Anda di halaman 1dari 14

Laporan Kasus

I. Identitas Pasien
A. Nama : Ny. D
B. Usia : 37 tahun
C. Jenis Kelamin : Perempuan
D. Alamat : Grobogan, Jateng
E. Suku : Jawa
F. Agama : Islam
G. Status Pernikahan : Menikah
H. Pendidikan Terahir : IKIP PGRI Semarang
I. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
J. Tanggal Masuk RS : Tanggal 3 mei 2016
K. Tanggal Pemeriksaan : Tanggal 27 mei 2016

II. Riwayat Psikiatri


Riwayat Penyakit Pasien Di Dapat Secara Autoanamnesis Dan Alloanamnesis
Autoanamnesis
Pasien berjenis kelamin perempuan datang dengan menggunakan baju
biru seragam pasien rumah sakit jiwa surakarta, dengan rambut terurai, kulit
sawo matang, tampak sesuai umur dan kesan kurang rapi.
Pasien bernama Ny. D dengan usia 37 tahun alamat Grobogan. Pasien
menceritakan bahwa sudah 3 kali dibawa ke RSJ pada tahun 2001 dan 2011.
Pasien mengeluhkan kalau pasien merasa ibunya mau membunuh anaknya,
sehingga pasien mengamuk dan menggigit ibunya. Pasien juga merasa
suaminya menjelek-jelekkan dia karena gangguan jiwa sehingga pasien
memberikan pisau kepada suaminya dan meminta untuk dibunuh.
Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien pada waktu pemeriksaan
yaitu normoaktiv dan pembicaraan pasien pada waktu pemeriksaan didapatkan
volume pasien tinggi, intonasi jelas, pembicaraannya relevan. Sikap terhadap
pemeriksaan pasien didapatkan kooperatif, karena pasien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa dan pada waktu pemeriksaan pasien
juga menatap mata pemeriksa pada waktu menjawab pertanyaan.
Kesadaran kuantitatif pasien kompos mentis/sadar penuh dan untuk
kesadaran kualitatif pasien berubah. Suasana perasaan pasien pada waktu
pemeriksaan didapatkan moodnya eutimik dan afeknya meninggi dengan
keserasian serasi, untuk empati dapat diraba rasakan.
Fungsi intelektual pasien didapatkan untuk taraf pendidikan pasien
berupa pengetahuan dan kecerdasan dapat berfungsi dengan baik sesuai
dengan taraf pendidikan dan intelegensinya. Daya konsentrasi pasien
didapatkan baik. Orientasi waktu, tempat, orang baik dan untuk daya ingat
pasien jangka segera, jangka pendek, jangka panjang baik.
Pasien mengaku pernah mendengarkan bisikan untuk berdzikir dan
mendengar suara petok-petok. Saat mendengar suara tersebut badan pasien
bergerak dengan sendirinya atau merasa ada yang mengendalikannya, pasien
juga menjelaskan pada waktu badannya bergerak sendiri atau merasa ada yang
mengendalikannya pasien merasa tidak berdaya atau pasrah. Pasien juga
mengaku pernah melihat sesosok pocong. Selain itu , pasien bercerita pada
waktu diperiksa tiba-tiba pasien menjauh dari teman-teman yang ikut
mendengarkan pada waktu pemeriksaan karena pasien merasa bahwa orang-
orang di sekitarnya bisa membaca atau menyedot pikirannya.
Pengendalian impuls pasien baik. Daya nilai sosial pasien baik, pasien
menjelaskan bahwa dia sering ikut kumpul dalam acara-acara pertemuan
kampung, pasien juga bercerita bahwa dia juga sering ngobrol-ngobrol
bersama tetangganya. Pada uji daya nilai pasien baik, pada waktu ditanya
apabila pasien menemukan sebuah dompet dan di dalamnya terdapat identitas
pemilik dompet pasien menjawab dia akan memberikannya kepada polisi,
pasien tidak sanggup untuk mengembalikannya sendiri karena batin pasien
lemah.
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan dan benturan
di kepala. Pasien juga tidak pernah menderita penyakit gula, darah tinggi,
sesak nafas karena asma, kejang ataupun alergi obat dan makan.
Pendidikan terakhir pasien sampai kuliah di IKIP PGRI Semarang.
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien sekarang tinggal 1
rumah bersama dengan ibunya dan suaminya. Pasien sudah menikah dan
mempunyai 3 orang anak.

Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan cara menanyakan secara telepon
kepada suami pasien yaitu Tn. D (suami pasien) usia 37 tahun pekerjaan
kantoran. Tn. D menjelaskan bahwa pasien sebelumnya dibawa ke RSJD
Suakarta karena pasien meminta suaminya untuk mengakhiri hidupnya dengan
memberikan pisau kepada suaminya dan mengamuk kepada ibunya.
Tn. D menjelaskan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan ataupun benturan pada kepalanya, tidak pernah mengalami
penyakit gula, darah tinggi, asma, ataupun alergi terhadap makanan ataupun
obat.
Tn. D menceritakan bahwa sejak 8 bulan yang lalu setelah pasien
melahirkan anaknya yang ke tiga pasien merasa ibunya mau membunuh
anaknya, sehingga pasien mengamuk dan menggigit ibunya, pasien juga
merasa suaminya malu dan menjelek-jelekkan dia karena gangguan jiwa
sehingga pasien memberikan pisau kepada suaminya dan pasien minta untuk
dibunuh.
Tn. D menceritakan bahwa pasien merupakan anak yang selalu
meminta perhatian lebih terhadap kedua orang tuanya, semenjak ayah pasien
meninggal pasien merasa ibunya lebih menyangi adik-adiknya dari pada
dirinya.
Tn. D menjelaskan pasien rutin meminum obat dan pasien sering
menceritakan sering melihat pocong dan selalu mendengarkan ajakan untuk
selalu berdzikir sampai badan pasien tidak dapat dikendalikan dan bergerak
sendiri

A. Keluhan Utama :
Pasien minta dibunuh dan mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. D mulai berbeda sejak 8 bulan yang lalu setelah melahirkan
anaknya yang ke-3, pasien merasa ibunya mau membunuh anaknya
sehingga pasien mengamuk dan menggigit ibunya, pasien juga meminta
untuk dibunuh menggunakan pisau kepada suaminya, karena pasien
merasa suaminya menjelekan dia dan malu karena pasien gangguan jiwa.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri :
Pasien sudah 3 kali dirawat di RSJD Surakarta. Pertama kali
pasien dirawat pada tahun 2001 dengan keluhan yang sama, setelah
selesai dirawat pasien melakukan kontrol dan meminum obat dirumah.
Ke-2 kalinya pasien dirawat di RSJD pada tahun 2011 dan pada tahun
2016 pasien kembali dirawat dengan keluhan yang sama.
2. Gangguan Medis
a) Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
b) Riwayat Hipertensi : Disangkal
c) Riwayat DM : Disangkal
d) Riwayat Asma : Disangkal
e) Riwayat Alergi : Disangkal
3. Riwayat Penggunaan Obat
a) Riwayat Merokok : Disangkal
b) Riwayat Konsumsi Alkohol : Disangkal
c) Riwayat Konsumsi Narkoba : Disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perinatal
Pasien lahir normal dibantu oleh dukun desa dengan usia
kehamilan kurang lebih 9 bulan. Semasa kehamilan atau setelah
kelahiran tidak terdapat kelainan..
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Perkembangan dan
pertumbuhannya normal seperti anak lainnya.Pasien mendapatkan ASI
pada masa kecilnya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sekolah di SD dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
senang bermain dan berkumpul bersama teman-temannya.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai sekolahnya di remaja)
Pasien setalah lulus SMA pasien melanjutkan perkuliahan dan
sampai dengan selesai.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga dan merawat anak-
anaknya.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada waktu berumur 27 tahun pada tahun
2006 dan pasien telah dikaruniai 3 anak, anak terakhir berusia 8
bulan.
c. Agama
Pasien beragama Islam
d. Aktivitas Sosial
Pasien mau berkumpul arisan yang diadakan di RT dekat
rumahnya.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum
f. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal
bersama ibunya, anak-anaknya dan suaminya dirumah.

