Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

Saraf tepi terdiri dari saraf kranial dan spinal yang menghubungkan otak
dan medulla spinalis ke jaringan tepi. Medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf
spinal yang mengandung campuran serabut-serabut sensorik dan motorik. Dalam
saraf tepi, serabut disusun dalam berkas terpisah yang dikenal dengan fascikel.
Kurang dari setengah saraf dilapisi oleh lapisan myelin. Serabut-serabut yang tak
bermyelin berjalan sepanjang permukaan sel-sel Schwann. Tiap sel Schwann
dikelilingi jaringan serabut-serabut kolagen retikular, yaitu endoneurium. Cedera
saraf tepi biasanya akibat dari kecelakaan kendaraan bermotor, laserasi oleh benda
tajam, penetrasi trauma, trauma peregangan dan penekanan, fraktur dan luka
tembak. Cedera saraf sebagian besar terjadi pada ekstremitas atas dan sebagian
besar mengenai saraf ulnar, radial, dan digital. Pada negara berkembang kecelakaan
kendaraan bermotor adal penyebab tersering cedera saraf tepi, cedera yang
disebabkan oleh injeksi injeksi intramuskular yang kurang aman juga masih sering
terjadi[1].
Kerusakan saraf akibat trauma tergantung pada jenis, letak serta besarnya
cedera pada saraf yang bersangkutan. Tardapat beberapa faktor yang menyebabkan
timbulnya cedera saraf tepi, namun tiga penyebab paling sering yang menimbulkan
cedera adalah luka terbuka, traksi, patah tulang serta cedera sendi. Lebih jarang lagi
adalah kerusakan yang disebabkan oleh jepitan atau tekanan pada saraf karena
pemasangan bidai atau bebat yang terlalu kencang, torniket, atau keadaan yang
menimbulkan iskemik. Kadang bisa terjadi kerusakan akibat penyuntikan yang
kebetulan masuk di dalam jaringan saraf, misalnya nervus iskhiadikus
(neuropati suntikan). Cedera saraf tepi dapat menyebabkan ketidakmampuan
yang bermakna. Dalam menangani cedera saraf tepi membutuhkan lokasi yang
akurat dan penilaian terhadap beratnya cedera[1,2].

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Sistem persarafan terdiri dari neuron dan neuroglia yang tersusun


membentuk sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Susunan saraf pusat terdiri dari
otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan sistem saraf di luar
sistem saraf pusat yang membawa pesan dari dan menuju sistem saraf pusat untuk
menjalankan otot dan organ tubuh. Tidak seperti sistem saraf pusat, sistem saraf tepi
tidak dilindungi tulang, sehingga rentan terhadap trauma[1].
Sistem saraf tepi terbagi menjadi sistem saraf somatik dan system saraf
otonomik. Saraf-saraf tersebut mengandung serabut saraf aferen dan eferen. Pada
umumnya serabut eferen terlibat dalam fungsi motorik, seperti kontraksi otot atau
sekresi kelenjar sedangkan serabut aferen biasanya menghantarkan rangsang
sensorik dari kulit, selaput lendir dan struktur yang lebih dalam[1,3].
Stimulasi diterima oleh reseptor sistem saraf tepi yang selanjutnya akan
dihantarkan oleh sistem saraf sensoris dalam bentuk impuls listrik ke sistem saraf
pusat. Pada sistem saraf pusat impuls diolah dan diinterpretasi untuk kemudian
jawaban atau respons diteruskan kembali melalui sistem saraf tepi menuju efektor
yang berfungsi sebagai pencetus jawaban akhir. Sistem saraf yang membawa
jawaban atau respons adalah sistem saraf motorik. Jawaban yang terjadi dapat
berupa jawaban yang dipengaruhi oleh kemauan (volunter) dan jawaban
yang tidak dipengaruhi oleh kemauan (involunter). Jawaban volunter
melibatkan sistem saraf somatik sedangkan yang involunter melibatkan sistem
saraf otonom. Efektor dari sistem saraf somatik adalah otot rangka sedangkan
untuk sistem saraf otonom, efektornya adalah otot polos, otot jantung dan
kelenjar sebasea[1,2].
2.1 Definisi
Cedera saraf perifer adalah istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan kerusakan saraf di luar otak atau sumsum tulang belakang.
Biasanya disebabkan oleh trauma. Jika saraf perifer rusak kemudian otot
disuplai oleh saraf yang tidak menerima informasi dari otak, maka organ yang

2
hanya dipersarafi oleh saraf perifer menjadi lemah atau lumpuh. Kerusakan
saraf berarti bahwa otak tidak menerima informasi dari tubuh. Hal ini
menimbulkan beberapa sensasi pada tubuh, misalnya: mati rasa, kesemutan dan
nyeri[2].

