Anda di halaman 1dari 18

NAMA : DEBBY SANDERS

NIM : 2014-83-060

CONTOH KASUS

1. Seorang anak berusia 4 tahun dengan BB 15kg masuk Rumah Sakit dengan keluhan demam,
muntah, dan diare sudah lebih dari 10x. diketahui nadi 140x/menit. Suhu 380C. pasien
tampak gelisah atau letargi, turgor kulit menurun, mata cekung, urin tidak keluar sudah lebih
dari 6 jam. Berikan resusitasi cairan yang tepat bagi pasien !
Pembahasan :
A. Maintenance
Diketahui : Usia = 4 Thn ; BB = 15 Kg
Jadi :
= Menggunakan Rumus “Segard”
= 10 x 4 + 1 x 5 = 45 cc/jam
= 45 cc/jam x 60 tetes/menit mikrodrips
= 2700 tetes/jam : 60 menit
= 45 tetes/menit

B. Resusitasi
Diketahui : Derajat Dehidrasi yaitu : “ Derajat Sedang “ artinya kehilangan cairan tubuh
sekitar 8% BB
Jadi :
= 8% x 15 Kg = 1,2 kgBB
= 1,2 kgBB x 1000 mL
= 1200 cc/24 jam
Menggunakan cairan kristaloid sehingga 1200 x 3 = 3600cc/24 jam
= Berikan 1800 cc dalam 8 jam pertama kemudian 1800 cc dalam 16 jam berikutnya
Untuk menentukan jumlah tetesan yang diberikan dalam 1 menit:
1800 cc : 8 jam pertama
= 225 cc/jam x 60 tetes/menit
= 13500tetes/jam
= 13500 tetes : 60 menit
= 225 tetes/menit

1800 cc : 16 jam selanjutnya


= 113 cc/jam x 60 tetes/menit
= 6780 tetes/jam
= 6780 tetes : 60 menit = 113 tetes/menit
2. Seorang laki-laki berusia 20 tahun dengan BB 60kg, fraktur femur dan perdarahan.
Kesadaran pasien menurun (somnolen), Tekanan darah 70/palpasi, nadi 155x/menit dengan
perfusi dingin. Berikan resusitasi cairan yang tepat bagi pasien !
Pembahasan :
A. Maintenance
Dosis = 30 – 50 mL/kgBB/hari
BB = 60 Kg
Makrodrips 15 – 20 tetes/menit
Jadi kebutuhan cairan pasien ini adalah 1800 – 3000 mL/hari

1800 mL/hari x 20 tetes/menit = 36000 tetes/24 jam

36000 tetes : 24 jam


= 1500 tetes/jam : 60 menit
= 25 tetes/menit

B. Resusitasi
Pasien termasuk dalam kategori IV klasifikasi status trauma 50 % EBV
EBV = 70 cc x 60 Kg
= 4200 cc x 50%
= 2100 cc

Jadi pada pasien ini digunakan cairan kristaloid


2100 cc x 3 = 6300 cc/24 jam
= 6300 cc : 2
= 3150cc diberikan dlm 8 jam pertama kemudian 3150 cc diberikan dalam 16 jam berikutnya

3150 cc : 8 jam pertama


= 394 cc/jam x 20 tetes/menit
= 7880 tetes/jam
= 7880 tetes : 60 menit
= 131 tetes/menit

3150 cc : 16 jam selanjutnya


= 197 cc/jam x 20 tetes/menit
= 3940 tetes/jam
= 3940 tetes : 60 menit
= 66 tetes/menit
3. Seorang anak datang dengan luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri serta
separuh punggung dan dada. Bagaimana resusitasi pada pasien ini berdasarkan formula
Baxter, Parkland dan evans !
Pembahasan :
Diketahui :
 Usia : 20 tahun
 BB : 60 Kg
 Derajat Luka bakar menurut “Rule of Nine” yaitu :
 Ekstremitas atas kiri : 9%
 Ekstremitas bawah kiri : 18 %
 Separuh punggung : 9 %
 Separuh dada :9%

Jumlah  45%

a. Baxter
Cairan : RL
Rumus : % Luka bakar x BB x 4 cc
= 45% x 60 Kg x 4 cc
= 10800 cc : 2
= 5400 cc
 8 jam pertama
= 5400 cc : 8
= 675 cc/jam x 20 tetes/menit
= 13500 tetes/jam
= 13500 tetes : 60 menit
= 225 tetes/menit

