 Penyakit Rawat Inap


 RL 5.3 Daftar 10 Penyakit Rawat Jalan
c. Laporan Bulanan (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
 Laporan Penderita Malaria
 Laporan Stock ACT
 Laporan Stock dan pemakaian logistic Malaria
 Laporan Survailens Terpadu RI dan RJ
 Laporan PTM RI dan RJ
 Laporan Diare
 Laporan Ispa
 Laporan Kematian
d. Laporan Mingguan

Laporan Bulanan Intern


Laporan intern dapat berupa laporan rutin dan laporan insidentil
Laporan rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:
a. Laporan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap dan penunjang
b. Laporan morbiditas, mortalitas dan penyakit menular
c. Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO, TOI, GDR,
NDR
d. Laporan berkas rekam medis yang tidak lengkap
e. Laporan 10 besar penyakit yang ada di rumah sakit
f. Laporan 10 besar tindakan medis di rumah sakit

Laporan Insidentil
Adalah laporan mengenai Rekam Medis pada khususnya dan RSU AT MEDIKA
secara umum yang harus segera dilaporkan berkaitan dengan kinerja rumah
sakit.

59
60

BAB IV
KESELAMATAN KERJA

UU No. 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan


upaya kesehatan kerja adlah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti tersebut di atas, berarti wajib
menerapkan upayua keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warga Negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud dengan pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau ( K3 ) merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancer tanpa hambatan
Keselamatan kerja di Sub.Bid Rekam Medis diupayakan terutama dibagikan
penyimpanan. Upaya keselamatan kerja meliputi:
1. Penerapan cukup, suhu dan kelembaban
2. Pengaturan penyimpanan:
a. Dengan rak terbuka
b. Jarak antar rak terbuka 50 cm
c. Jarak antara rak tertutup 90cm
3. Perlengkapan
a. Exhauser fan
b. Bangku atau tangga sebagai alat bantu pencarian dokumen

60
61

c. Alat pemadam kebakaran


4. Preventif dan perilaku Petugas dan
a. Selama bekerja diruang penyimpanan menggunakan masker
b. Tiap periode tertentu dibersihkan dengan vacuum cleaner
c. Pemeriksaan berkala kesehatan karyawan tiap tahun
d. Pemberiann Snack 3 kali per minggu

61
62

BAB V

PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu pelayanan harus memiliki standat mutu yang jelas, artinya setiap jenis pelayanan
haruslah mempunyai indikator dan standart. Dengan demikian pengguna jasa dapat
membedakan pelayanan yang baik dan tidak baik melalui indikator dan standartnya.

B. Indikator Mutu Rekam Medis


Indikator mutu pelayanan rekam medis meliputi:
d. Angka keterlambatan penyiapan dokumen rekam medis.
e. Angka keterlambatan dan pengembalian Rekam Medis.
f. Angka ketidaklengkapan Rekam Medis.
g. Angka ketidaklengkapan Informed consent.
Indikator mutu pelayanan rekam medis dan standat pelayanan minimal disajikan pada
table 5.1. masing-masing indikator dijelaskan dalam profil indikator kinerja mutu rekam
medis yang meliputi jenis kinerja, indikator kinerja, tujuan formula, standat minimal,
periode pengukuran, sumber data, pembuat laporan, pemilik indikator dan catatan
disajikan sebagai berikut:

Indikator Mutu Pelayanan Rekam Medis


Standar
Jenis
No Indikator Pelayanan
Pelayanan
Minimal (SOP)
1. Rekam Medis 1. Angka keterlambatan %
Penyiapan dok. RM
2. Angka keterlambatan %
pengembalian dok. RM
3. Angka ketidaklengkapan %
dokumen Rekam Medis
4. Angka ketidaklengkapan %
Informed consent

1. Profil indikator kinerja mutu rekam medik


Angka keterlambatan penyiapan dokumen RM
1. Jenis kinerja Indikator mutu pelayanan
2. Indikator kinerja Angka keterlambatan penyiapan dokumen rekam
medik adalah angka yang menunjukkan beberapa
kali terjadi ketidaktersediaan kartu RM pada saat
perlu
3. Tujuan Mengetahui kinerja penyedia dokumen RM
4. Formula Jumlah ketidak tersediaan RM
5. Standar minimal 0%
6. Periode Tiap bulan analisa dilakukan tiap 6 bulan sekali
pengukuran