2.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf Tepi


2.1.1. Struktur serabut saraf tepi
Neuron merupakan unit fungsional dasar susunan saraf. Neuron ter- diri
dari badan sel saraf dan prosesus-prosesusnya. Badan sel saraf merupakan
pusat metabolisme dari suatu neuron. Badan sel mengan- dung nukleus dan
sitoplasma. Nukleus terletak di sentral, berben- tuk bulat dan besar. Di dalam
sitoplasma terdapat retikulum endoplasma serta mengandung organel seperti
substansi Nissl, apparatus Golgi, mitokondria, mikrofilamen, mikrotubulus
dan lisosom. Membran plasma dan selubung sel membentuk membran
semipermeabel yang memungkinkan difusi ion-ion tertentu melalui membran
ini dan menghambat ion-ion lainnya. Processus sel neuron terbagi menjadi
dendrit-dendrit dan sebuah akson. Neuron mempunyai banyak dendrit yang
menghantarkan impuls saraf ke arah badan sel saraf. Akson merupakan
processus badan sel yang paling panjang menghantarkan impuls dari
segmen awal ke terminal sinaps. Segmen awal badan sel merupakan elevasi
badan sel berbentuk kerucut yang tidak mengan dung granula Nissl dan disebut
akson hillock[3,4].

Gambar 1. Struktur neuron

3
Neuron memiliki kemampuan metabolisme yang sangat tinggi,
tetapi tidak dapat menyimpan zat-zat makanan dan oksigen. Oleh karena
itu neuron perlu didukung oleh neuroglia yang menyuplai zat makanan dan
oksigen untuk kelangsungan hidupnya.Sel-sel pendukung yang sangat penting
antara lain adalah sel satelit dan sel Schwann. Sel Schwann pada susunan saraf
tepi bersifat seperti oligodendroglia pada SSP. Sebagian besar akson pada
susunan saraf tepi dilapisi myelin dan membentuk segmen-segmen seperti
di SSP. Tiap sel Schwann hanya melapisi satu segmen, berbeda dengan
oligondendroglia yang mengembangkan beberapa “tangan” ke tiap segmen.
Sel Schwann juga berbeda dari oligodendria dalam hal pembentukan sel baru.
Bila terjadi kerusakan pada saraf tepi, sel Scwhann membentuk serangkaian
silinder yang berperan sebagai penunjuk arah pertumbuhan akson[3,4].
Jenis-jenis neuron diklasifikasi berdasarkan morfologi neuron yang
ditentukan oleh jumlah, panjang, dan bentuk percabangan neuritnya antara
lain neuron unipolar, neuron bipolar dan neuron multipolar. Pada sistem
saraf tepi neuron sensorik berbentuk unipolar dan neuron motorik berbentuk
multipolar[4].

Gambar 2. Jenis neuron pada susunan saraf tepi

4
2.1.2. Komponen sistem saraf tepi

Susunan saraf tepi terdiri dari susunan saraf motorik dan saraf
sensorik. Susunan saraf ini dimulai dari neuron motorik dan neuron
sensorik menuju ke neuromuscular junction dan otot. Terdapat 31 pasang
nervus spinalis yang meninggalkan medula spinalis dan berjalan
melalui foramina intervertebralis di kolumna vertebralis. Masing-masing
nervus spinalis berhubungan dengan medula spinalis melalui 2 radiks
yaitu radiks anterior dan radiks posterior. Radiks anterior terdiri dari berkas
serabut saraf yang membawa impuls saraf dari SSP (serabut eferen).
Radiks posterior terdiri dari berkas serabut saraf yang membawa impuls
menuju SSP (serabut aferen). Badan sel serabut saraf ini terletak dalam
pembesaran radiks posterior yang disebut ganglion spinalis. Ra- diks
anterior bergabung dengan radiks posterior tepat di distal ganglion spinalis,
dan keduanya membentuk saraf tepi spinalis. Jadi setiap segmen tubuh
mempunyai pasangan saraf spinalisnya masing-masing[5].
Dalam perjalanannya, saraf tepi bercabang dan bergabung dengan
saraf tepi di dekatnya sehingga membentuk jaringan saraf yang disebut
pleksus nervosus. Pleksus memungkinkan redistribusi serabut saraf di
dalam saraf tepi yang berbeda. Pembentukan pleksus-pleksus ini
menyebabkan serat-serat dari setiap pasang radiks bercabang menjadi saraf-
saraf tepi yang berbeda, artinya setiap saraf tepi dibuat dari serat beberapa
radiks segmental yang berdekatan[5].

2.1.3. Susunan saraf tepi sensorik

Susunan saraf tepi sensoris adalah sepanjang jalur sensoris antara


reseptor di kulit sampai dengan ganglion spinalis. Semua impuls yang
berasal dari reseptor di kulit, otot, sendi, dan organ dalam dikirim ke pusat
melalui saraf tepi, pleksus, saraf spinalis, radiks posterior dan kemudian
membentuk ganglion spinalis yang berada di foramen intervertebralis,
selanjutnya menuju ke dalam medula spinalis untuk diteruskan ke otak.

5
Ketika saraf mencapai ganglion spinalis, serat terbagi menjadi kelompok
menurut fungsi khususnya. Hanya beberapa dari impuls yang datang dari
otot, sendi, fascia dan jaringan lain mencapai tingkat kesadaran,
kebanyakan melayani kontrol otomatis aktivitas motorik yang diperlukan
untuk berjalan dan berdiri[4,5].
Ke arah tepi dari saraf, serat aferen yang berasal dari satu radiks
dorsalis bergabung dan mensuplai daerah segemen tertentu dari kulit disebut
dermatom. Jumlah dermatom adalah sebanyak radiks segmental. Karena
dermatom berhubungan dengan berbagai segmen radiks medula spinalis
maka mempunyai nilai diagnostik yang besar dalam menentukan tingkat
ketinggian dari kerusakan medula spinalis. Serat yang membentuk saraf tepi
berasal dari berbagai radiks. Akibatnya, hilangnya sensorik yang
disebabkan oleh kerusakan saraf tepi memperlihatkan pola yang sangat
berbeda dengan yang disebabkan oleh kerusakan radiks spinalis. Tumpang
tindih karena sensorik dari saraf yang berdekatan agak berbatas
dibandingkan dengan tumpang tindih daerah sensorik radikular. Keadaan
ini sangat mempermudah deteksi adanya gangguan sensorik[4,5].

