Anda di halaman 1dari 43

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I
Pre operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
23 November 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
2015 - Ny. R mengatakan nyeri pada
1. Melakukan pengkajian nyeri secara abdomen karena kanker rekti,
komprehensif termasuk lokasi, nyeri seperti dililit dengan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas skala 4-5, keluhan nyeri
dan faktor presipitasi dirasakan pada abdomen
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari kuadran kiri bawah dan
ketidaknyamanan mengganggu aktivitas,
3. Menentukan dampak nyeri terhadap keluhan nyeri dirasakan
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, menetap dibagian abdomen
aktivitas, kesadaran, mood, hubungan dengan durasi ± 5 menit
- Ny. R mengatakan merasa
social dll)
nyaman setelah dilakukan
4. Mengukur skala nyeri dan
terapi relaksasi tarik nafas
ketidaknyamanan klien setelah operasi
dalam
5. Management nyeri non farmakologis
O:

87
dengan melakukan terapi tarik nafas dalam - Ny. R masih tampak meringis
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur yang menahan kesakitan, tampak
adekuat utnk mengurangi nyeri gelisah, wajah tegang, skala
nyeri 5
- TD : 120/80 mmHg, N : 92
b. Pemberian Analgesik
x/I, RR : 20 x/i
A : masalah belum teratasi
1. Menentukan lokasi, karakteristik, mutu
P : intervensi dilanjutkan
dan intensitas nyeri sebelum mengobati
- Manajemen nyeri dengan
pasien
terapi tarik nafas dalam
2. Memeriksa order medis untuk obat, dosis
- Lanjutkan terapi farmakologi
dan frekuensi yang ditentukan - Anjurkan pasien untuk
3. Memeriksa riwayat alergi obat mendapatkan istirahat yang
4. Menentukan pemberian analgesic yang cukup
sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang dibutuhkan
dan aktifitas lain yang memberikan efek
relaksasi sebagai respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien dalam
manajemen nyeri

88
2. Ansietas Penurunan ansietas S:
- Ny. R mengatakan cemas
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tingkat dengan tindakan operasi yang
kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik akan dilakukan
- Ny. R mengatakan merasa
2. Mengkaji untuk factor budaya (misalnya,
nyaman setelah dilakukan
konflik nilai) yang menjadi penyebab
terapi relaksasi otot progresif
ansietas
O:
3. Menggali bersama pasien tentang teknik
- Ny. R terlihat cemas, kulit
yang berhasil dan tidak berhasil
dingin, kecemasan sedang
menurunkan ansietas di masa lalu
dengan skala HARS :18
4. Mengajari bersama pasien tentang teknik
- TD : : 120/80 mmHg, Nadi :
seperti relaksasi otot progresif
92 x/i, RR : 20 x/I dan S :
5. Memberikan penguatan positif ketika pasien
36,5 °C
mampu meneruskan aktivitas sehari-hari dan
A : Masalah belum teratasi
aktivitas lainnya meskipun mengalami
P: intervensi dilanjutkan
ansietas
- Mengajarkan teknik relaksasi
6. Memberikan obat untuk menurunkan
otot progresif
ansietas - Memberikan obat untuk
menurunkan ansietas
3. Kelebihan Manajemen cairan S:
volume 1 Timbang berat badan tiap hari - Ny. R mengatakan

89
cairan 2 Hitung haluran ekstremitas atas dan bawah
berhubunga bengka
3 mempertahankan intake yang akurat
- Ny. R mengatakan
n dengan
4 memasang kateter urine ekstremitas atas dan bawah
kekurangan
sudah 4 hari bengkak
albumin 5 memonitor status hidrasi (seperti:
dalam darah
kelebaban mukosa membrane, nadi)
O:
6 memonitor status hemodinamik termasuk - Ekstremitas atas dextra Ny. R
tampak edema
CVP, MAP, PAP
- Pitting edema Ekstremitas
7 memonitor hasil lab. Terkait retensi cairan atas dextra Ny. R tampak ≤ 5
detik
(peningkatan BUN, HT menurun)
- Ekstremitas bawah Ny. R
8 memonitor TTV , status nutrisi tampak edema
- Pitting edema Ny. R tampak
9 memonitor adanya indikasi retensi/overload
≤ 3 detik
cairan ( seperti : edema, asites, distensi A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
vena leher)
- Manajemen cairan
10 memonitor perubahan BB klien sebelum - Kaji lokasi dan luas edema
- Pertahankan intake yang
dan sesudah dialisis
akurat
11 melakukan dialisis jika diperlukan

90
12 memonitor respon pasien untuk

meresepkan terapi elektrolit

13 mengkaji lokasi dan luas edema

14 menganjurkan klien untuk intake oral

15 memberikan diuretik sesuai kolaborasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R