62
63

7. Sumber data Data permintaan RM tidak terlayani


8. Pengumpulan data Pelaksana Rekam Medik
9. Pembuat laporan Paur Rekam Medik
10. Pemilik indikator Kasiyanmed
11. Catatan Kriteria inklusi: ketidak tersedia RM bidang
perlengkapan pada saat diperlukan oleh unit
pelayanan
Kriteria eksklusi: terjadi perubahan format RM

2. Profil Indikator Kinerja Mutu Rekam Medik


Angka keterlambatan pengembalian RM
1. Jenis kinerja Indikator mutu pelayanan
2. Indikator kinerja Angka keterlambatan pengembalian rekam medik
adalah angka yang menunjukkan prosentase
pengembalian dokumen RM lebih dari 2 x 24 jam
dari pasien pulang
3. Tujuan Mengetahui kedisiplinan pengembalian dokumen
RM
4. Formula Dokumenrekam medik yang dikembalikan lebih dari 2 x 24 jam
x100%
Jumlah dokumen Re kam Medis
5. Standar minimal 5%
6. Periode Tiap bulan analisa dilakukan tiap 6 bulan sekali
pengukuran
7. Sumber data Data keterlambatan pengembalian Rekam Medik
8. Pengumpulan data Petugas Rekam Medik
9. Pembuat laporan Paur Rekam Medik
10. Pemilik indikator Kasiyanmed
11. Catatan Kriteria inklusi: Keterlambatan pengembalian lebih
dari 2x24jam
Kriteria eksklusi: Keterlambatan karena dokumen
yang dikembalikan ulang belum lengkap
3. Profil Kinerja Mutu Rekam Medik
1. Jenis kinerja Indikator mutu pelayanan
2. Indikator kinerja Angka ketidak lengkapan dokumen rekam medik
adalah angka yang menunjukkan prosentase
pengisian dokumen yang tidak lengkap lebih dari
2x24 jam dari pasien pulang
3. Tujuan Mengetahui kedisiplinan tenaga kesehatan untuk
mengisi dokumen Rekam Medik
4. Formula Dokumenrekam medik yang tidak diisi lengkap lebih dari 2 x 24 jam
x100%
Jumlah dokumen Re kam Medis

5. Standar minimal 5%
6. Periode Tiap bulan analisa dilakukan tiap 6 bulan sekali
pengukuran
7. Sumber data Data ketidak lengkapan Rekam Medik
8. Pengumpulan data Petugas Rekam Medik
9. Pembuat laporan Paur Rekam Medik
10. Pemilik indikator Kasiyanmed
11. Catatan Kriteria inklusi: Dokumen RM lengkap bila memuat
a. Kelengkapan dokumen rekam medis
b. Catatan pasien masuk dan keluar rumah sakit
c. Status pasien
d. Pelayanan rawat inap
e. Grafik suhu, nadi, tensi

63
64

f. Balance, cairan, pemakaian dan penggantian


alat medik atau penunjang
g. Catatan pemberiann obat-obatan
h. Status gizi
i. Monitoring asupan makanan
j. Visite harian
k. Discharge summary
l. Catatan pasien pulang
Kriteria eksklusi: -

4. Profil Indikator Kinerja Mutu Rekam Medik

1. Jenis kinerja Indikator mutu pelayanan


2. Indikator kinerja Angka ketidak lengkapan informed consent
Angka menunjukkan prosentase pengisian informed
consent yang tidak lengkap lebih dari 2 x 24 jam
dari pasien pulang
3. Tujuan Mengetahui kedisiplinan tenaga kesehatan untuk
mengisi Informed Consent
4. Formula Dokumen inf ormed consent yg tdk diisi lengkap lebih dari 3x 24 jam
x100%
Jumlah dokumen Re kam Medis pasien dengan tindakan

