Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
A. Nama : Bp S
B. Usia : 51 tahun
C. Jenis Kelamin : Laki-Laki
D. Alamat : Magetan
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terahir : SMP
I. Pekerjaan : Wiraswasta
J. Tanggal Masuk RS : Tanggal 31 Mei 2016
K. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 9 Juni 2016 pukul 10.30 WIB

II. Riwayat Psikiatri


Riwayat penyakit pasien didapatkan secara autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan dibangsala Nakula RSJD Arif Zainuddin pada
tanggal 9 Juni 2016. Alloanamnesis dilakukan via telepon dengan kakak
kandung pasien yaitu Bp.S pada tanggal 10 juni 2016.
A. Keluhan Utama
Pasien gaduh gelisah mengganggu masyarakat sekitar.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
- Autoanamnesis
Pasien diperiksa pada tanggal 9 juni 2016 di bangsal Nakula. Pasien
menggunakan kaos milik pribadi berwarna coklat garis-garis dan celana
berwarna coklat. Pasien terlihat lebih tua dibanding usianya. Pasien dibawa ke
RSJD pada tanggal 31 mei 2016 oleh dua orang anggota polisi dan kakak
iparnya. Pasien mengaku dibawa ke RSJD oleh dua anggota polisi tadi
dikarenakan membuat keributan di lingkungan rumahnya. Pasien mengaku
baru pertama kali dibawa ke RSJD. Sebelum dibawa ke RSJD pasien mengaku
didatangi dan mendapatkan bisikan dari Pak Soekarno ( Presiden Pertama )
untuk mencari bendera merah putih yang dikubur didalam tanah, kemudian
pasien langsung mengikuti bisikan tersebut dan mulai mencari bendera
tersebut. Pasien mengaku berjalan kaki tanpa menggunakan alas kaki selama
kurang lebih 5 hari, pasien terus menerus mengikuti bisikan yang didengarnya
sebagai petunjuk arah mencari bendera tersebut. Sampai ditempat tujuan
pasien mengaku langsung menggalih tanah tersebut dengan menggunakan
kedua tangannya sendiri tanpa menggunakan alat apapun. Setelah
mendapatkan bendera tersebut, kemudian pasien membawa pulang
benderanya dan memasangkan bendera tersebut di jalan sekitar rumahnya.
Setelah kejadian tersebut pasien mulai berulah dengan menyuruh seluruh
tetangganya untuk bekerja keras menuruti apa yang didengarnya dari Pak
Soekarno tersebut. Selain itu pasien juga merasa bahwa dirinya menjadi
utusan Pak Soekarno utnuk membangun Negara menjadi lebih baik dengan
cara bekerja keras. Pasien mengaku pak Soekarno sering datang kerumahnya
pada malam hari untuk memberikan nasehat, dan tidak jarang Pak Soekarno
merasuki tubuhnya. Ketika pasien keluar rumah dengan memakai baju dan
kacamata seperti Pak Soekarno, pasien merasa semua orang khususnya para
wanita melihat kearah dia dan merasa kagum kepadanya. Pasien juga mengaku
mendapatkan warisan kacamata hitam dari pak Soekarno. Pasien bercerita dari
dulu hingga sekarang pasien adalah penggemar dari Pak Soekarno, pasien
selaalu membeli poster wajah pak soekarno untuk ditempel dirumahnya.
Sebelum dibawa ke RSJD, pada tahun 2013 pasien mengaku pernah
memotong tangan kirinya sendiri akibat depresif karena tuntutan ekonomi dari
anaknya pada saat itu, sehingga terlihat ada bekas luka pada tangan kirinya
dan tangan kiri pasien sudah tidak berfungsi lagi hingga saat ini.
Pasien bercerita jika dua anggota polisi yang membawanya ke RSJD
mempunyai dendam pada pasien, karena pasien mengaku pasien mengetahui
semua kegiatana polisi yang dilarang oleh Negara, sehingga pasien
beranggapan bahwa dua polisi tadi membawanya ke RSJD adalah agar pasien
tidak bercerita ke semua orag tentang rahasia mengenai kepolisian yang
diketahuinya.

- Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan via telepon, kepada kakak kandung pasien
yaitu Bp.S pada tanggal 10 juni 2016 pada pukul 11.00 WIB. Bp. S
mengatakan alasan pasien dibawa adalah karena pasien mengamuk di toko
orang sehingga merugikan banyak orang. Sebelum kejadian ini, pada dua
bulan yang lalu pasien juga sempat mengamuk namun tidak begitu merugikan
banyak orang sehingga pasien belum dibawa ke RSJD. Bp. S bercerita pasien
hanya tinggal sendiri dirumah, karena anaknya kerja diluar kota dan istrinya
sudah 3 tahun menjadi TKW di Taiwan, menurut Bp. S ahir-ahir ini pasien
merasa dirinya sebagai orang penting di lingkungannya, semua masyarakat
disuruh bekerja dan membangun bangsa dan Negara, jika tidak dituruti pasien
akan marah-marah sendiri. Pasein adalah orang yang cenderung mengurung
diri dikamar dan tidak mudah bergaul dengan tetangga sekitar. Pada 2 bulan
yang lalu Bp.S bercerita bahwa pasien tidak bisa tidur selama 5 hari dan
kerjaanya hanya mondar-mandir saja disekitar lingkungannya.
Bp. S menjelaskan pasien belum pernah masuk ke RSJD, hanya masuk
rumah sakit karena typus dan memotong nadi tangan kirinya, Bp. S bercerita
bahwa pasien tidak punya riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus dan
asma urat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat Psikiatri :
Tidak Ada.
2. Gangguan Medis
a. Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat DM : Disangkal
d. Riwayat Asma : Disangkal
e. Riwayat Alergi : Disangkal
f. Riwayat Kejang : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a. Riwayat Merokok : + , Semenjak SMP
b. Riwayat Konsumsi Alkohol : + , Semenjak SMP
c. Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Bp. S menjelaskan bahwa pasien lahir normal, cukup bulan,
dilahirkan melalui persalinan normal ditolong oleh dukun bayi
dirumah.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (Sampai Usia 3 Tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya, dan
tidak ada gangguan perkembangan.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembag sesuai usianya dan pasien
mudah bergaul dengan banyak orang.
4. Riwayat Masa Anak Ahir ( Pubertas-Remaja)
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya,namun pasien hanya
tamat pendidikan sampai SMP dikarenakan masalah ekonomi orang
tua.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan : Pasien tamat SMP
b. Riwayat Pekerjaan : Pasien mengaku mempunyai usaha
Paping
c. Riwayat Perkawinana : Pasien sudah menikah dan memiliki
1 anak.
d. Riwayat Agama : Pasien beragama Islam
e. Riwayat Psikoseksual : Pasien tertariklawan jenis
f. Riwayat hidup sekarang : Pasien tinggal seorang diri
dirumahnya.
6. Riwayat Keluarga/ genogram keluarga :

keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah dengan pasien

III. Pemeriksaan Status Mentalis


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien menghampiri pemeriksa dengan penampilan yang cukup
rapi baju dan celana panjang berwarna coklat milik pribadi. Potongan
rambut rapi dengan perawatan diri yang kurang. Kuku dan gigi tampak
sedikit kotor. Tangan kiri terlihat bekas luka yang cukup parah dan
menurut pasien tangan kirinya sudah tidak berfungsi lagi. Pasien
tampak lebih tua dengan usianya.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor
Normo Aktif.
3. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, relevan, artikulasi kurang jelas, volume
cukup, intonasi kurang.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif, pasien menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kualitatif : CM (E4V5M6)
2. Kuantitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Elasi
2. Afek : Meningkat
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat Diraba Rasakan
D. Gangguan Persepsi :
a. Halusinasi visual : +, melihat sosok Pak Soekarno.
b. Halusinasi auditorik : +, mendengar suara Pak Soekarno membei
perintah.
c. Ilusi : -, tidak ada.
d. Depersonalisasi : -, tdak ada
e. Deealisasi : -, tidak ada.
E. Proses Pikir:
a. Isi pikir
F. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Lulusan SMP
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a.) Waktu : Baik, dapat menyebutkan waktu dengan
baik
b.) Tempat : Baik, dapat menyebutkan nama tempat
dengan baik
c.) Orang : Baik, dapat mengenali orang dengan baik
d.) Suasana : Baik, dapat mengetahui sedang dilakukan
wawancara
4. Daya Ingat
a.) Jangka Panjang : Baik, dapat mengingat nama teman SMP
b.) Jangka Pendek : Baik, dapat menceritakan sarapan tadi pagi.
c.) Jangka Sedang : Baik, dapat menceritakan kejadian sebelum
dibawa ke RS
5. Pikiran Abstrak : Baik,
6. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a) Konsentrasi : Baik, dapatmenyebutkan nama pemeriksa
b) Perhatian : Baik
7. Daya Nilai :
a) Penilaian realita : Buruk
b) Penilaian social : Baik
c) Tilikan : Derajat1
8. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
9. Taraf dapat dipercaya : Baik
10. Kesadaran : CM , berubah.
G. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Visual : Ada
b. Auditorik : Ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
H. Proses Pikir
1. Bentuk Pikiran : Non Realistis
2. Isi pikir :
a. Thought Insertion : Ada
b. Delusion of control : Ada
c. Delusion perception : Ada
3. Arus Pikir/Progresi : Koheren
I. Pengendalian Impuls : Baik
J. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Jelek
K. Tilikan : Derajat I
L. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan


A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan kurang
2. Vital Sign
TD : 120/80 ND : 97/menit
RR : 18 S : 36,8 ‘C
3. Thoraks : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
4. Abdomen : Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis : Reflek patologis
+ + - -
++ - -

d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. Ikhtisari Penemuan Bermakna


Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien bernama Bp. S dengan usia
51 tahun alamat Magetan. Agama islam, pendidikan terahir SMP dan
pekerjaan sebagai wiraswasta.
Bp S datang ke IGD RSJD Surakarta dibawa oleh dua orang polisi dan
kakak iparnya karena pasien gaduh gelisah, ngamuk, mempunyai halusinasi
visual (+), thought of insertion (+), delusion of control (+), delusion of
perception (+). Hasil pemeriksaan status interna dan neurologis dalam batas
normal. Tilikan derajat 1.

VI. Formula Diagnosis


Pasien ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara klinis bermakna
dan menimbulkan suatu gangguan, sehingga dapat disimpulkan mengalami
gangguan jiwa.
a. Diagnosis Axis 1
Pada status mental didapatkan bentuk piker non realistic
sehingga pasien tergolong psikotik.
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit
pada saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab
kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan alkohol namun
sudah lama sehingga diagnosis gangguan mental organic dan perilaku zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan
Pada pemeriksanan status mental pasien ditemukan gejala yang
memenuhi kriteria skizofrenia paranoid, sehingga diagnosis pasien ditegakkan
sebagai F 20.0 Skizofrenia paranoid.
b. Diagnosis Axis II
Menurut alloanamnesis pasien terkenal terlalu hati-hati, kaku,
sedikit keras kepala, dan suka sedikit memaksa.
c. Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna dan neurologis,
tidak didapatkan kelainan.
d. Diganosis Axis IV
Masalah keluarga ditinggal istri jadi TKW di Taiwan
e. Diagnosis Axis V
GAF 60-51 : Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. Diagnosis Multiaxial :


- Axis 1 : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
- Axis II : Premorbid Kepribadian Anankastik
- Axis III : Tidak ada diagnosis
- Axis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)
- Axis V : GAF 60-51

VIII. Diganosis Banding :


- F 25.0 (skizoafektif tipe manik)
- F 22.0 (gangguan waham)

IX. Rencana Pengobatan


- Medikamentosa :
o Chlorpromazine : 1x100 mg
o Tryhexyphenidyl : 2x2 mg
- Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien
X. Prognosis :
- Qua ad vitam : bonam
- Qua ad sanam : bonam
- Qua ad fungsionam : bonam

Kriteria Check list


Onset lambat 
Faktor pencetus jelas X
Onset akut X
Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid baik
Gangguan mood X
Mempunyai pasangan 
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik X
Gejala positif 
A. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda X
Faktor pencetus tidak jelas 
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan 
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda X
Riwayat keluarga skizofrenia 
Sistem pendukung yang buruk 
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan 
Banyak relaps 
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X