91
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I
Pre operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Selasa 24 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November - Ny. R mengatakan nyeri
2015 1. Melakukan pengkajian nyeri secara masih terasa pada abdomen
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, karena kanker rekti, nyeri
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor seperti dililit dengan skala 4,
presipitasi dan durasi ± 5 menit
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari dirasakan menetap dibagian
ketidaknyamanan abdomen
- Ny. R mengatakan merasa
3. Menentukan dampak nyeri terhadap
nyaman setelah dilakukan
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan,
terapi relaksasi tarik nafas
aktivitas, kesadaran, mood, hubungan social
dalam
dll)
4. Mengukur skala nyeri dan ketidaknyamanan O:
klien setelah operasi - Ny. R masih tampak meringis
5. Management nyeri non farmakologis dengan menahan kesakitan, tampak
melakukan terapi tarik nafas dalam gelisah, wajah tidak terlalu
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur yang tegang, skala nyeri 4
adekuat utnk mengurangi nyeri - TD : 110/80 mmHg
- N : 92 x/i

92
- RR : 20 x/i
b. Pemberian Analgesik A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Menentukan lokasi, karakteristik, mutu dan - Manajemen nyeri dengan
intensitas nyeri sebelum mengobati pasien terapi tarik nafas dalam
- Lanjutkan terapi farmakologi
2. Memeriksa order medis untuk obat, dosis
- Anjurkan pasien untuk
dan frekuensi yang ditentukan
mendapatkan istirahat yang
3.Memeriksa riwayat alergi obat
cukup
4. Menentukan pemberian analgesic yang
sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang dibutuhkan
dan aktifitas lain yang memberikan efek
relaksasi sebagai respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien dalam
manajemen nyeri
2. Ansietas Penurunan ansietas S:
- Ny. R mengatakan masih
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tingkat cemas dengan tindakan
kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik operasi yang akan dilakukan
- Ny. R mengatakan nafas
2. Mengkaji untuk factor budaya (misalnya,
tidak sesak
konflik nilai) yang menjadi penyebab
- Tn.W mengatakan merasa

93
ansietas nyaman setelah dilakukan
3. Menggali bersama pasien tentang teknik terapi relaksasi otot progresif
yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan O :
ansietas di masa lalu - Ny. R masih tampak cemas
- Kulit Ny. R terlihat pucat
4. Mengajari bersama pasien tentang teknik
- Kecemasan masih sedang
seperti relaksasi otot progresif
dengan skala HARS :15
5. Memberikan penguatan positif ketika pasien - TD : : 110/70 mmHg
- Nadi : 92 x/i
mampu meneruskan aktivitas sehari-hari dan
- RR : 20 x/i
aktivitas lainnya meskipun mengalami - S : 36,5 °C
ansietas A : Masalah belum teratasi
6. Memberikan obat untuk menurunkan P: intervensi dilanjutkan
ansietas - Mengajarkan teknik relaksasi
otot progresif
- Menyarankan kepada pasien
untuk mengulang kembali
teknik relaksasi otot progresif
secara mandiri
- Memberikan obat untuk
menurunkan ansietas
3. Kelebihan Manajemen cairan S:
volume cairan 1. menimbang berat badan tiap hari - Ny. R mengatakan ektremitas
berhubungan atas bengkan
2. mengitung haluran

94
dengan 3. mempertahankan intake yang akurat - Ny. R mengatakan ektremitas
kekurangan atas sudah 4 hari bengkak
4. memasang kateter urine
albumin dalam O:
5. memonitor status hidrasi (seperti:
darah - Ekstremitas atas Ny. R masih
kelebaban mukosa membrane, nadi) edema
- Ektremitas bawah Ny. R
6. memonitor status hemodinamik
masih edema
termasuk CVP, MAP, PAP A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
7. memonitor hasil lab. Terkait retensi
- Manajemen cairan
cairan (peningkatan BUN, HT - Kaji lokasi dan luas edema

menurun)

8. memonitor TTV , status nutrisi

9. memonitor adanya indikasi

retensi/overload cairan ( seperti :

edema, asites, distensi vena leher)

10. memonitor perubahan BB klien

sebelum dan sesudah dialisis

11. melakukan dialisis jika diperlukan

95
12. memonitor respon pasien untuk

meresepkan terapi elektrolit

13. mengkaji lokasi dan luas edema

14. menganjurkan klien untuk intake oral

15. memberikan diuretik sesuai kolaborasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruamg Bedah Kelas I
Pre operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Rabu 25 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November - Ny. R mengatakan nyeri
2015 1. Melakukan pengkajian nyeri secara sudah berkurang walaupun

96
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kadang-kadang sering timbul,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor nyeri seperti dililit dengan
presipitasi skala nyeri 3, keluhan nyeri
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari dirasakan pada abdomen
ketidaknyamanan kuadran kiri bawah, nyeri
3. Menentukan dampak nyeri terhadap mengganggu aktivitas dan
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan, nyeri dirasakan menetap
aktivitas, kesadaran, mood, hubungan social dibagian abdomen dengan
dll) durasi ± 5 menit
- Ny. R mengatakan merasa
4. Mengukur skala nyeri dan ketidaknyamanan
nyaman setelah dilakukan
klien setelah operasi
terapi relaksasi tarik nafas
5. Management nyeri non farmakologis dengan
dalam
melakukan terapi tarik nafas dalam
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur yang
O:
adekuat utnk mengurangi nyeri
- Ny. R masih meringis
menahan kesakitan, masih
b. Pemberian Analgesik
tampak gelisah, skala nyeri 3
- TD : 120/80 mmHg
- N : 88 x/i
1. Menentukan lokasi, karakteristik, mutu dan
- RR : 20 x/i
intensitas nyeri sebelum mengobati pasien
A : masalah teratasi sebagian
2. Memeriksa order medis untuk obat, dosis
P : intervensi dipertahankan