5. Standar minimal 25%


6. Periode Tiap bulan analisa dilakukan tiap 6 bulan sekali
pengukuran
7. Sumber data Data ketidak lengkapana Informed Consent
8. Pengumpulan data Petugas Rekam Medik
9. Pembuat laporan Paur Rekam Medik
10. Pemilik indikator Kasiyanmed
11. Catatan Kriteria inklusi: Dokumen bila RM semua pasien
memerlukan tindakan
Kriteria eksklusi: Dokumen RM yang tidak
dilakukan tindakan

64
65

BAB VI
UNIT KERJA REKAM MEDIS

1. Visi
1. Rekam Medis merupakan ujung tombak serta cermin mutu pelayanan Rumah Sakit
sebab mengandung beberapa aspek meliputi aspek administrasi, hokum, keuangan,
penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
2. Rekam Medis merupakan media komunikasi tentang keadan pasien saat ini dan
mendatang atas pelayanan yang telah, sedang maupun yang akan datang.
3. Rekam Medis sebagai sumber informasi yang ada baik primer maupun sekunder,
manual maupun elektronik dan merupakan data dasar yang syah.

2. Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang memuat informasi yang cepat,
tepat, akurat dan lengkap sebagai bagian dari pelaksanaan tertib administrasi dalam
menunjang system manajemen rumah sakit.
2. Mewujudkan pelayanan unggulan sesuai keinginan dan kebutuhan pelanggan yang
senantiasa bertanggung jawab demi kepentingan pasien, institusi maupun
masyarakat serta menjaga keseimbangan antara kebutuhan masyarakat akan
informasi medis dengan hak pasien.
3. Pengelolaan rekam medis berkewajiban meyakinkan pasien bahwa informasi yang
dikeluarkan oleh rekam medis bersifat pribadi dan terjaga keamanannya.
Senantiasa berusaha meningkatkan profesionalisme baik dari tingkat nasional
maupun internasional serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada kaitannya dengan
rekam medis.

Bidang program dan pengembangan Rumah Sakit adalah satuan organisasi structural
dalam lingkungan RSU AT MEDIKA Palopo yang bersifat administrative dan merupakan
unsur pembantu pemimpin yang menyelenggarakan koordinasi perencanaan program
rumah sakit dan pengembangan penyusunan rencana strategi pengembangan rumah sakit,
pelayanan informasi atau publikasi dan pemasaran yang bertanggung jawab langsung
kepada Direktur

65
66

STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS

RSU AT MEDIKA PALOPO

DIREKTUR

KET:

: GARIS KOMANDO

: GARIS KOORDINASI

BIDANG
PERENCANAAN &
Pengamba
ngan RM
PENGEMBA
KEPALA RM
KOMITE
PENUNJANG NGAN
REKAM MEDIK
REKAM
MEDIS

PELAKSANA PELAKSANA ANALISA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA


REGISTRASI ASSEMBLING MONITORING CODING/ PENYIMPANAN/P EVALUASI
INDEXING EMINJAMAN
/PELAPORAN

66
67

URAIAN TUGAS
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TP2RJ)

URAIAN TUGAS :

1. Menerima pasien rawat jalan (Umum, bpjs).


2. Mengisi identitas pasien pada berkas rekam medis pasien rawat jalan.
3. Mengisi buku registrasi pasien rawat jalan.
4. Menginput berkas rekam medis rawat jalan.
5. Memproduksi berkas rekam medis pasien rawat jalan.

HASIL KERJA :

1. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat jalan


2. Pasien terdaftar di masing – masing unit pelayanan sesuai kasus penyakit.
3. Data base pasien pada system komputerized.
4. Berkas Rekam Medis rawat jalan

67
68

URAIAN TUGAS

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP (TP2RI)


URAIAN TUGAS :

1. Menerima pasien rawat inap (Umum, bpjs).


2. Mengisi identitas pasien pada berkas rekam medis pasien.
3. Mengisi buku registrasi pasien rawat inap.
4. Menginput berkas rekam medis rawat inap.
5. Memproduksi berkas rekam medis pasien rawat inap.

HASIL KERJA :

1. Laporan jumlah kunjungan pasien rawat inap


2. Pasien terdaftar di masing – masing unit pelayanan sesuai kasus penyakit.
3. Data base pasien pada system komputerized.
4. Berkas Rekam Medis rawat inap.