 16 jam selanjutnya
= 5400 cc : 16
= 337 cc/jam x 20 tetes/menit
= 6740 tetes/jam
= 6740 tetes : 60 menit
= 112 tetes/menit
Pada hari kedua diberikan setengah dari jumlah cairan pertama yaitu 2700 cc/hari
b. Prakland
Cairan : RL
Rumus : 24 jam pertama cairan RL 4 ml/kgBB/ % luka bakar
= 4 x 60 kgBB x 45 %
= 10800 cc : 2
= 5400 cc
 8 jam pertama
= 5400 cc : 8
= 675 cc/jam x 20 tetes/menit
= 13500 tetes/jam
= 13500 tetes : 60 menit
= 225 tetes/menit

 16 jam selanjutnya
= 5400 cc : 16
= 337 cc/jam x 20 tetes/menit
= 6740 tetes/jam
= 6740 tetes : 60 menit
= 112 tetes/menit

c. Evans
Dik: BB = 60 Kg
Luas luka bakar pasien menggunakan Rule of nine dari Wallace:
Ekstremitas atas kiri = 9%
Ekstremitas bawah kiri = 18%
Punggung = 9%
Dada = 9%
=========================== +
Total = 45%
Terapi resusitasi menggunakan cairan kristaloid (NaCl 0,9%):
= (𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑙𝑢𝑎𝑠 𝑙𝑢𝑘𝑎 𝑏𝑎𝑘𝑎𝑟) 𝑥 𝐵𝐵 (𝑘𝑔)
= 45% 𝑥 60 𝑘𝑔
= 2700 cc/24 jam

Jadi jumlah terapi resusitasi cairan kristaloid pada pasien ini adalah 2700 cc/24
jam. Dimana pemberiannya dilakukan dalam 2 tahap yaitu 1350 cc dalam 8 jam
pertama kemudian 1350 cc dalam 16 jam berikutnya.

Menentukan jumlah tetesan cairan yang diberikan dalam 1 menit


Penye:
1) Tahap 1, menentukan jumlah tetesan dalam 1350 cc selama 8 jam pertama
= 1350 𝑐𝑐 ∶ 8 𝑗𝑎𝑚
= 169 𝑐𝑐/𝑗𝑎𝑚 𝑥 20 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 (𝑚𝑎𝑘𝑟𝑜𝑑𝑟𝑖𝑝𝑠)
= 3380 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 ∶ 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
= 𝟓𝟔 𝒕𝒆𝒕𝒆𝒔/𝒎𝒆𝒏𝒊𝒕
2) Tahap 2, menentukan jumlah tetesan dalam 1350 cc selama 16 jam berikutnya
= 1350 𝑐𝑐 ∶ 16 𝑗𝑎𝑚
= 84 𝑐𝑐/𝑗𝑎𝑚 𝑥 20 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 (𝑚𝑎𝑘𝑟𝑜𝑑𝑟𝑖𝑝𝑠)
= 1680 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠 ∶ 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
= 𝟐𝟖 𝒕𝒆𝒕𝒆𝒔/𝒎𝒆𝒏𝒊𝒕

RESUSITASI CAIRAN

Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, Pemberian
cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama
pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Adanya luka bakar diberikan cairan
resusitasi karena adanya akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar,
tetapi juga seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas cairan ini adalah
karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel,
kebocoran kapiler.
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan
perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam
pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah
luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan
air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh. Pemberian cairan paling popular
adalah dengan Ringer laktat untuk 48 jam setelah terkena luka bakar. Output urin yang
adekuat adalah 0.5 sampai 1.5mL/kgBB/jam.

A. FORMULA PARKLAND
24 jam pertama.Cairan Ringer laktat : 4ml/kgBB/%luka bakar
o contohnya pria dengan berat 80 kg dengan luas luka bakar 25 %
o membutuhkan cairan : (25) X (80 kg) X (4 ml) = 8000 ml dalam 24 jam pertama
a. ½ jumlah cairan 4000 ml diberikan dalam 8 jam
b. ½ jumlah cairan sisanya 4000 ml diberikan dalam 16 jam berikutnya.