2.1.4. Susunan saraf tepi motorik


Susunan saraf tepi motorik dimulai dari motor neuron di kornu
anterior medula spinalis. Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik
dari medula spinalis ke sel otot skeletal dinamakan lower motor neuron.
LMN dengan aksonnya dinamakan final common pathway impuls
motorik. LMN dibedakan menjadi alfa motorneuron (berukuran besar
dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut otot ekstrafusal) dan
gamma motorneuron (berukuran kecil, aksonnya halus dan mensarafi
otot intrafusal). Tiap motorneuron menjulurkan hanya satu akson yang
ujungnya bercabang-cabang sehingga setiap akson dapat berhubungan
dengan sejumlah serabut otot. Penghambatan gerakan dilakukan oleh
interneuron (sel Renshaw). Akson menghubungi sel serabut otot melalui
sinaps. Bagian otot yang bersinap itu dikenal sebagai motor end plate,

6
yang merupakan penghubung antar neuron dan otot. Setiap serabut otot
memiliki satu motor end plate. Ujung-ujung terminal dari akson
mengandung mitokondria dan gelembung-gelembung sinaptik yang
mengandung asetilkolin. Pelepasan asetilkolin melalui membran
presinaptik terjadi saat potensial aksi tiba di membran tersebut. Terlepasnya
asetilkolin mengakibatkan depolarisasi pada membran postsinaptik.
Interaksi antara asetilkolin dengan reseptornya menghasilkan perubahan
pada konduktans di membran postsinaptik, yang mempermudah
permeabilitas bagi ion natrium dan kalium. Ion-ion mengalir melalui
kanal yang dibuka oleh interaksi reseptor asetilkolin mengakibatkan
depolarisasi setempat pada motor end plate, sehingga melepaskan
potensial aksi yang membuat serabut otot berkontraksi. Aksi asetilkolin
pada membran postsinaptik berlangsung sangat cepat. Penghentian aksi
dilakukan oleh enzim asetilkolinesterase yang membelah molekul menjadi
2 bagian kolin dan asetat[5,6].

Otot-otot individual dipersarafi oleh beberapa serat-serat radiks


spinalis ventral (persarafan plurisegmental). Akibatnya, jika satu radiks
dipotong, tidak ada kehilangan fungsi yang nyata. Paralisis pola
radikular hanya tampak bila beberapa radiks yang berdekatan rusak.
Setiap radiks motorik mempunyai otot indikatornya sendiri, sehingga
memungkinkan untuk mendiagnosis kerusakan radiks dengan
elektromiogram, terutama jika daerah servikal atau lumbal terlibat[4,5].

Radiks ventralis dan dorsalis bergabung di foramen intervertebrale


sehingga menjadi satu berkas saraf spinal dan dinamakan sesuai foramen
intervertebrale yang dilewati. Di tingkat torakal dan lumbal atas, saraf
spinal langsung berlanjut sebagai saraf tepi. Saraf tepi yang berasal dari
radiks C2-C4 membentuk Pleksus Servikalis dan saraf tepi dari C5-T1
membentuk Pleksus Brakhialis, terdiri dari 3 trunkus utama yaitu trunkus
superior (C5,C6), medial (C7) dan inferior (C8,T1). Saraf yang berasal dari
T12-L4 membentuk Pleksus Lumbalis dan saraf yang berasal dari L5-S3

7
membentuk Pleksus Sakralis. Pleksus Servikalis dan Pleksus Brakhialis
terdapat pada pangkal ekstremitas atas, dan Pleksus Lumbalis serta
Pleksus Sakralis terdapat pada pangkal ekstremitas bawah. Sehingga
serabut saraf yang berasal dari berbagai segmen medulla spinalis disusun
dan didistribusikan secara efisien di dalam trunkus saraf, yang berbeda
menuju berbagai bagian ekstremitas atas dan bawah[4,5,6].
Pleksus Brakhialis membentuk 3 berkas yaitu fasikulus lateralis,
posterior dan medialis sesuai dengan topografinya terhadap a.aksilaris.
Fasikulus posterior merupakan induk n.radialis, fasikulus medialis
menjadi pangkal n.ulnaris, sedangkan n.medianus disusun oleh serabut dari
fasikulus lateralis dan medialis. Sindrom horner berkorelasi dengan cedera
di Pleksus Brakhialis karena sindrom horner dihasilkan oleh terputusnya
hubungan ortosimpatetik dari ganglion servikale superior yang terletak
di daerah Pleksus Brakhialis. Enam saraf tepi penting keluar dari Pleksus
Brakhialis yaitu n.torakalis longus, n.aksilaris, n.radialis,
n.muskulokutaneus, n.medianus dan n.ulnaris. Pada sindrom Pleksus
Brakhialis akibat proses difus terdapat gejala motorik dan sensorik
terutama di area C5 dan C6. Sindrom kelumpuhan akibat cedera Pleksus
Brakhialis yaitu sindrom kelumpuhan Erb-Duchene (bagian atas Pleksus
Brakhialis) dan sindrom kelumpuhan Klumpke (bagian bawah Pleksus
Brakhialis) [4,5,6].