68
69

URAIAN TUGAS
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RJ

URAIAN TUGAS :

1. Mengumpulkan berkas rekam medis rawat jalan yang sudah diinput


2. Membawa berkas rekam medis rekam rawa jalan ke tempat penyimpanan
3. Menyusun berkas rekam medis rawt jalan sesuai nomor rekam medis yang akan
disisip
4. Menyisip/menyimpan berkas rekam medis rawat jalan pada rak penyimpanan
5. Mencari berkas rekam medis rawat jalan jika pasien berobat ulang

HASIL KERJA :

1. Terjajarnya berkas Rekam Medis sesuai nomor urut serta system yang berlaku
2. Berkas rekam medis yang tersedia untuk didistribusikan
3. Terjajarnya berkas rekam medis yang keluar.

69
70

URAIAN TUGAS
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS RI

URAIAN TUGAS :

1. Mengumpulkan berkas rekam medis rawat rawat inap yang sudah diinput
2. Membawa berkas rekam medis rawat inap ke tempat penyimpanan
3. Menyusun berkas rekam medis rawat inap sesuai nomor rekam medis yang akan
disisip
4. Menyisip/menyimpan berkas rekam medis rawat inap pada rak penyimpanan
5. Mencari berkas rekam medis rawat inap jika pasien berobat ulang
6. Menjemput kembali berkas rekam medis rawat inap di perawatan jika berkas rekam
medis pasien tersebut belum kembali ke bagian rekam medis

HASIL KERJA :

6. Terjajarnya berkas Rekam Medis sesuai nomor urut serta system yang berlaku
7. Berkas rekam medis yang tersedia untuk didistribusikan
8. Terjajarnya berkas rekam medis yang keluar.

70
71

URAIAN TUGAS
PENERIMAAN & ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP

URAIAN TUGAS :

1. Mencatat tanggal keluar di buku monitoring semua pasien keluar di setiap ruangan
dari sensus harian rawat inap
2. Menecek bukti penyetoran pada buku ekspedisi setiap ruang rawat inap
3. Menerima berkas rekam medis pasien pulang dicocokkan dengan buku monitoring
pasien pulang
4. Mencatat tanggal masuk, diagnose dokter, dokter yang merawat dan cara bayar pada
buku monitoring apabila ada tanggal keluar pasien di berkas rekam medis sesuai
dengan buku monitoring pasien keluar
5. Melaporkan ke bagian sensus harian apabila tanggal keluar di berkas rekam medis
tidak sesuai dengan buku monitoring pasien keluar
6. Menyusun kembali lembaran rekam medis, lembaran ringakasan masuk & keluar
diletakkan di depan diikuti dengan lembaran lainnya sedangkan lembaran pengantar
diletakkan paling belakang.

HASIL KERJA :

1. Jumlah berkas rekam medis yang masuk ke ruang rekam medis


2. Laporan jumlah keterlambatan penyetoran berkas rekam medis setelah pasien
pulang.

71
72

URAIAN TUGAS
ANALISA BERKAS REKAM MEDIS

URAIAN TUGAS :

1. Menganalisa isi berkas rekam medis apakah setiap lembaran rekam medis diisi
lengkap atau tidak, meliputi ;
2. Menganalisa jumlah lembaran berkas rekam medis, misalnya “dari bedah” harus ada.
3. Mencatat pada buku kelengkapan berkas rekam medis pasien yang tidak lengkap.
4. Mengembalikan berkas rekam medis pasien yang tidak lengkap keperawatan masing-
masing untuk dilengkapi
5. Membuat laporan jumlah berkas rekam medis pasien yang tidak lengkap masing-
masing perawatan setiap bulan.

HASIL KERJA :

1. Jumlah dokumen RM yang tidak lengkap


2. Jumlah dokumen RM yang tidak tepat dalam penyetoran

72
73

URAIAN TUGAS
CODING & INDEX PENYAKIT

URAIAN TUGAS :

1. Memberi kode setiap berkas rekam medis sesuai diagnosanya (kode ICD-X &
ICOPIM pada tindakan operasi serta kode kematian).
2. Mencatat setiap diagnosa di kartu index morbiditas sesuai kode yang tercantum
3. Merekap setiap jenis kartu index & jadwal laporan setiap bulan, triwulan, & pertahun
untuk memperoleh jenis laporan data morbiditas rawat inap (form RL4a) & data
penyebab kematian
4. Menyusun 10 penyakit terbanyak setiap bulan.