B. FORMULA EVANS
Cara lain adalah cara Evans :
1. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam
2. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah plasma / 24 jam (no 1 dan 2
pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar
dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar
dan menarik kembali cairan yang telah keluar)
3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat
penguapan) Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan
pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

C. FORMULA BAXTER
Rumus : % Luka Bakar x BB x 4 cc
Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16
jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi
defisit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama.
FLUID CHALLENGE TEST

Fluid challenge test adalah suatu pengujian kepada seseorang yang (mungkin) syok
hipovolemik. Dengan memberikan pasien cairan kristaloid, misalnya NaCl 0,9% sebanyak
250ml IV dengan kecepatan maksimal. Tujuannya adalah untuk melihat respon pasien terhadap
cairan yang diberikan tersebut, dengan melihat tekanan darah pasien dan urin output.
Bila pasien dengan keadaan syok, tekanan darah rendah, nadi cepat, lemah, maka dapat
dilakukan fluid challenge test ini untuk melihat apakah syok pada pasien merupakan syok
hypovolemik atau bukan. Bila dengan fluid challenge test ini, tekanan darah meningkat atau nadi
menjadi normal, maka pasien mengalami hipovolemik. Kemudian kita juga bisa melihat urin
yang dihasilkan. Bila pasien tidak menghasilkan urin (anuri) setelah challenge test, kita dapat
menggunakan furosemid 100-400mg IV. Bila setelah penggunaan furosemid, pasien tetap dalam
keadaan anuri, maka kemungkinan pasien mengalami Acute Tubular Necrosis.
Monitoring tekanan vena sentral merupakan panduan yang sangat membantu untuk terapi
cairan. Pengukuran tekanan vena sentral menunjukkan kapabilitas jantung kanan untuk
menerima beban cairan tambahan. Dijumpai beberapa variasi dari metode fluid challenge
namun secara umum 50 sampa 200 ml crystalloid diberikan secara sekuen, dan diukur
tingkat tekanan vena sentral setelah 10 menit pemberian cairan.

• CVP awal diukur


• Cairan diberikan dengan kecepatan 20 ml/menit selang periode 10 menit
• Pembacaan dilakukan tiap 10 menit
• Jika CVP > 5 cmH20 diatas penilaian awal maka fluid challenge dihentikan,
diasumsikan bahwa ventrikel kanan tidak mampu menerima tambahan beban cairan
• Peningkatan antara 3 dan 5 cmH20 diatas penilaian awal mempunyai arti yang kurang
tegas (equivocal) sehingga pengukuran dilakukan lagi setelah 30 menit.
• Peningkatan < 2 cmH20 diatas penilaian awal menunjukkan adanya deplesi volume.
• Fluid challenge diulang sampai dijumpai adanya ekspansi volume yang adekuat.
• Fluid challenge dihentikan segera jika dijumpai tanda tanda syok atau adanya tanda tanda
ketidakmampuan jantung.

Fluid Challenge test adalah metode yang aman untuk memulihkan volume sirkulasi
berdasarkan kebutuhan fisiologis dibandingkan menggunakan fixed hemodynamics end-point.
Cairan diberikan dalam kuantitas kuantitas kecil untuk memproduksi suatu peningkatan volume
sirkulasi dengan menilai respon perubahan hemodinamik pada tiap jumlah cairan yang diberikan.
Teknik ini merupakan tes diagnostik untuk hipovolemi dan metode titrasi dari dosis optimal
cairan untuk kebutuhan individu.
Tidak ada protokol standar untuk fluid challenge. Tujuan utamanya adalah untuk
memastikan bahwa tes ini meningkatkan ventrikular preload dan kecepatan infusi lebih penting
dibandingkan jumlah infusan untuk mencapai tujuan ini.