97
dan frekuensi yang ditentukan - Manajemen nyeri dengan
3.Memeriksa riwayat alergi obat terapi tarik nafas dalam
- Lanjutkan terapi farmakologi
4. Menentukan pemberian analgesic yang
- Anjurkan pasien untuk
sesuai, rute dan dosis optimal
mendapatkan istirahat yang
5. Memberikan perawatan yang dibutuhkan
cukup
dan aktifitas lain yang memberikan efek
relaksasi sebagai respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien dalam
manajemen nyeri
2. Ansietas Penurunan ansietas S:
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tingkat - Ny. R mengatakan tidak
kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik cemas lagi dengan tindakan
2. Mengkaji untuk factor budaya (misalnya, operasi yang akan dilakukan
- Ny. R mengatakan merasa
konflik nilai) yang menjadi penyebab
nyaman setelah dilakukan
ansietas
terapi relaksasi otot progresif
3. Menggali bersama pasien tentang teknik
- Ny. R mengatakan akan
yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan
melakukan terapi relaksasi
ansietas di masa lalu
otot progresif secara mandiri
4. Mengajari bersama pasien tentang teknik
untuk menghilangkan
seperti relaksasi otot progresif
kecemasan sampai jadwal
5. Memberikan penguatan positif ketika pasien
operasi ada

98
mampu meneruskan aktivitas sehari-hari dan O :
aktivitas lainnya meskipun mengalami - Kecemasan ringan, skala
ansietas HARS: 7, tidak tegang, kulit
6. Memberikan obat untuk menurunkan teraba hangat
- TD : 120/80 mmHg
ansietas
- Nadi : 88 x/i
- RR : 20 x/i
- S : 36,6 °C
A : Masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Mengulang kembali tentang
teknik relaksasi otot progresif
secara mandiri oleh pasien
- Memberikan obat untuk
menurunkan ansietas
3. Kelebihan Manajemen cairan S:
volume cairan 1. menimbang berat badan tiap hari - Ny. R mengatakan ektremitas
berhubungan atas bengkan
2. menghitung haluran
- Ny. R mengatakan ektremitas
dengan
3. mempertahankan intake yang akurat atas sudah 4 hari bengkak
kekurangan
O:
albumin dalam 4. memasang kateter urine
- Ekstremitas atas Ny. R masih
darah
5. memonitor status hidrasi (seperti:
edema
- Ektremitas bawah Ny. R

99
kelebaban mukosa membrane, nadi) masih edema
A : masalah belum teratasi
6. memonitor status hemodinamik
P : Intervensi dilanjutkan
termasuk CVP, MAP, PAP
- Manajemen cairan
- Kaji lokasi dan luas edema
7. memonitor hasil lab. Terkait retensi

cairan (peningkatan BUN, HT

menurun)

8. memonitor TTV , status nutrisi

9. memonitor adanya indikasi

retensi/overload cairan ( seperti :

edema, asites, distensi vena leher)

10. memonitor perubahan BB klien

sebelum dan sesudah dialisis

11. melakukan dialisis jika diperlukan

12. memonitor respon pasien untuk

meresepkan terapi elektrolit

13. mengkaji lokasi dan luas edema

100
14. menganjurkan klien untuk intake oral

15. memberikan diuretik sesuai kolaborasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Berah Kelas I
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Kamis / 26 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Ny. R mengatakan terasa nyeri
2015 komprehensif termasuk lokasi, pada luka operasi, nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, seperti tertusuk-tusuk dan
kualitas dan faktor presipitasi nyeri meningkat saat bergerak,
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari nyeri dirasakan skala 7 dengan
ketidaknyamanan frekuensi 7 kali, nyeri

101
3. Menentukan dampak nyeri terhadap berdurasi ± 5 menit
- Ny. R mengatakan merasa
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
nyaman setelah dilakukan
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
terapi tarik nafas dalam dan
hubungan social dll)
nyeri yang dirasakan
4. Mengukur skala nyeri dan
berkurang sedikit
ketidaknyamanan klien setelah
O:
operasi
- Ny. R tampak berhati-hati
5. Management nyeri non farmakologis
ketika bergerak, masih tampak
dengan melakukan terapi tarik nafas
tegang, skala nyeri 6
dalam
- TD : 130/80 mmHg, Nadi : 94
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur
x/I, RR :22 x/I, dan S : 36,8
yang adekuat utnk mengurangi nyeri
°C
A : masalah belum teratasi
b. Pemberian Analgesik
P : intervensi dilanjutkan
1. Menentukan lokasi, karakteristik,
- Memberikan terapi relaksasi
mutu dan intensitas nyeri sebelum
tarik nafas dalam
mengobati pasien - Lanjtkan terapi farmakologi
- Anjurkan pasien untuk
2. Memeriksa order medis untuk obat,
mendapatkan istirahat yang
dosis dan frekuensi yang ditentukan
cukup
3.Memeriksa riwayat alergi obat
4. Menentukan pemberian analgesic