HASIL KERJA :

1. Terdaftarnya diagnosa penyakit setiap pasien.


2. Terdaftarnya diagnose tindakan operasi sesuai golongan umur.
3. Tersusunnya kartu index penyakit sesuai urutan Alphabet.
4. Laporan data morbiditas pasien rawat inap
5. Laporan 10 besar penyakit rawat inap.

73
74

URAIAN TUGAS
SENSUS HARIAN RAWAT INAP

URAIAN TUGAS :

1. Menerima lembaran sensus harian rawat inap setiap hari jam 08.00 WITA
2. Mengoreksi kebenaran pasien masuk, pasien keluar hidup, keluar mati <48 jam & >48
jam serta pasien pindahan & dipindahkan.
3. Menghubungi penanggung jawab ruangan yang bersangkutan untuk membetulkan
sensus harian apabila ada salah dalam pencatatan sensus.
4. Membuat laporan RP1
5. Membuat indikator kegiatan BOR, LOS, TOI, NDR & GDR dari data kegiatan rumah
sakit, form RL1 direkapitulasi menjadi data triwulan I, II, III, IV & menampilkan data
satu tahun untuk kepala rumah sakit.

HASIL KERJA :

1. Data pasien masuk RS, keluar RS (hidup + mati), pindahan dan dipindahkan
2. Laporan RP1
3. Indikator kegiatan RS : BOR, LOS, TOI, NDR & GDR
4. Form RL1

74
75

URAIAN TUGAS
PELAPORAN

URAIAN TUGAS :

1. Membuat rekapitulasi sensus perbulan sesuai dengan jenis pelayanan dan jenis
pembayaran.
2. Membuat laporan data kegiatan rumah sakit
3. Membuat laporan mingguan ke Depkes
4. Membuat laporan kematian untuk Depkes

HASIL KERJA :

1. Sisa pasien rawat inap sesuai dengan jenis kegiatan dan jenis pembayaran :

 Bedah
 Interna
 Mata
 THT
 Beda Tulang
 Neuro
 Gigi dan Mulut
 Anak
 Obgyn
 Perinatologi
2. Laporan data kegiatan rumah sakit (form RL 1 s/d RL 5)
3. Laporan 10 besar penyakit
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
4. Laporan data morbiditas (form RL 4a, 4b)
5. Data / laporan mingguan Depkes
 DBD
 Diare
 Malaria
 Demam Typhoid
6. Laporan data kematian untuk Dinas Kesehatan Kab/Kota perbulan

75
76

BAB VII
SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia adalah motor organisasi. Dalam upaya mempersiapkan


tenaga di sub bidang Rekam Medis yang kompeten, mengikuti perkembangan tehnologi
perlu kiranya ditetakpan pola ketenagaan, kualifikasi SDM dan perhitungan kebutuhan.
1. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Perhitungan Pola Ketenagaan Kualifikasi dan SDM sub bid Rekam Medis mengacu
pada buku Standar Pelayanan Rumah Sakit Kelas C, secara rinci disajikan pada table 3.1.
Sedang Analisis Kebutuhan tenaga di sub bid Rekam Medis disajikan pada table 3.2
sebagai berikut:

Table 3.1

Kualifikasi SDM di Sub Bid Rekam Medis

RSU AT MEDIKA Palopo

JUMLAH
NAMA JABATAN KUALIFIKASI
TENAGA

Kepala Rekam - D III RM berpengalaman Di Rekam Medis 1


medis - Kursus/Diklat Dibidang Rekam Medis
- Memiliki SK Penunjukan Oleh Direktur
1. Pelaksana - D III RM berpengalaman Di Rekam Medis 1
Sensus harian Minim 4 Tahun
- Kursus/Diklat Dibidang Rekam Medis

2. Pelaksana - S1 Kesehatan Masyarakat (Pelatihan Koding) 1


coding - Memiliki SK Fungsional dibidang perekam
medis
3. Pelaksana - DIII Rekam Medik 1
penyimpanan &
peminjaman