Gambar 3. Pleksus Brachialis

8
Penataan Pleksus Lumbosakralis lebih sederhana
daripada Pleksus Brakhialis. Pleksus Lumbosakralis terdiri dari
Pleksus Lumbalis dan Pleksus Sakralis. Pleksus Lumbalis disusun
oleh cabang anterior saraf spinal L1,2,3 dan sebagian L4. Saraf
tepi yang berinduk pada Pleksus Lumbalis adalah n. kutaneus
femoralis lateralis, n.femoralis, n.genitofemoralis dan
n.obturatorius. Pleksus Sakralis disusun oleh cabang anterior saraf
spinal L4-S3. Saraf tepi kutan yang berasal dari

Gambar 4. Pleksus Lumbosakralis


Pleksus Sakralis adalah n.gluteus superior dan inferior,
n.kutaneus femoralis posterior dan n.iskiadikus. Saraf tepi kutan
yang mengurus kulit daerah inguinal ialah n.ilioinguinalis,
sedangkan daerah kulit tungkai atas lainnya disarafi n.kutaneus
femoralis lateralis dan n.kutaneus femoralis anterior. Persarafan
kutan tungkai bawah, bagian medial diurus cabang Pleksus
Lumbalis dan bagian lateral posterior diurus oleh cabang
Pleksus Sakralis. Seluruh kulit kaki, kecuali yang menutupi
maleolus medialis, diurus cabang Pleksus Sakralis. N.iskiadikus
merupakan kelanjutan Pleksus Sakralis, pada fosa poplitea
n.iskiadikus bercabang dua yaitu n.tibialis dan n.peroneus

9
komunis. Cabang kutan n.tibialis adalah n.kutaneus surae
medialis, n.plantaris dan n.plantaris medialis. Cabang kutan
n.peroneus komunis ialah n.kutaneus surae lateralis, n.peroneus
profundus dan superfisialis, n.kutaneus dorsalis pedis intermedius
dan n.kutaneus dorsalis pedis medialis[4,5,6].

2.1.5 Reaksi neuron terhadap cedera saraf tepi


Degenerasi akson merupakan perubahan yang terjadi pada sebuah
sel saraf jika aksonnya terpotong atau mengalami cedera. Perubahan mulai
timbul dalam 24-48 jam setelah cedera, besarnya perubahan tergantung
pada beratnya cedera terhadap akson dan akan lebih besar jika cedera
terjadi di dekat badan sel. Sel saraf membengkak dan menjadi bulat,
nukleus membengkak dan terletak eksentrik serta granula Nissl tersebar ke
arah pinggir sitoplasma. Ketahanan sitoplasma suatu neuron terhadap
cedera bergantung pada adanya hubungan dengan nukleus meski secara
tidak langsung. Nukleus berperan penting pada sintesis protein yang
akan dibawa ke dalam proses sel dan menggantikan protein yang telah
dimetabolisme oleh aktivitas sel. Akibatnya sitoplasma akson dan dendrit
akan ssegera megalami degenerasi jika prosesus ini terpisah dari badan
sel saraf. Neuron yang hancur dikeluarkan oleh aktivitas fagosit yaitu
oleh sistem retikuloendotelial pada susunan saraf tepi. Pada susunan saraf
tepi, terpotongnya sebuah akson diikuti oleh usaha untuk regenerasi dan
perubahan reparatif badan sel. Jika akson sel saraf terputus, akan terjadi
perubahan degeneratif pada segmen distal dari tempat cedera, termasuk
ujung-ujungnya yang disebut degenerasi Wallerian[3,5].
Pada susunan saraf tepi, akson membengkak dan berbentuk
ireguler pada hari pertama, dan akson terpecah menjadi fragmen-fragmen
pada hati ketiga atau keempat serta debris dicerna oleh sel Schwann dan
makrofag jaringan yang ada di sekitarnya. Seluruh akson akan hancur
dalam waktu seminggu. Sementara itu selubung mielin akan terurai
menjadi butir-butir lemak yang akan difagosit oleh makrofag jaringan[5,6].

10
Pertumbuhan kembali akson (motorik, sensorik dan otonom)
mungkin terjadi pada susunan saraf tepi, bergantung pada adanya
tabung endoneurial serta kemampuan khusus yang dimiliki oleh sel
Schwann. Sel Schwann yang telah mengalami mitosis akan mengisi ruang
di dalam membrana basalis tabung endoneurial potongan proksimal sampai
ke nodus Ranvier berikutnya, potongan distal, hingga mencapai ujung
akhir organ. Bila terdapat celah kecil antara potongan proksimal dan
distal, sel Schwann yang telah memperbanyak diri membentuk sejumlah
pita untuk menjembatani celah tersebut. Dibutuhkan beberapa bulan agar
akson mencapai organ akhir yang sesuai, tergantung pada tempat cedera.
Kecepatan pertumbuhan diperkirakan sekitar 2-4 mm per hari. Filamen
akson yang membesar dalam tabung endoneurial hanya mencapai sekitar
80% dari diameter awalnya. Akibatnya kecepatan konduksi saraf tidak
sebesar kecepatan konduksi semula[5,6].