102
yang sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang
dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien
dalam manajemen nyeri

2.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:


nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan
1 Mengkaji adanya pasien alergi
dari kebutuhan masih terasa letih, lemas dan
terhadap makanan
tubuh 2 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk tidak bertenaga
- Ny. R mengatakan tidak nafsu
menentukan jumlah kalori dan jenis
makan
gizi yang dibutuhkan untuk
- Ny. R mengatakan makanan
memenuhi kebutuhan gizi pasien
cair (MC) habis ½ gelas
3 Mengajarkan pasien bagaimana pola
- Ny. R mengatakan cepat
makan sehari- hari yang sesuai
kenyang setelah makan
dengan kebutuhan
O:
4 Memantau dan mencatat masukan
- BB Ny. R saat ini : 45 kg
kalori dan nutrisi
- Konjungtiva Ny. R anemis
5 Memberikan informasi yang tepat
- Tn.W terlihat lemas
tentang kebutuhan nutrisi dan - Mukosa bibir Ny. R pucat dan

103
bagaimana cara memenuhinya kering
6 Membantu pasien untuk menerima - Ny. R tampak menghabiskan
program gizi yang dibutuhkan makanan cair hanya ½ gelas
- Albumin 2,8 g/dl
b. Terapi nutrisi - Total protein : 4,2 g/dl
1 Memantau makanan dan minuman - Hb : 8,0 g/dl
yang dimakan dan hitung intake A : masalah belum teratasi
kalori sehari yang sesuai P : Intervensi dilanjutkan
2 Memantau ketepatan anjuran diet
- Kolaborasi ahli gizi tentang
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pengaturan diet pasien
sehari- hariyang sesuai - Membantu pasien
3 Berkolaborasi dengan ahli gizi
mendapatkan nutrisi yang
untuk menentukan jumlah kalori
cukup
dan jenis gizi yang dibutuhkan - Memantau perubahan nafsu
untuk memenuhi kebutuhan gizi makan pasien
pasien
4 Memberikan makanan sesuai
dengan diet yang dianjurkan
5 Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan
6 Memantau hasil labor

3. Insomnia Peningkatan tidur S:


- Ny. R mengatakan susah tidur
1. Mendeterminasi efek-efek medikasi - Ny. R mengatakan sering

104
terhadap pola tidur terbangun di malam hari
2. Memantau pola tidur pasien dan catat karena nyeri pada luka insisi
hubungan factor-faktor fisik bedah
- Ny. R mengatakan tidak bisa
(misalnya apnea saat tidur, sumbatan
untuk memejamkan matanya
jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan,
- Ny. R mengatakan merasa
dan sering berkemih) atau factor-
nyaman dan tenang setelah
faktor psikologis (mis, ketakutan)
dilakukan terapi spiritual
yang dapat mengganggu pola tidur
emotional freedom tehniq
3. Memberikan terapi spiritual
(SEFT)
emotional freedom tehniq (SEFT)
O:
untuk menurunkan gangguan tidur
- Ny. R tampak gelisah
4. Menciptakan lingkungan yang - Ny. R tampak tidak bisa tidur
nyaman karena nyeri pada luka insisi
5. Berkolaborasi pemberian obat tidur bedah
- Ny. R tidur hanya 3 jam
6. Berdiskusikan dengan pasien tentang
- TD : 130/80 mmHg
teknik tidur pasien - N : 90 x/i
7. Memonitor /catat kebutuhan tidur A : masalah belum teratasi
pasien setiap hari dan setiap jam P : intervensi dilanjutkan
- Memberikan terapi relaksasi
spiritual emotional freedom tekniq
(SEFT)

105
- Kolaborasi pemberian obat tidur
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Jum’at / 27 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Ny. R mengatakan masih
2015 komprehensif termasuk lokasi, terasa nyeri pada luka operasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri seperti tertusuk- tusuk,
kualitas dan faktor presipitasi nyeri meningkat saat
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari bergerak, nyeri dirasakan
ketidaknyamanan skala 5 dengan frekuensi 5
3. Menentukan dampak nyeri terhadap kali dan nyeri berdurasi ± 5

106
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu menit
- Ny. R mengatakan merasa
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
nyaman setelah dilakukan
hubungan social dll)
terapi tarik nafas dalam dan
4. Mengukur skala nyeri dan
nyeri yang dirasakan
ketidaknyamanan klien setelah
berkurang sedikit
operasi
5. Management nyeri non farmakologis
O:
dengan melakukan terapi tarik nafas
- Ny. R tampak berhati-hati
dalam
ketika bergerak, wajah masih
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur
tampak tegang, skala nyeri 5
yang adekuat utnk mengurangi nyeri - TD : 120/80 mmHg, Nadi : 89
x/I, RR :22 x/i, S : 37,2 °C
b. Pemberian Analgesik A : masalah belum teratasi
1. Menentukan lokasi, karakteristik, P : intervensi dilanjutkan
mutu dan intensitas nyeri sebelum - Memberikan terapi relaksasi
mengobati pasien tarik nafas dalam
- Lanjtkan terapi farmakologi
2. Memeriksa order medis untuk obat,
- Anjurkan pasien untuk
dosis dan frekuensi yang ditentukan
mendapatkan istirahat yang
3.Memeriksa riwayat alergi obat
cukup
4. Menentukan pemberian analgesic
yang sesuai, rute dan dosis optimal