4. Pelaksana - D III RM berpengalaman Di Rekam Medis 2


Evaluasi dan - S1 Kesehatan Masyarakt
pelaporan

76
77

A Pola Kebutuhan Tenaga Non Medis

ANALISA PERHITUNGAN TENAGA DI UNIT REKAM MEDIS

1 Pendaftaran pasien

a Penerimaan pasien Rawat Jalan

- Pasien Baru :

· Menerima pasien : 3 x 1 menit = 3 menit

· Mengisi identitas pasien : 3 x 2 menit = 6 menit

· Membuat KIB : 3 x 1 menit = 3 menit

· Mengisi buku Register : 3 x 1 menit = 3 menit

· Menginput BRM/register : 3 x 1 menit = 3 menit

- Pasien lama :

· Menerima pasien : 2 x 1 menit = 2 menit

· Mengisi buku Register : 2 x 1 menit = 2 menit

· Menginput BRM : 2 x 1 menit = 2 menit

b Penerimaan pasien Rawat Inap

- Pasien Baru :

· Menerima pasien : 11 x 5 menit = 55 menit

· Mengisi identitas pasien : 11 x 1 menit = 11 menit

· Membuat KIB : 11 x 1 menit = 11 menit

· Membuat KIUP : 11 x 1 menit = 11 menit

· Mengisi buku Register : 11 x 1 menit = 11 menit

· Menginput BRM : 11 x 1 menit = 11 menit

- Pasien lama :

· Menerima pasien : 3 x 1 menit = 3 menit

· Mengisi identitas pasien : 3 x 2 menit = 6 menit

· Mengisi buku Register : 3 x 1 menit = 3 menit

· Menginput BRM : 3 x 1 menit = 3 menit

c Penerimaan pasien UGD

· Mengisi identitas pasien : 13 x 2 menit = 13 menit

· Membuat KIB : 13 x 1 menit = 13 menit

· Menginput pasien UGD : 13 x 1 menit = 13 menit

77
78

2 Monitoring : 13 x 1 menit = 13 menit

3 Assembling : 13 x 5 menit = 65 menit

4 Analisa : 13 x 3 menit = 39 menit

5 Coding

a. memberi kode penyakit : 13 x 5 menit = 65 menit

b. memberi kode tindakan : 13 x 5 menit = 65 menit

6 Indexing : 13 x 1 menit = 13 menit

7 penyimpanan BRM RI

a. mencari BRM : 13 x 2 menit = 26 menit

b. mencatat di buku ekspedisi : 13 x 1 menit = 13 menit

c. menyimpan BRM : 13 x 3 menit = 39 menit

penyimpanan BRM RJ

a. mencari BRM : 4 x 2 menit = 8 menit

b. mencatat di buku ekspedisi : 4 x 1 menit = 4 menit

c. menyimpan BRM : 3 x 3 menit = 9 menit

8 pengambilan kembali BRM RI : 3 x 2 menit = 6 menit

pengambilan kembali BRM RJ : 4 x 2 menit = 8 menit

9 Pengolahan Sensus harian : 13 x 5 menit = 65 menit

10 Rekapitulasi Sensus : 13 x 60 menit = 780 menit

TOTAL = 1389 MENIT

60 menit

= 23.15 Jam

JUMLAH HARI DALAM 1 TAHUN X TOTAL WAKTU YANG DIPERLUKAN/HARI

JUMLAH HARI KERJA X JUMLAH JAM KERJA EFEKTIF

AXF 365 X 23.15 jam

BXF 302 X 5.31 jam

8450
1603.62

5 Orang

78
79

Tenaga yang sudah ada = 3 orang

Tenaga yang masih dibutuhkan = 5-3 = 2 orang

2. Rekrutmen dan Seleksi


Rekrukmen dilakukan bila mendapat persetujuan dan ketersediaan dana dari
Pemilik rumah sakit.

a. Rekruitmen
Rekrutmen adalah suatu proses menemukan dan menarik tenaga kerja yang
dibutuhkan oleh perusahaan untuk melamar menjadi karyawan

Sumber untuk memenuhi kebutuhan :