Tabel 1. Parameter yang digunakan untuk panduan cairan


Indikator dalam tes ini yang utama adalah stroke volume atau cardiac output. Namun dapat
juga mengukur penigkatan cairan dengan memonitor CVP dan/atau PAWP atau indikator
indikator lain. Parameter parameter yang dapat digunakan terdapat pada tabel 1 dibawah.
Pemilihan penggunaan cairan berbeda dari tiap sumber, namun keduanya dapat dipakai.
Penggunaan koloid lebih menguntungkan dibandingkan kristaloid didasarkan oleh ketahanan
koloid dalam volume intravaskular yang lebih lama dibandingkan kristaloid. Kristaloid akan
cepat terekstravasasi ke jaringan dibandingkan koloid sehingga pengukuran volume vaskular
akan lebih sulit jika menggunakan kristaloid. Namun pada pasien dengan permeabilitas vaskular
meningkat, hal ini tidak akan berarti. Cairan hiperonkotik juga akan menarik cairan dari
interstitial ke dalam intravaskular sehingga akan meningkatkan jumlah cairan intravaskular
melebihi dari jumlah yang diberikan.
Kecepatan pemberian lebih penting dibandingkan jumlah dan tipe cairan. Bukti cukup kuat
pada beberapa penelitian, didapatkan bahwa pemberian sedikit cairan bolus (250ml atau 3ml/kg
dan biasanya koloid) pada waktu yang singkat (5-10 menit). Respon terhadap stroke volume
yang didapat dengan CO monitor dinilai positif jika terdapat peningkatan SV sebesar 10-15%
Pada ventrikel yang kurang terisi degan baik, test ini meningkatkan SV. Gagal untuk
meningkatkan SV dengan fluid challenge dapat berarti sirkulasi kurang responsif terhadap cairan
atau inadequate challenge. Jika CVP atau PAWP gagal untuk naik minimal 3 mmHg, dan SV
gagal untuk meningkat, makan peningkatan volume sirkulasi mengisi kekurangan rongga
vaskular periferal dan tidak meningkatkan cardiac filling. Maka fluid challenge harus diulang
kembali. SV dimonitor dibandingkan CO selama tes berlangsung karena penurunan HR
merupakan respon pada fluid challenge dapat berakibat turunnya CO walaupun terjadi
penigkatan SV.
Dasar dari fluid challenge adalah untuk mengetahui peningkatan volume
intravaskulardengan penginfusan yang cepat Perubahan peningkatan CVP dan pulmonary artery
wedge pressure (PAWP) setelah penambahan cairan akan bergantung pada volume awal
intravaskular. Jika tidak terdapat perubahan pada CVP, maka volume intravaskular rendah.
Peningkatan CVP yang signifikan akan terjadi jika terdapat penambahan yang berarti terhadap
volume intravaskular. Begitu pula pada PAWP. Peningkatan (minimum 3mmHg) CVP atau
PAWP menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dan mungkin merupakan indikasi dari
volume sirkulasi yang adekuat.penilaian terhadap respon klinis dan kecukupan perfusi jaringan
juga penting untuk diperhatikan. Jika tidak adekuat, maka perlu dimonitor stroke volume
sebelum dilakukan fluid challenge test lebih lanjut atau dipertimbangkan untuk dilakukan batuan
sirkulasi lebih lanjut.

Respon SV, CVP, atau PAWP terhadap penambahan 200mL blood volume. Pada pasien
hipovolemik, tidak terdapat peningkatan yang signifikan pada CVP dan PAWP, tetapi terdapat
peningkatan SV. Pada pasien normal, terdapat peningkatan CVP dan PAWP tapi tidak terdapat
peningkatan SV
Sebelum dilakukan fluid challenge, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan untuk menilai
fluid responsiveness apakah fluid challenge test ini akan meningkatkan SV atau tidak.
a. Heart lung interaction
Fluktuasi yang konsisten dari SV, tekanan sistolik, dan tekanan pulsasi dengan
mechanically ventilated breath secara konstan merupakan prediktor yang sensitif dan
spesifik terhadap volume responsiveness. Hasilnya akan menunjukka nilai caveat dimana
volume tidal > 8ml/kg dan absennya respirasi spontan atau aktivitas aritmogenik
b. Passive leg raising
Elevasi dari kaki menstimulasi auto transfusi secara hemodinamis yang sama dengan
exogenous fluid challenge. CO dan pulse pressure berubah sebagai respons terhadap PLR
merupakan prediktor dari fluid responsveness.
c. Corrected flow time(FTc)
Didapat dari esofageal doppler monitoring dan dapat digunakan sebagai prediktor fluid
challenge.

Gambar 1 Algoritma fluid challenge Test

Tilt Test

Test ini merupakan pemeriksaan standar dan sudah diterima secara luas sebagai
salah satu uji diagnostik pada evaluasi pasien dengan sinkop.