107
5. Memberikan perawatan yang
dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien
dalam manajemen nyeri
2.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:
nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan
1. Mengkaji adanya pasien alergi
dari kebutuhan masih terasa letih, lemas dan
terhadap makanan
tubuh tidak bertenaga
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Ny. R mengatakan tidak nafsu
menentukan jumlah kalori dan jenis makan
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi - Ny. R mengatakan makanan
kebutuhan gizi pasien habis hanya 3 sendok
3. Mengajarkan pasien bagaimana pola O:
makan sehari- hari yang sesuai dengan - BB Ny. R saat ini : 45 kg
- Konjungtiva Ny. R subanemis
kebutuhan - Ny. R terlihat lemas
4. Memantau dan mencatat masukan - Mukosa bibir Ny. R pucat dan
kalori dan nutrisi kering
- Ny. R tampak menghabiskan
5. Memberikan informasi yang tepat
makanan hanya 3 sendok
tentang kebutuhan nutrisi dan
(makanan pasien diganti
bagaimana cara memenuhinya

108
6. Membantu pasien untuk menerima dengan ML)
- Albumin 2,8 g/dl
program gizi yang dibutuhkan
- Total protein : 4,2 g/dl
- Hb : 8,0 g/dl
b. Terapi nutrisi - Ny. R mendapatkan tranfusi
darah PRC 2 kolf
1. Memantau makanan dan minuman
A : masalah belum teratasi
yang dimakan dan hitung intake kalori
P : Intervensi dilanjutkan
sehari yang sesuai
- Kolaborasi ahli gizi tentang
2. Memantau ketepatan anjuran diet
pengaturan diet pasien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi - Membantu pasien
sehari- hariyang sesuai mendapatkan nutrisi yang
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk cukup
menentukan jumlah kalori dan jenis - Memantau perubahan nafsu
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi makan pasien
- Memberikan tranfusi darah
kebutuhan gizi pasien
untuk menghindari anemia
4. Memberikan makanan sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan
6. Memantau hasil labor
3. Insomnia Peningkatan tidur S:
- Ny. R mengatakan susah tidur
1. Mendeterminasi efek-efek medikasi - Ny. R mengatakan sering

109
terhadap pola tidur terbangun di malam hari
2. Memantau pola tidur pasien dan catat karena nyeri pada luka insisi
hubungan factor-faktor fisik (misalnya bedah
- Ny. R mengatakan merasa
apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas,
nyaman dan tenang setelah
nyeri/ketidaknyamanan, dan sering
dilakukan terapi spiritual
berkemih) atau factor-faktor
emotional freedom tehniq
psikologis (mis, ketakutan) yang dapat
(SEFT)
mengganggu pola tidur
O:
3. Memberikan terapi spiritual
- Ny. R tampak gelisah
emotional freedom tehniq (SEFT)
- Ny. R tampak tidak bisa tidur
untuk menurunkan gangguan tidur
karena nyeri pada luka insisi
4. Menciptakan lingkungan yang
bedah
nyaman - Ny. R tidur hanya 5 jam
- TD : 120/80 mmHg
5. Berkolaborasi pemberian obat tidur
- N : 89 x/i
6. Berdiskusikan dengan pasien tentang
A : masalah belum teratasi
teknik tidur pasien
P : intervensi dilanjutkan
7. Memonitor /catat kebutuhan tidur
- Mengulang kembali pemberian
pasien setiap hari dan setiap jam
terapi relaksasi spiritual emotional
freedom tekniq (SEFT)
- Kolaborasi pemberian obat tidur
- Ciptakan lingkungan yang

110
nyaman

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Saptu / 28 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Ny. R mengatakan nyeri
2015 komprehensif termasuk lokasi, berkurang pada luka operasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri seperti tertusuk- tusuk,
kualitas dan faktor presipitasi nyeri meningkat bila
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari bergerak dan nyeri dirasakan
ketidaknyamanan skala 3 dengan frekuensi 3
3. Menentukan dampak nyeri terhadap kali, nyeri berdurasi ± 3 menit
- Ny. R mengatakan merasa
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
nyaman setelah dilakukan
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
terapi tarik nafas dalam dan
hubungan social dll)
nyeri yang dirasakan
4. Mengukur skala nyeri dan