1. Dari dalam organisasi sendiri (internal) dikenal dengan mutasi


2. Dari luar organisasi (eksternal)
Menurut statusnya di rumah sakit RSU AT MEDIKA

b. Seleksi
Seleksi adalah bagian terpenting dari rekrutmen tenaga kerja. Seleksi
dilakukan berdasarkan persyaratan jabatan, dan analisis ebutuhan tenaga. Di sub
bidang rekam medi RSU AT MEDIKA dilakukan oleh tim kredesial bersama KA bidang
program & pengembangan. Proses seleksi dilakukan dengan melakukan wawancara
oleh masing-masing anggota tim untuk menilai kelayakan pelamar. Tim kredensial akan
menilai prilaku, motivasi pegawai,hubunan antar manusia, sedang Ka bidang program &
pengembangan menilai kompetensi tehnisnya. Untuk rekam medis seleksi dilakukan
oleh tim kredensial tenaga administrasi dan tim kredensial non medis dan non
keperawatan. Hail penilaian menjadi dasar bagi Direktur untuk menerima calon pegawai.

Tenaga yang direkrut dan lulus seleksi akan mengikuti program orientasi pegawai
baru di sub bidang rekam medis evaluasi dan pelaporan

79
80

BAB VII
PROGRAM ORIENTASI

a. Program Orientasi Sub Bidang Rekam Medis RSU AT MEDIKA


Program orientasi pegawai di rumah sakit AT_MEDIKA dilakukan bila ada
Pegawai baru. Pembekalan tantang rumah sakit dikoordinir oleh sub bidang rekam
medis sesuai dengan jabatan yang akan diterimanya. Metode orientasi dilakukan
dengan : pemberian materi, pengenalan lapangan dan praktek lapangan. Lamanya
orientasi disesuaikan dengan tugas dan jabatannya. Selesai melakukan orientasi
pegawai baru akan membuat laporan, Ka sub bidang rekam medis melakukan
evaluasi, hasil evaluasi menjadi dasar rekomendasipenempatan pegawai ybs
ketempat yang sesuai. Jadwal orientasi di sampaikan pada table berikut:

Tabel
Jadwal Kegiatan Orientasi Pegawai Baru
RSU AT MEDIKA

WAKTU
PENANGGUNG
HARI JAWAB
NO MATERI
METODE
Ceramah,
Gambaran
diskusi, Direktur
1 Umum RSU V
Tanya
AT MEDIKA
jawab
Ceramah
Penerimaan KRM
1.1 V dan Tanya
Pasien
jawab
Ceramah,
Pengolaan
diskusi, KRM
1.2 berkas rekam V
Tanya
medis
jawab
Ceramah,
diskusi, KRM
1.3 Pelaporan V
Tanya
jawab
Ceramah,
diskusi, Bag.
1.4 Penyimpanan V Penyimpanan
Tanya
jawab
b. Peningkatan Kompetensi
Peningkatan kompetensi tenaga perekam medis biasa dilakukan melalui
pendidikan dan pelatihan. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai prioritas dan
ketersediaan anggaran. Pelaksanaan kordinasi pendidikan dan pelatihan
dilaksanakan oleh bidang PSDM.

80
81

Pendidikan bagi petugas dibagian sub bidang rekam medis dapat dilakukan
melalui program pendidikan, pelatihan/kursus yang dilaksanakan depertemen
depertemen kesehatan RI Sub Dit Yanmed atau pun oleh PORMIKI.
Pelatihan untuk kompetensi tenaga perekam medik biasanya melalui inhouse
training dan eksternal cours. Inhose training, yaitu program pelatihan yang
diselenggarakan oleh rumah saakit sendiri. Pelatihan dibidang PSDM dikategorikan di
dalam pelatihan manajemen, prilaku, computer dan lain-lain.
Pelatihan yang dapat diikuti oleh SDM Perekam Medis : platihan mnajemen
meliputi : Membangun tim work, menajemen konflik, komonikasi organisasi,
manajemen pelaporan, menajemen arsip dan pengendalian bahaya kebakaran. Untuk
pengendalian computer berupa pengentri data, internet computer exel, microsoft
work, Microsoft power point. Pelatihan prilaku berupa membangun komitmen, servis
ekselent, pengertian akutnbilitas kerja.
Ekselen course, yaitu program peltihan diluar rumah sakit yang diikuti sesuai
dengan kebutuhan diantaranya manajemen mutu rekam medis, manajemen
kearsipan, manajemen system pelaporan, pelatihan masaalah kode-kodae yang
digunakan di rumah sakit (ICD), Quality insurance, pelatihan pengendalian dokumen
dan pelatihan Computerized on line Rekam medis.