Gambar 5. Reaksi neuron setelah cedera saraf

11
2.3. Patofisiologi
Respon saraf terhadap cedera tidak hanya pada tempat cedera, namun
juga meliputi tubuh sel yang terdapat pada medula spinalis dan ganglion. Di
mana yang paling berperan adalah sel Schwann, makrofag dan sel-sel
inflamasi. Cedera yang berhubungan dengan peregangan merupakan tipe
cedera yang umum terjadi. Saraf tepi secara herediter elastis karena endoneu-
rium kolagennya, namun saat tarikan memaksa secara berlebihan kapasitas
saraf untuk meregang, maka akan terjadi cedera. Jika paksaan tersebut besar,
akan terjadi hilangnya kontinuitas secara komplet pada robekan terbuka
Pleksus Brakhialis. Cedera pada tipe ini dapat dilihat pada isolasi (sebagai
contoh pada Erb palsy dan cedera Pleksus Brakhialis saat lahir) atau dalam
hubungannya dengan fraktur ekstremitas pada tempat di mana saraf dan
tulang sangat berdekatan (sebagai contoh, cedera saraf radial setelah fraktur
humeral) [5,6].
Laserasi seperti yang disebabkan oleh goresan pisau merupakan tipe
cedera saraf tepi yang sering lainnya, meliputi 30% cedera serius. Dimana
cedera ini dapat dilakukan transeksi komplet, sehingga lebih sering beberapa
elemen saraf masih ada yang mamiliki kontinuitas. Kompresi merupakan
tipe tersering ketiga dari cedera saraf tepi. Cedera ini meliputi “Saturday Night
Palsy” yang disebabkan oleh kompresi saraf radialis dan juga entrapment
neuropathi dan tidak meliputi pemotongan atau robekan elemen saraf.
Kehilangan total fungsi motorik dan sensorik dapat terjadi, namun
patofisiologi terjadinya hal ini masih belum jelas karena kontinuitas saraf
masih terjaga. Dua mekanisme patologi dipercaya berperan pada cedera
ini: kompresi mekanik dan iskemia. Setidaknya kompresi dalam waktu
yang singkat, iskemia dan tidak hanya penekanan saja yang menyebabkan
blokade konduksi fisiologikal secara resultan. Secara nyata iskemia jangka
pendek dapat meningkatkan blokade yang tidak dapat ditentukan, namun
serabut-serabut besar bermyelin terlihat lebih rentan terhadap efek iskemik
daripada serabut-serabut kecil tak bermyelin. Terjadi sedikit atau tidak terjadi

12
perubahan histologikal pada cedera ini, dan efeknya reversibel kecuali jika
iskemia menetap selama lebih dari kira-kira 8 jam[5,6].
Deformasi mekanik merupakan mekanisme primer pada kasus-kasus
yang lebih berat pada cedera kompresi seperti Saturday Night palsy yang
mana fungsinya dapat hilang selama beberapa minggu dan penyembuhan
secara penuh tidak selalu terjadi. Eksperimen dengan pneumatic cuff untuk
membuat cedera kompresi jangka pendek memperlihatkan bahwa saraf
menglami perubahan degeneratif pada pinggir area kompresi dan tidak di
bawah pusat cuff di mana iskemia lebih berat. Pemeriksaan ultrastruktural dari
saraf memperlihatkan bahwa aksoplasma dan myelin di bawah cuff
terdorong menjauhi tempat kompresi yang terbesar dan menuju pinggir
cuff, deformasi mekanik bertanggung jawab terhadap cedera ini[5,6]
.
2.4. Klasifikasi
Cedera saraf tepi dapat diklasifikasikan dengan menggunakan
klasifikasi Seddon. Seddon membagi cedera saraf berdasar tingkat
keparahannya menjadi tiga kategori: neurapraksia, aksonotmesis, dan
neurotmesis[5,6].
Tabel 1. Klasifikasi kerusakan pada saraf
Seddon Sunderland Patofisiologi
Neuropraksia Tipe 1 Kerusakan mielin secara lokal biasanya disebabkan

Aksonotmesis Tipe 2 oleh adanya


Adanya penekanan pada
diskontinuitas padasaraf.
akson; endoneurium,

Tipe 3 perineurium,
Adanya diskontinuitas
dan epineurium
pada masih
axon dan
utuh.endoneurium;

Tipe 4 perineurium
Adanya dan epineurium
diskontinuitas masih endoneurium,
pada akson, utuh. dan

Neurotmesis Tipe 5 perineurium;


Kerusakan epineurium
saraf total masih utuh.

13
1. Neurapraksia
Yaitu tipe cedera paling ringan. Dimana terjadi sedikit atau tidak
terjadi cedera struktural karena tidak adanya kehilangan kontinuitas
saraf, sehingga tidak terjadi kehilangan kemampuan fungsional. Gejala-
gejalanya bersifat sementara dan sebagian besar disebabkan oleh blockade
konduksi lokal yang diinduksi oleh ion pada tempat cedera, meskipun
terjadi sedikit perubahan dari struktur myelin, sebagai akibat dari
kombinasi kompresi mekanik dan iskemia. Tidak ada pemotongan atau
robekan pada elemen-elemen neural dan terdapat sedikit atau tidak ada
terlihat perubahan histologikal. Efeknya bersifat reversibel, kecuali jika
iskemia menetap selama kurang lebih 8 jam. Sebagai contoh dari tipe
cedera ini meliputi entrapment neuropathi, seperti carpal tunnel syndrome,
dan Saturday night palsy, yaitu paralisis saraf radial yang disebabkan
oleh penekanan pada lengan setelah seseorang terjatuh pada posisi tidur.
Terjadi penyembuhan yang sempurna dari neuropraksia yang secara
normal dalam beberapa minggu atau bulan[5,6].