111
ketidaknyamanan klien setelah berkurang sedikit
operasi O:
5. Management nyeri non farmakologis - Ny. R tampak berhati-hati
dengan melakukan terapi tarik nafas ketika bergerak
- Wajah Ny. R tidak tegang
dalam
- Skala nyeri 3
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur - TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 85 x/i
yang adekuat utnk mengurangi nyeri
- RR :20 x/i
- S : 36,7 °C
b. Pemberian Analgesik A : masalah teratasi sebagian
1. Menentukan lokasi, karakteristik, P : intervensi dilanjutkan
mutu dan intensitas nyeri sebelum - Memberikan terapi relaksasi
mengobati pasien tarik nafas dalam
- Lanjutkan terapi farmakologi
2. Memeriksa order medis untuk obat,
- Anjurkan pasien untuk
dosis dan frekuensi yang ditentukan
mendapatkan istirahat yang
3.Memeriksa riwayat alergi obat
cukup
4. Menentukan pemberian analgesic
yang sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang
dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesic

112
6. Mengevaluasi penerimaan klien
dalam manajemen nyeri
2.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:
nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan
1. Mengkaji adanya pasien alergi
dari kebutuhan masih terasa letih, lemas dan
terhadap makanan
tubuh tidak bertenaga
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Ny. R mengatakan nafsu
menentukan jumlah kalori dan jenis makan mulai meningkat
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi sedikit dari 3 sendok menjadi
kebutuhan gizi pasien 5 sendok
3. Mengajarkan pasien bagaimana pola - Ny. R mengatakan makanan
makan sehari- hari yang sesuai dengan habis 1/3 porsi
kebutuhan O:
4. Memantau dan mencatat masukan - BB Ny. R saat ini : 45 kg
- Konjungtiva Ny. R subanemis
kalori dan nutrisi - Tn.W terlihat lemas
5. Memberikan informasi yang tepat - Mukosa bibir Ny. R pucat dan
tentang kebutuhan nutrisi dan kering
- Ny. R tampak menghabiskan
bagaimana cara memenuhinya
makanan hanya 1/3 porsi
6. Membantu pasien untuk menerima - Albumin 2,8g/dl
program gizi yang dibutuhkan - Total protein : 4,2 g/dl
- Hb : 8,0 g/dl
- Ny. R mendapatkan tranfusi
b. Terapi nutrisi
darah PRC 2 kolf

113
1. Memantau makanan dan minuman A : masalah teratasi sebagian
yang dimakan dan hitung intake kalori P : Intervensi dilanjutkan
sehari yang sesuai - Kolaborasi ahli gizi tentang
2. Memantau ketepatan anjuran diet pengaturan diet klien
- Membantu klien mendapatkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
nutrisi yang cukup
sehari- hariyang sesuai
- Memantau perubahan nafsu
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
makan klien
menentukan jumlah kalori dan jenis - Memberikan tranfusi darah
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi untuk menghindari anemia
kebutuhan gizi pasien
4. Memberikan makanan sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan
6. Memantau hasil labor
3. Insomnia Peningkatan tidur S:
- Ny. R mengatakan bisa tidur
1. Mendeterminasi efek-efek medikasi
di malam hari
terhadap pola tidur - Ny. R mengatakan tidak
2. Memantau pola tidur pasien dan catat terbangun di malam hari
hubungan factor-faktor fisik (misalnya - Ny. R mengatakan merasa
apnea saat tidur, sumbatan jalan nafas, nyaman dan tenang setelah

114
nyeri/ketidaknyamanan, dan sering dilakukan terapi spiritual
berkemih) atau factor-faktor emotional freedom tehniq
psikologis (mis, ketakutan) yang dapat (SEFT)
mengganggu pola tidur O:
3. Memberikan terapi spiritual - Ny. R tampak tenang
- Ny. R terlihat tidur di malam
emotional freedom tehniq (SEFT)
hari
untuk menurunkan gangguan tidur
- Ny. R tidur hanya 7 jam
4. Menciptakan lingkungan yang - TD : 120/80 mmHg
- N : 85 x/i
nyaman
A : masalah teratasi
5. Berkolaborasi pemberian obat tidur
P : intervensi dipertahankan
6. Berdiskusikan dengan pasien tentang
teknik tidur pasien
7. Memonitor /catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan setiap jam

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I

115
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Minggu / 29 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Ny. R mengatakan nyeri
2015 komprehensif termasuk lokasi, berkurang pada luka operasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri seperti tertusuk- tusuk ,
kualitas dan faktor presipitasi nyeri kadang meningkat bila
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari bergerak, nyeri dirasakan
ketidaknyamanan skala 3 dengan frekuensi 3
3. Menentukan dampak nyeri terhadap kali dan nyeri berdurasi ± 1
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu menit
- Ny. R mengatakan merasa
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
nyaman setelah dilakukan
hubungan social dll)
terapi tarik nafas dalam dan
4. Mengukur skala nyeri dan
nyeri yang dirasakan
ketidaknyamanan klien setelah
berkurang sedikit
operasi
5. Management nyeri non farmakologis
O:
dengan melakukan terapi tarik nafas
- Ny. R tampak berhati-hati
dalam
ketika bergerak, wajah Ny. R
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur
tidak tegang, skala nyeri 3
yang adekuat utnk mengurangi nyeri
- TD : 120/80 mmHg, Nadi : 82