E. Genogram Keluarga

Keterangan

: Laki-laki : Pasien : Meninggal


dunia

: Perempuan : Tinggal 1 rumah

III. Pemeriksaan Status Mentalis


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien berjenis kelamin perempuan datang dengan
menggunakan baju biru seragam pasien rumah sakit jiwa surakarta,
dengan rambut terurai, kulit sawo matang, tampak sesuai umur dan
kesan kurang rapi.
2. Perilaku Dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktiv
3. Pembicaraan
Pembicaraan volume pasien sedang, intonasi jelas,
pembicaraan relevan.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif, pasien menjawab pertanyaan yang diberikan
oleh pemeriksa.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : CM (E4V5M6)
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : meninggi
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat Diraba Rasakan
D. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan : Pengetahuan, dan kecerdasan dapat
berfungsi sesuai dengan taraf pendidikan dan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi : Baik
3. Orientasi
a.) Waktu : Baik, dapat menyebutkan waktu dengan
baik
b.) Tempat : Baik, dapat menyebutkan nama tempat
dengan baik
c.) Orang : Baik, dapat mengenali orang dengan baik
4. Daya Ingat
a.) Jangka Panjang : Baik
b.) Jangka Pendek : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Auditorik : Mendengar ajakan dzikir
- Visual : Melihat pocong
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk Pikiran : Non Realistis
2. Isi Pikiran :
- Delusion of control : pasien pada waktu mendengar bisikan
dzikir, dan mendengar suara petok-petok badan pasien
bergerak dengan sendirinya atau merasa dikendalikan
- Delusion of passivity : pasaien menjelaskan pada waktu
badan pasien ada yang menggerakkkan atau merasa
badannya ada yang mengendalikan pasien hanya bisa
pasrah atau tidak berdaya.
- Thought withdrawal : pada waktu diperiksa tiba-tiba pasien
menjauh dari teman yang ikut mendengar pembicaraan
pada waktu pemeriksaan, pada waktu ditanya pasien
mengatakan bahwa orang-orang disekitarnya bisa
membaca/menyedot pikirannya.
3. Arus Pikir/Progresi : Koheren
G. Pengendalian Impuls : Baik
H. Daya Nilai
1. Daya Nilai Social : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Terganggu
I. Tilikan : Derajat IV
J. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. KU : Pasien tampak baik, gizi kesan baik
2. Vital Sign
TD : 110/80 ND : 88 x/menit
RR : 20 S : 37,2 ‘C
3. Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
4. Abdomen : Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas : Dalam Batas Normal
6. Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
7. Urogenital : Dalam Batas Normal
8. Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Nn. Craniales : Dalam Batas Normal
2. Meningeal sign : -
3. Gejala peningkatan TIK : -
4. Mata : Pupil isokor, reflex cahaya +/+, reflex
kornea +/+
5. Motorik
a. Tonus : Normo tonus
b. Turgor kulit : < 2 detik / baik
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
Reflek fisiologis : Reflek patologis
+ + - -
+ + - -

d. Sensibilitas : Normoestesi
e. Susunan fungsi vegetative : Dalam Batas Normal
f. Fungsi luhur : Dalam Batas Normal
g. Gangguan khusus : Dalam Batas Normal