Gambar 6. Neuropaksia
2. Aksonotmesis
Adalah istilah yang digunakan saat terjadi intrupsi komplet dari saraf
akson dan lapisan myelinnya, namun struktur-struktur mesenkimal
seperti perineurium dan epineurium seluruhnya atau sebagian utuh.
Tipe cedera ini kemungkinan terlihat pada isolasi, seperti pada cedera
Pleksus Brakhialis dihubungkan dengan kelahiran, atau dalam
hubungannya dengan fraktur seperti cedera saraf radial sekunderi

14
terhadap fraktur humerus. Laserasi seperti yang disebabkan oleh pecahan
kaca, juga merupakan tipe cedera yang sering menyebabkan
aksonotmesis[5,6].
Prognosis dari aksonotmesis tergantung dari luasnya cedera.
Degenerasi akson dan myelin terjadi di bagian distal dari cedera, me-
nyebabkan tidak terjadinya inervasi secara komplet. Penyembuhan
untuk kedepannya sangatlah bagus pada cedera tersebut karena sisa
mesenkimal yang tidak mengalami cedera menyediakan bagian untuk tunas
akson selanjutnya untuk menginervasi kembali organ targetnya[5,6].

Gambar 7. Aksonotmesis
3. Neurotmesis
Terjadi saat saraf bersama dengan stroma yang mengililinginya
terputus. Kehilangan fungsi terjadi secara komplet. Pada tipe ini tidak
terjadi kesembuhan spontan dan bahkan setelah operasi prognosisnya buruk
karena pembentukan jaringan parut dan hilangnya mesenkimal dan
penyembuhan tanpa operasi biasanya tidak terjadi. Tipe cedera ini hanya
terlihat pada trauma mayor. Sistem klasifikasi Sunderland menyesuaikan
tiga tipe cedera oleh Seddon dengan lima kategori berdasarkan tingkat
keparahannya[5,6].
Cedera tingkat pertama sama dengan neurapraksia Seddon dan
cedera tingkat kedua sama dengan aksonotmesis. Cedera saraf tingkat
ketiga tejadi saat terjadi disrupsi akson (aksonotmesis) dan juga ce- dera

15
parsial pada endoneurium. Kategori ini menempati tingkat ketiga antara
aksonotmesis dan neurotmesis Seddon. Tergantung dari luasnya cedera
endoneurial, penyembuhan fungsi kemingkinan terjadi. Sunderland
membagi neurotmesis Seddon menjadi cedera tingkat keempat dan
kelima. Pada cedera tingkat keempat, seluruh bagian dari saraf mengalami
disrupsi kecuali epineurium. Penyembuhannya tidak mungkin tanpa
operasi. Cedera tingkat kelima meliputi semua bagian saraf secara
lengkap[5,6].

Gambar 8. Neurotmesis

2.5 Diagnosis
Diagnosis cedera saraf tepi ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik serta pemeriksa an penunjang[5,6].
Anamnesis
Pada anamnesis dapat diketahui dengan pasti lokasi dan saraf yang
terkena cedera, bisa didapatkan macam dan jenis kelainan patologik,
sedangkan dengan pemeriksaan neurologik akan menentukan lokasi
kerusakanya. Riwayat trauma baik yang lama ataupun baru harus ditelusuri
dengan teliti karena penting sekali mengetahui dengan pasti penyebab
kerusakan. Dari pemeriksaan neurologik lengkap, gangguan motorik, sensorik,
dan refleks harus dianalisis dan dikaitkan sehingga dapat ditentukan berat
dan luasnya kerusakan. Gejala klinis dari cedera pada saraf tepi tergantung

16
dari saraf yang terkena. Cedera pada saraf motorik menyebabkan hilangnya
fungsi otot, sedangkan cedera pada saraf sensoris menyebabkan hilangnya
sensasi dari distribusi sensori saraf yang terkena dan atau neuromatous
atau nyeri kausalgia[5,6].

Pemeriksaan fisik
Permeriksaan fisik untuk cedera saraf tepi meliputi pemeriksaan pada
semua otot yang dipersarafi oleh saraf tepi.
1. Pemeriksaan motor
Penekanan atas pemeriksaan motor secara klinis untuk cedera saraf
spesifik adalah tahap terpenting dalam mengelola semua cedera saraf,
adalah pemeriksaan teliti anggota, dengan perhatian besar pada semua
fungsi motor dan sensori. Pemeriksaan harus menentukan apakah
kehilangan distal sisi cedera lengkap atau tidak. Pemeriksaan motor cukup
sebagai bukti regenerasi bila pemulihan jelas. Pengamatan klinis fungsi
motor volunter dapat juga ditentukan dengan respons motor terhadap
stimulasi. Stimulasi saraf terutama berguna dalam pengenalan awal adanya
pemulihan peroneal memadai dan mencegah perlunya operasi. Pasien
dengan cedera saraf peroneal tidak mampu memulai aksi volunter pada
otot peroneal dan tibial anterior (eversi dan dorsofleksi kaki). Ini
berlangsung beberapa minggu setelah perbaikan elektrofisiologis yang
ditunjukkan oleh kontraksi otot yang kuat pada stimulasi saraf peroneal: (1)
tepat di belakang kepala fibula, atau (2) tepat di dalam hamstring lateral, di
mana batang saraf mudah dipalpasi[5,6].
2. Tanda Tinel
Bila parestesi dihasilkan oleh perkusi saraf distal dari cedera, ini
menunjukkan beberapa akson sensori utuh dari titik perkusi me- lalui
cedera ke egati saraf pusat. Bila respons selanjutnya bergerak ke distal
dengan berjalannya waktu, terutama bila berkaitan dengan berkurangnya
parestesi sebagai respons atau ketukan pa- da daerah cedera, membuktikan
regenerasi serabut saraf terus ber- langsung melewati egativ distal terjadi