81
82

BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

Komite Medis

- SO Rekam Medis Komite Penunjang


- TP2RJ
- UGD Rekam Medik

ADMINISTRASI

Hubungan kerja dengan komite Penunjang dan bidang pelayanan :


- Penulisan Dokumen tidak lengkap (catatan medis tidak terbaca, informed concent
tidak dilakukan)

Hubungan kerja dengan Unit Rekam Medis :


- Melakukan evaluasi kinerja Rekam Medis

Hubungan kerja dengan ADMINISTRASI:


- Pengadaan Formulir dan Dokumen Rekam Medis
- Pengadaan Kebutuhan Rumah Tangga Dan Inventaris Kantor

Hubungan kerja dengan SO,TP2RJ, dan UGD


- Ketepatan Pengisian Dokumen Rekam Medis
- Ketepatan Penyetoran Dokumen Rekam Medis
- Peminjaman dan Pengembalian Dokumen Rekam Medis
- Pelaporan kasus – kasus tertentu (DHF, AFP, HIV, Campak, dll)

82
83

BAB IX
PERTEMUAN/RAPAT

Komonikasi secara formal dilakukan oleh pimpinan rumah sakit kepada staf, pejabat
struktur dan fungsional dan komonikasi formal di sub bidang rekam medis. Komonikasi
pimpinan dengan seluruh staf dilakukan melalui apel pagi seminggu sekali, evaluasi dan
pelaporan diselengagran dengan pejabat struktur dan kepala instensi melalui rapat
berkala
Rapat berkala terdiri atas :
1. Rapat Rutin
2. Rapat Isidentil

1. Rapat rutin diselenggarakan pada :


Hari : setiap Akhir bulan
Waktu : 13.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Lantai III ( aula Cempaka)
Peserta : a. kepala perawatan dan seluruh staf rekam medis
b. Kepala Rekam Medis dan staf rekam medis
c. Unit terkait
Materi Rapat :
a. Mutu dan kinerja petugas program dan pengembangan
b. Perencanaan dan upaya pengembangan kinerja dan pengembangan rekam medis
c. Kelengkapan rapat : undangan, daftar hadir, usulan rapat,
laporan/rekomendasi/usulan kepala pimpinan.
d. Isi laporan : No, pokok bahasan, keputusan, keterangan
2. Rapat isidentil diselenggarakan pada :
Hari : Sewaktu-waktu bila ada masalah atau ada sesuatu yang perlu dibahas
segera
Waktu : Sesuai undangan
Tempat : Sesuai undangan

83
84

BAB X
PENUTUP

Era globalisasi menuntut perkembangan, pengetahuan dan tehnologi disegala


bidang, kesehatan. Pelayanan rekam medis di RSU AT MEDIKA sebagai bagian dari
pelayanan kesehatan rumah sakit tentunya senantiasa perlu penyusuaian mengikuti
perkembangan tersebut.

Pelayanan rekam medis RSU AT MEDIKA merupakan bagian interal dari system
pelayanan RSU AT MEDIKA Upaya peningkatan mutu pelayanan rekam medis berarti
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hokum dan batsan


operasional, standart ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana, logistic. Hal tersebut
diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja dan agar diperoleh mutu
pelayanan. Pengukuran indicator mutu input, proses, output dan outcome dapat
memberikan gambara mutu Rekam Medis. Buku standart pelayanan rekam medis ini
disusun memberikan informasi tentang hal-hal tersebut.

Buku pedoman standart Pelayanan Rekam Medis ini diharapkan menjadi acuan bagi
pelaksanaan kegiatan untuk melaksanakan keiatan pelayanan, sehingga indicator mutu
output dapat dicapai. Bagi menajemen buku ini berharap dapat bermanfaat untuk
pemenuhan kebutuhan sumberdaya sehingga indicator mutu input dapat tercapai.

Palopo, Juli 2016

Direktur Rumah Sakit

dr. Anton Yahya, M.Kes

84