V. Ikhtisari Penemuan Bermakna


Pasien bernama Ny. D dengan usia 37 tahun alamat Grobogan, Jateng.
Pasien sudah pernah masuk RSJD Surakarta sebanyak 3 kali. Ny. D datang ke
UGD RSJD Surakarta dibawa oleh ibunya dan suaminya karena pasien
mengamuk sama ibunya karena merasa ibunya mau membunuh anaknya dan
pasien juga meminta dibunuh oleh suaminya.
Pasien mengeluhkan kalau pasien mendengar suara-suara ajakan dzikir
dan suara petok-petok hinggal badan pasien tidak dapat dikendalikan/merasa
dikendalikan dan pasien hanya bisa pasrah atau merasa tidak berdaya, pasien
juga mengatakan melihat pocong. Perilaku dan aktivitas psikomotor
normoaktif. Pembicaraan volume tinggi, intonasi jelas dan pembicaraan
relevan. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, pasien menjawab pertanyaan
yang diberikan oleh pemeriksa.
Kesadaran kuantitatif compos mentis (E4V5M6). Kesadaran kulitatif
berubah, mood pasien eutimik dengan afek meninggi. Keserasian dinilai serasi
dan empati dapat dirabarasakan.
Gangguan Persepsi dimana pasien mendengarkan suara ajakan dzikir
dan suara petok-petok sampai badan pasien ikut bergerak tidak dapat
dikendalikan dan pasrah atau merasa tidak berdaya. Proses pikir dengan
bentuk pikiran non realistis dan isi pikiran terdapat delusion of control,
delusion of passivity dan though withdrawal dengan arus pikir koheren.
Pengendalian Impuls pasien baik. Daya nilai social baik, uji daya nilai baik,
dan penilaian realita pada pasien terganggu. Tilikan derajat IV dengan taraf
kepercayaan dapat dipercaya

VI. Evaluasi Formulasi Diagnostik


Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(dissability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
hasil tersebut kemungkinan gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
khas dan bermakna, yaitu terdapat halusinasi auditorik dan visual, bentuk pikir
non realistik, arus pikir koheren,, terdapad though withdrawal, delusion of
passivity dan delusion of control, penilaian terhadap realita terganggu, tilikan
derajat IV, taraf kepercayaan dapat dipercaya.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III
untuk axis 1 diusulkan diagnosis pasien ini sebagai gangguan skizoafrenia
paranoid (F20.0) karena pada pasien ditemukan gejala major Skizofrenia yaitu
though withdrawal, delusion of passivity dan delusion of control, halusinasi
auditorik dan visual.
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosa
Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosa
Diagnosis Aksis IV
Masalah pasien meminta untuk diakhiri hidupnya
Diagnosis Aksis V
GAF 60-51

VII. Evaluasi Multiaksiall


A. Axix I : F 20.0 Skizoafrenia Paranoid
B. Axis II : Belum Ada Diagnosis
C. Axis III : Belum Ada Diagnosis
D. Axis IV : Masalah pasien meminta untuk diakhiri
hidupnya
E. Axis V : GAF 60-51

VIII. Diagnosis Banding


F 22.0 Gangguan Waham
IX. Daftar Masalah
A. Organobiologik : tidak ada
B. Psikologik
1. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik dan visual)
2. Gangguan Proses Pikir (bentuk, isi, arus pikir)
3. Gangguan penilaian realita

X. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Risperidone 2 x 2 mg
2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
3. Chlopromazine 1 x 100 mg
B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien
X. Prognosis
A. Prognosis Baik
Kriteria Check list
Onset lambat 
Faktor pencetus jelas X
Onset akut X
Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid baik
Gangguan mood X
Mempunyai pasangan √
Riwayat keluarga gangguan mood X
Sistem pendukung yang baik X
Gejala positif 
B. Prognosis Buruk
Kriteria Check list
Onset muda X
Faktor pencetus tidak jelas X
Onset tidak jelas X
Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan X
premorbid jelek
Perilaku menarik diri, autism X
Tidak menikah, cerai, duda atau janda X
Riwayat keluarga skizofrenia X
Sistem pendukung yang buruk X
Gejala negative X
Tanda dan gejala neurologis X
Tidak ada remisi selama 3 bulan 
Banyak relaps 
Riwayat trauma perinatal X
Riwayat penyerangan X
 Qua ad vitam : bonam
 Qua ad sanam : dubia ad bonam
 Qua ad fungsionam : dubia ad bonam