17
(tanda Tinel positif). Tanda Tinel positif hanya menunjukkan regenerasi
serabut halus dan tidak menunjukkan apa pun tentang kuantitas dan
kualitas yang sebenarnya dari serabut yang baru. Di sisi lain, interupsi saraf
total ditunjukkan oleh tiadanya respons sensori distal (tanda Tinel
egative) setelah waktu yang memadai telah berlalu untuk terjadinya
regenerasi serabut halus (4-6 minggu). Tanda Tinel negatif lebih bernilai
dalam penilaian klinis dibanding tanda Tinel positif[5,6].
3. Berkeringat
Kembalinya keringat didaerah otonom menunjukkan regenerasi serabut
simpatis bermakna. Pemulihan ini mungkin mendahului pemulihan motori
atau sensoris dalam beberapa minggu atau bulan, karena serabut otonom
pulih dengan cepat. Pemulihan berkeringat tidak selalu berarti akan diikuti
fungsi motorik atau sensoris[5,6].
4. Pemulihan sensoris
Pemulihan sensori sejati adalah tanda yang berguna, terutama bila terjadi
didaerah otonom di mana tumpang tindih saraf berdekatan minimal.
Daerah otonom saraf median adalah permukaan volar dan dorsal
telunjuk dan permukaan volar jempol. Saraf radial tidak mempunyai daerah
otonom yang tegas. Bila terjadi kehilangan sensoris pada distribusi ini,
biasanya mengenai sejumput daerah anatomis tertentu. Daerah otonom
saraf ulnar adalah permukaan palmar 11 falang distal kelingking. Daerah
otonom saraf tibial adalah tumit dan sebagian telapak kaki, sedang saraf
peroneal adalah tengah dorsal kaki. Sayangnya pemulihan sensoris,
bahkan pada daerah otonom, tidak pasti diikuti pemulihan motorik[5,6].

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis, meliputi:
a. Sinar-X Tulang Belakang Servikal dan lainnya Fraktur tulang belakang
servikal sering berhubungan dengan cedera regang proksimal yang berat
yang tidak dapat direparasi, paling tidak pada tingkat akar ruas tulang
belakang bersangkutan. Fraktur tulang lain seperti humerus, klavikula,

18
skapula dan/atau diamati memberikan perkiraan kasar atas kekuatan yang
menghantam bahu, lengan atau leher, namun tidak selalu membantu
menentukan tingkat atau luasnya cedera. Kerusakan pleksus biasanya lebih
proksimal dibanding sisi fraktur yang tampak, sering pada tingkat akar.
Fraktur humerus tengah terutama berkaitan dengan cedera saraf radial.
Fraktur kominuta radius dan ulna pada tingkat lengan bawah tengah juga
berkaitan dengan cedera saraf median dan ulnar, dan terkadang dengan
palsi saraf interosseus posterior. Komponen peroneal saraf siatik sering,
namun tidak selalu, terkena secara khusus pada dislokasi atau cedera
panggul. Fraktur femur bawah dan fraktur tibial dan fibuler bisa mengenai
saraf peroneal dan atau tibial. Sekali lagi, cedera saraf mungkin lebih
proksimal dari daerah fraktur yang diperkirakan. Fraktur femur tengah bisa
ber- kaitan dengan cedera regang siatik lebih ke proksimal pada tingkat
bokong. Radiograf dada bisa menampakkan elevasi diafragma yang tidak
berfungsi, yang berarti paralisis saraf frenik. Ini tanda prognosis yang
relatif buruk untuk reparasi akar saraf C5 setelah cedera tertutup, karena
biasanya berarti kerusakan proksimal pada tingkat leher[5,6].
b. Mielografi, menjadi bagian penting dalam mengelola pasien dengan
cedera regang Pleksus Brakhialis berat. Biasanya tidak diindikasikan untuk
cedera pleksus di tingkat infraklavikuler atau aksiler (kebanyakan luka
tembak pada pleksus), kecuali ada bukti radiologis kerusakan tulang
belakang servikal atau trayeknya supraklavikuler medial. Mielografi
modern dengan kontras larut air bisa menampilkan akar-akar pada ruang
subarakhnoid, dan membandingkan sisi terkena dan sisi sehat
menentukan daerah disrupsi akar. Mielografi tetap berguna membantu
perencanaan pada cedera pleksus[5,6].
c. Tomografi Terkomputer (CT) dan Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)
Pencitraan tomografi terkomputer dengan kontras intratekal di-
manfaatkan pada cedera regang walau terkadang abnormalitas te- tap tidak
dijumpai karena irisan biasanya tidak cukup rapat untuk mencakup semua
daerah radik pada setiap tingkat. Akibatnya, mielografi tetap merupakan

