Anda di halaman 1dari 1

SURAT MANDAT

Pengurus Provinsi Cabang Olahraga / Badan Olahraga Fungsional / KONI Kabupaten/Kota….


…………………...….……*) (selanjutnya disebut Organisasi ) sesuai dengan kewenangan yang ada,
dengan ini memberikan mandat penuh kepada :
I. Nama : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Penugasan : Untuk mengikuti Rapat Anggota KONI Provinsi Banten Tahun 2012

II. Nama : ……………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Penugasan : Untuk mengikuti Rapat Anggota KONI Provinsi Banten Tahun 2012

Baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
organisasi didalam Rapat Anggota KONI Provinsi Banten Tahun 2012 yang akan deselenggarakan di
Serang pada tanggal 28 April 2012.

Oleh karenanya nama-nama tersebut di atas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas nama
Organisasi termasuk mengajukan usul-usul, saran-saran serta tindakan-tindakan sepanjang menurut
peraturan yang berlaku dapat dilakukan oleh Peserta Rapat Anggota KONI Provinsi Banten tahun
2012.

Demikianlah Surat Mandat ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan dimana perlu dan didalam
rangka memenuhi persyaratan Peserta Rapat Anggota KONI Provinsi Banten Tahun 2012 dan berlaku
hingga selesainya Rapat Anggota KONI Provinsi Banten Tahun 2012.
Dibuat dan diberlakukan di………………………..….Pada hari …………….... tanggal ……..bulan
……………..Tahun 2012.

Nama :.........................................................
Jabatan :..........................................................
Organisasi :..........................................................

Materai
Rp.6.000,-
&
Cap/Stempel Organisasi

……………….……..………………..
*) Coret yang tidak perlu