116
x/I, RR :20 x/i, dan S : 36,5
b. Pemberian Analgesik °C
1. Menentukan lokasi, karakteristik, A : masalah teratasi sebagian
mutu dan intensitas nyeri sebelum P : intervensi dipertahankan
mengobati pasien - Memberikan terapi relaksasi
2. Memeriksa order medis untuk obat, tarik nafas dalam
- Lanjutkan terapi farmakologi
dosis dan frekuensi yang ditentukan
- Anjurkan pasien untuk
3.Memeriksa riwayat alergi obat
mendapatkan istirahat yang
4. Menentukan pemberian analgesic
cukup
yang sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang
dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien
dalam manajemen nyeri
2.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:
nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan
1. Mengkaji adanya pasien alergi
dari kebutuhan masih terasa lemaas, Ny. R
terhadap makanan
tubuh mengatakan nafsu makan
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
mulai meningkat, dan Ny. R
menentukan jumlah kalori dan jenis

117
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi mengatakan makanan habis 1
kebutuhan gizi pasien porsi
3. Mengajarkan pasien bagaimana pola O:
makan sehari- hari yang sesuai dengan - Konjungtiva Ny. R tidak
kebutuhan anemis
- Ny. R terlihat lemas
4. Memantau dan mencatat masukan
- Mukosa bibir Ny. R tidak
kalori dan nutrisi
kering
5. Memberikan informasi yang tepat - Ny. R tampak menghabiskan
tentang kebutuhan nutrisi dan makanannya
- Albumin sudah mulai
bagaimana cara memenuhinya
meningkat dari 2,8 g/dl
6. Membantu pasien untuk menerima
menjadi 3,2 g/dl
program gizi yang dibutuhkan
- Total protein : 5,5 g/dl
- Hb : 12,2 g/dl
b. Terapi nutrisi
A : masalah teratasi sebagian
1. Memantau makanan dan minuman P : Intervensi dipertahankan
yang dimakan dan hitung intake kalori - Kolaborasi ahli gizi tentang
sehari yang sesuai pengaturan diet klien
- Membantu klien mendapatkan
2. Memantau ketepatan anjuran diet
nutrisi yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
sehari- hariyang sesuai
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk

118
menentukan jumlah kalori dan jenis
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien
4. Memberikan makanan sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan
6. Memantau hasil labor

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Senin / 30 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
November 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Ny. R mengatakan nyeri
2015 komprehensif termasuk lokasi, berkurang pada luka operasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri kadang meningkat bila
kualitas dan faktor presipitasi bergerak, nyeri dirasakan

119
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari skala 3 dengan frekuensi 3
ketidaknyamanan kali, nyeri berdurasi ± 1 menit
- Ny. R mengatakan merasa
3. Menentukan dampak nyeri terhadap
nyaman setelah dilakukan
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
terapi tarik nafas dalam dan
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
nyeri yang dirasakan
hubungan social dll)
berkurang sedikit
4. Mengukur skala nyeri dan
O:
ketidaknyamanan klien setelah
- Ny. R tampak berhati-hati
operasi
ketika bergerak
5. Management nyeri non farmakologis
- Skala nyeri 3
dengan melakukan terapi tarik nafas - TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/i
dalam
- RR :20 x/i
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur - S : 36,5 °C
yang adekuat utnk mengurangi nyeri A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
b. Pemberian Analgesik - Memberikan terapi relaksasi
1. Menentukan lokasi, karakteristik, tarik nafas dalam
- Lanjutkan terapi farmakologi
mutu dan intensitas nyeri sebelum
- Anjurkan pasien untuk
mengobati pasien
mendapatkan istirahat yang
2. Memeriksa order medis untuk obat,
cukup
dosis dan frekuensi yang ditentukan

120
3.Memeriksa riwayat alergi obat
4. Menentukan pemberian analgesic
yang sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang
dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai
respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien
dalam manajemen nyeri
2.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:
nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan
1. Mengkaji adanya pasien alergi
dari kebutuhan masih terasa lemas
terhadap makanan - Ny. R mengatakan nafsu
tubuh
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk makan mulai meningkat
menentukan jumlah kalori dan jenis - Ny. R mengatakan makanan
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi habis 1 porsi
kebutuhan gizi pasien O:
3. Mengajarkan pasien bagaimana pola - Konjungtiva Ny. R tidak
makan sehari- hari yang sesuai dengan anemis
- Ny. R terlihat sedikit lemas
kebutuhan - Mukosa bibir Ny. R tidak
4. Memantau dan mencatat masukan kering
kalori dan nutrisi - Ny. R tampak menghabiskan

121
5. Memberikan informasi yang tepat makanannya
- Albumin sudah mulai
tentang kebutuhan nutrisi dan
meningkat dari 2,8 g/dl
bagaimana cara memenuhinya
menjadi 3,2 g/dl
6. Membantu pasien untuk menerima
- Total protein : 5,5 g/dl
program gizi yang dibutuhkan - Hb : 12,2 g/dl
A : masalah teratasi sebagian
b. Terapi nutrisi
P : Intervensi dipertahankan
1. Memantau makanan dan minuman - Kolaborasi ahli gizi tentang
yang dimakan dan hitung intake kalori pengaturan diet klien
- Membantu klien mendapatkan
sehari yang sesuai
nutrisi yang cukup
2. Memantau ketepatan anjuran diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
sehari- hari yang sesuai
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien
4. Memberikan makanan sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan

122
6. Memantau hasil labor

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas 1
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Selasa / 1 1. Nyeri akut a. Manajemen nyeri S:
Deswmber 1. Melakukan pengkajian nyeri secara - Ny. R mengatakan tidak nyeri
2015 komprehensif termasuk lokasi, pada luka operasi, nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, dirasakan skala 1
kualitas dan faktor presipitasi O:
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari - Ny. R tampak tidak meringis
- Skala nyeri 1
ketidaknyamanan
- TD : 120/80 mmHg
3. Menentukan dampak nyeri terhadap - Nadi : 80 x/i
- RR :20 x/i
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
- S : 36,5 °C
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
A : masalah teratasi
hubungan social dll)

123
4. Mengukur skala nyeri dan P : intervensi dihentikan
ketidaknyamanan klien setelah
operasi
5. Management nyeri non farmakologis
dengan melakukan terapi tarik nafas
dalam
6. Menganjurkan untuk istirahat/ tidur
yang adekuat utnk mengurangi nyeri

b. Pemberian Analgesik
1. Menentukan lokasi, karakteristik,
mutu dan intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
2. Memeriksa order medis untuk obat,
dosis dan frekuensi yang ditentukan
3.Memeriksa riwayat alergi obat
4. Menentukan pemberian analgesic
yang sesuai, rute dan dosis optimal
5. Memberikan perawatan yang
dibutuhkan dan aktifitas lain yang
memberikan efek relaksasi sebagai

124
respon dari analgesic
6. Mengevaluasi penerimaan klien
dalam manajemen nyeri
2.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:
nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan
1. Mengkaji adanya pasien alergi
dari kebutuhan masih terasa lemas
terhadap makanan - Ny. R mengatakan nafsu
tubuh
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk makan mulai meningkat
menentukan jumlah kalori dan jenis - Ny. R mengatakan makanan
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi habis 1 porsi
kebutuhan gizi pasien O:
3. Mengajarkan pasien bagaimana pola - Konjungtiva Ny. R tidak
makan sehari- hari yang sesuai dengan anemis
- Ny. R terlihat sedikit lemas
kebutuhan - Mukosa bibir Ny. R tidak
4. Memantau dan mencatat masukan kering
kalori dan nutrisi - Ny. R tampak menghabiskan
5. Memberikan informasi yang tepat makanannya
- Albumin 3,2 g/dl
tentang kebutuhan nutrisi dan - Total protein : 5,5 g/dl
bagaimana cara memenuhinya - Hb : 12,2 g/dl
6. Membantu pasien untuk menerima A : masalah teratasi sebagian
program gizi yang dibutuhkan P : Intervensi dipertahankan
- Kolaborasi ahli gizi tentang

125
b. Terapi nutrisi pengaturan diet klien
- Membantu klien mendapatkan
1. Memantau makanan dan minuman nutrisi yang cukup
yang dimakan dan hitung intake kalori
sehari yang sesuai
2. Memantau ketepatan anjuran diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
sehari- hari yang sesuai
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien
4. Memberikan makanan sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan
6. Memantau hasil labor

126
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. R
Ruangan : Ruang Bedah Kelas I
Post operasi
Hari/Tanggal Diagnosa Nanda Implementasi Evaluasi
Rabu / 2 1.Ketidakseimbangan a. Manajemen Nutrisi S:
Novemeber nutrisi : kurang - Ny. R mengatakan badan tidak
1. Mengkaji adanya pasien alergi
2015 dari kebutuhan lemas lagi
terhadap makanan - Ny. R mengatakan nafsu
tubuh
2. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk makan mulai meningkat
menentukan jumlah kalori dan jenis - Ny. R mengatakan makanan
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi habis 1 porsi
kebutuhan gizi pasien O:
3. Mengajarkan pasien bagaimana pola - Konjungtiva Ny. R tidak
makan sehari- hari yang sesuai dengan anemis
- Mukosa bibir Ny. R lembab
kebutuhan - Hb : 12,2 g/dl
4. Memantau dan mencatat masukan A : masalah teratasi
kalori dan nutrisi P :Intervensi dihentikan karena pasien
5. Memberikan informasi yang tepat boleh pulang

127
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara memenuhinya
6. Membantu pasien untuk menerima
program gizi yang dibutuhkan

b. Terapi nutrisi

1. Memantau makanan dan minuman


yang dimakan dan hitung intake kalori
sehari yang sesuai
2. Memantau ketepatan anjuran diet
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
sehari- hari yang sesuai
3. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan gizi pasien
4. Memberikan makanan sesuai dengan
diet yang dianjurkan
5. Mempertahankan intake paranteral
yang dibutuhkan
6. Memantau hasil labor

128
129