Indikasi Tilt-Table-Testing :
1. Serangan sinkop pertama kali yang tidak dapat diterangkan pada pasien resiko tinggi,
atau sinkop berulang tanpa adanya penyakit jantung organik.
2. Pasien dengan sinkop yang dimediasi persyarafan (Neurally- mediated syncope).
3. Bila diketahui karakteristik hemodinamik sinkop dapat merubah terapi.
4. Untuk membedakan sinkop dengan kejang karena epilepsi.
5. Untuk mengevaluasi pasien dengan sinkop berulang yang tidak dapat dijelaskan.
6. Untuk menilai pre-sinkop berulang atau pusing.
Metodologi :
Klas I.
1. Pasien telungkup minimal 5 menit bila tidak ada kanulasi vena, dan sedikitnya 20
menit bila dilakukan kanulasi.
2. Sudut kemiringan 60-70 derjat.
3. Fase pasif minimal 20 menit dan maksimal 45 menit.
4. Penggunaan isoprenaline atau isoproterenol intravena, atau nitrogliserin
sublingual untuk obat provokasi jika fase pasif negatif. Test provokasi dilakukan
selama 15-20 menit.
5. Isoproterenol diberikan 1-3 µg/menit, untuk meningkatkan denyut jantung 20-25
% dari denyut jantung sebelumnya.
6. Nitrogliserin 400 µg sublingual dengan posisi berdiri tegak.
7. Test positif bila terjadi sinkop.

Klas II
Ada perbedaan pendapat pada kasus yang diinduksi pre-sinkop
Diagnosis :
Klas I
1. Pada pasien tanpa kelainan struktur jantung, tilt testing sebagai diagnostik, dan
tidak ada test lain yang dilakukan bila timbul sinkop secara spontan.
2. Pada pasien dengan kelainan struktur jantung, penyebab kardiak dapat disingkirkan
sebelumnya untuk mempertimbangkan tilt testing positif pada sinkop yang dimediasi
persyarafan.

Klas II.
1. Secara klinik respon abnormal lainnya dari sinkop tidak jelas.
SHOCK HIPOVOLEMIK DEHIDRASI
Muntah, diare, peritonitis

Klasifikasi Klinis Pengelolaan


Dehidrasi ringan : - Nadi normal atau nadi Penggantian volume cairan
Kehilangan cairan tubuh sedikit meningkat. yang hilang dengan cairan
sekitar 5% BB - Selaput lendir kering kristaloid (NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat atau Ringer
Acetat)
Dehidrasi Sedang : - Nadi cepat Penggantian volume cairan
Kehilangan cairan tubuh - Tekanan darah menurun yang hilang dengan cairan
sekitar 8 % BB - Selaput lendir sangat kristaloid (NaCl 0,9% atau
kering Ringer laktat atau Ringer
- Oliguria asetat)
- Status mental tampak lesu,
lemas
Dehidrasi berat : - Nadi sangat cepat , kecil Penggatian volume cairan
Kehilangan cairan tubuh dan sulit diraba yang hilang dengan caiiran
>10% BB - Tekanan darah turun kristaloid (NaCl 0,9% atau
- Anuria Ringer Laktat atau Ringer
- Selaput lendir pecah Acetat)
- Kesadaran menurun
TRAUMA STATUS DARI GIESECKE (1991) & ACS (1993)
TRAUMA STATUS

(Advanced Trauma Life Support)

Klasifikasi Klinis Pengelolaan


Klas I : Hanya takikardi minimal < Tidak perlu penggantian
Kehilangan volume darah 100x/menit volume
<15 EBV
Klas II : - Takipnea Penggantian volume darah
Kehilangan volume darah - Takikardia yang hilang dengan cairan
15-30% EBV (100-120x/menit) Kristaloid, sejumlah 2-4 kali
- RR : 20-30 x/menit volume darah yang hilang)
- Penurunan pulse pressure
- Penurunan produksi urine
(20-30 cc/jam)
Kelas III - Takipnea (30-40x/menit) Penggantian volume darah
Kehilangan volume darah - Takikardia (>120x/menit) yang hilang dengan cairan
30-40 % EBV - Penurunan produksi urine kristaloid dan darah.
(5-15 cc/jam)
- Perubahan status mental
(confused)
Kelas IV - Takipnea (>35x/m) Penggantian volume darah
Kehilangan volume darah - Takikardia (>140x/menit) yang hilang dengan cairan
>40% EBV - Perfusi pucat, dingin basah kristaloid dan darah
- Perubahan mental
Catatan : (confused & lethargic)
Estimated Blood Volume
=EBV= 70 cc/KgBB Bila kehilangan volume >50%
EBV :
Pasien tidak sadar, tekanan
sistolik, produksi urine
minimal atau tidak keluar.
JENIS CAIRAN KRISTALOID

JENIS CAIRAN KOLOID


Referensi :

1. Basuki Ap. General Emergency Life Support . RSUD Dr. Soetomo : Surabaya. 2013
2. Win de Jong 2005. Bab 3 : Luka, Luka bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta
3. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Ed 12. Mc.GrawHill
Companies. New York