Telukdalam, 04 Mei 2017

KepadaYth.
Kepala Kantor Wilayah Kementerian
Hukum dan HAM Sumatera Utara
di
Medan

Hal : Permohonan Pindah Tugas

DenganHormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MARSELINUS ZAGOTO, SE

NIP : 19810403 201410 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengadministrasi Disiplin Pegawai
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Nias Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Nias Selatan
ke Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Propinsi Sumatera Utara (Cabang Rumah Tahanan Negara
PulauTello).
Adapun permohonan pindah tugas ini saya ajukan kepada Bapak dengan alasan :
1. Menambah pengalaman kerja di Instansi Pemerintah di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM Republik
Indonesia;
2. Ingin mengabdi sebagai Pegawai Lembaga Permasyarakatan yang berada di Kepulauan Nias khususnya Lembaga
Permasyarakatan Cabang Rumah Tahanan Negara Pulau Tello Kabupaten Nias Selatan;
3. Untuk Mengembangkan Profesi Sebagai Apatur Sipil Negara.

Untuk pertimbangan lebih lanjut, bersama ini saya lampirkan berkas saya sebagai berikut :
1. Fotokopi SK CPNS;
2. Fotokopi SK PNS;
3. Fotokopi SPT Terakhir;
4. Fotokopi SKP tahun terakhir (2016);
5. Fotokopi Kartu Pegawai;
6. Surat Pernyataan tidak dalam hukuman disiplin;
7. Fotocopy Ijazah terakhir.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan mendapat persetujuan dari Bapak dan atas kesediaannya
saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

MARSELINUS ZAGOTO, SE
NIP. 19810403 201410 1 001

Tembusan :
1. Kepala BKD Kabupaten Nias Selatan
2. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MARSELINUS ZAGOTO, SE

NIP : 19810403 201410 1 001
Tempat, TglLahir : Bawomataluo, 03 April 1981
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengadministrasi Disiplin Pegawai
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Nias Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima pindah tugas di Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia pada UPT Cabang Rumah Tahanan Negara Pulau Tello, maka saya tidak
akan menuntut Jabatan dan Fasilitas lainnya yang ada pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Telukdalam, 04 Mei 2017

Hormat Saya,
Yang membuat pernyataan,

MARSELINUS ZAGOTO, SE
NIP. 19810403 201410 1 001
 Telukdalam, 04 Mei 2017

Kepada Yth,

Hal : Permohonan Pindah Tugas Bapak Bupati Nias Selatan

di
Telukdalam

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MARSELINUS ZAGOTO, SE

NIP : 19810403 201410 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengadministrasi Disiplin Pegawai
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Nias Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas dari Unit Kerja Pemerintah Kabupaten Nias
Selatan Provinsi Sumatera Utara ke Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia Provinsi
Sumatera Utara (Cabang Rumah Tahanan Negara Pulau Tello).

Adapun permohonan pindah ini saya ajukan kepada Bapak dengan alasan :
1. Menambah pengalaman kerja di instansi Pemerintah di lingkungan Kementerian Hukum dan HAM Republik
Indonesia;
2. Ingin mengabdi sebagai Pegawai di Lembaga Permasyarakatan yang berada di Kepulauan Nias khususnya
Lembaga Permasyarakatan Cabang Rumah Tahanan Negara Pulau TelloKabupaten Nias Selatan;
3. Untuk Mengembangkan profesi sebagai Aparatur Sipil Negara.

Untuk pertimbangan lebih lanjut bersama ini saya lampirkan berkas saya sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS,
2. Fotocopy SK PNS,
3. Fotocopy SPT Terakhir;
4. Fotocopy SKP tahun terakhir (2016);
5. Fotocopy Karpeg;
6. Surat Pernyataan tidak dalam Hukuman Disiplin;
7. Fotocopy Ijazah Terakhir;
8. Surat Rekomendasi Lulus Butuh dari Kepala Kantor Wilayah Sumatera Utara Kementerian Hukum dan
HAM.

Demikian permohonan saya ini saya sampaikan dengan mendapat persetujuan dari Bapak dan atas
kesediaannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat Saya,

MARSELINUS ZAGOTO, SE
NIP. 19810403 201410 1 001
Tembusan :
1. Kepala BKD KabuptenNias Selatan
2. Arsip