19
pemeriksaan radiologis yang disukai. Pencitraan resonansi magnetik
mungkin membantu menampilkan akar saraf. Pemeriksaan MRI ini hanya
memperkuat mielogram dan tidak menggantikannya. Cairan Serebrospinal
(CSS) di dalam meningosel dapat tampak pada MRI, namun biasanya
kurang jelas bila dibanding mielografi[5,6].
d. Elektromiografi
Pemeriksaan EMG dasar 2-3 minggu setelah cedera menunjukkan
perluasan denervasi dan menegaskan pola atau distribusi cedera.
Pemeriksaan EMG harus dilakukan serial untuk mencari tanda-tan- da
reinervasi atau denervasi yang persisten. Pada regenerasi, akti- vitas
insersional mulai pulih dan fibrilasi serta potensial denervasi berkurang
dan terkadang digantikan oleh potensial aksi motor yang timbul sewaktu-
waktu. Setiap perubahan menunjukkan bahwa be- berapa serabut yang
mengalami regenerasi mencapai otot dan ter jadi beberapa rekonstruksi
hubungan akson-motor end plate. EMG menjadi penting karena dapat
membuktikan regenerasi beberapa minggu atau bulan sebelum fungsi
motor volunter tampak. Juga melacak adanya sisa unit motor yang berarti
cedera parsial segera setelah cedera[5,6].
EMG terutama membantu menentukan tingkat cedera cedera
Pleksus Brakhialis hingga bisa menyeleksi pasien untuk dioperasi
beserta jenis operasi yang akan dilakukan. Denervasi otot paraspinal
mengarahkan pada cedera proksimal pada satu atau lebih akar dan
karenanya merupakan temuan negatif. Kerusakan proksimal pada tiga
akar terbawah dapat berakibat denervasi paraspinal ekstensif dimana
akar C5 dan bahkan C6 mungkin cedera lebih ke lateral dan karenanya
dapat diperbaiki. Elektromiografer memiliki kesulitan membedakan
tingkat spinal di dalam otot paraspinal karena sangat tumpang tindih[5,6].
e. Potensial Aksi Saraf Sensori (SNAP)
Pemeriksaan SNAP membantu menilai tingkat regangan pada
cedera Pleksus Brakhialis. Cedera tingkat akar yang terbatas didaerah
preganglion dan tidak meluas ke daerah post ganglion berakibat

20
hilangnya sensori distal lengkap dan tetap mempertahankan konduksi
sensori distal. Yang terakhir ini bertahan karena kerusakan serabut sensori
distal ganglion akar saraf tidak berdegenerasi. Stimulasi telunjuk (bahkan
jempol) yang anestetik dapat menimbulkan SNAP pada distribusi saraf
median bila baik akar C6 atau C7, atau C6 dan C7, rusak pada tingkat
preganglionik. Ini menjadikannya sulit untuk menentukan pada
pemeriksaan SNAP apakah cedera akar C6 terjadi preganglionik. Keadaan
ini kurang jelas pada akar C5 karena tidak ada stimulasi noninvasif spesifik
atau daerah pencatatan untuk hantaran ini[5,6].

2.6. Penatalaksanaan
A B C trauma (Airway, Breathing, Circulation) harus dinilai dan
dijaga. Trauma life support harus diberikan jika diperlukan. Tingkat cedera
saraf kemungkinan dapat diketahui dengan interpretasi penemuan klinis
dan neurofisiologikal berdasarkan klasifikasi Seddon. Tingkat cedera biasanya
diketahui melalui pemeriksaan dan pengetahuan anatomi distribusi saraf.
Pada neuropraksia dan kasus ringan aksonotmesis tidak perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang[5,6].
a. Konservatif
Biasanya dilakukan pada cedera yang terjadi akibat hilangnya fungsi
pada saraf tepi, atau yang dikenal dengan neuropraksia.Terapi awal
biasanya untuk melindungi sendi, termasuk sekeliling ligamen dan tendon
dari stresor lebih jauh. Splint, sling atau keduanya digunakan pada
kasus ini. Sebagai contoh, pada cedera nervus radialis dengan hilangnya
ekstensi pada pergelangan tangan dan jari, lemah pada pergelangan
tangan. Splint pada pergelangan tangan dapat dipergunakan untuk
menyokong lengan dalam posisi netral dan menempatkan tangan pada
posisi yang lebih fungsional. Pada pasien dengan cedera Pleksus
Brakhialis, terutama ketika segmen C5-6 terkena, tekanan lebih lanjut pada
sendi glenohumeral dapat menyebabkan sendi tersebut mengalami
subluksasi tanpa sokongan dari otot rotator. Sling berguna untuk

21
merelaksasikan sendi tersebut, mencegah dislokasi bahu dan mengurangi
nyeri. Hormon eritropoitin telah berhasil digunakan untuk meningkatkan
fungsi setelah Cedera. Terapi fisik dimulai pada tahap awal setelah cedera
nervus untuk menjaga ‘ROM’ pada sendi yang terkena dan untuk
mempertahankan kekuatan otot pada otot yang terkena[5,6].
b. Pembedahan
Dalam mengelola pasien dengan cedera saraf tepi perlu
mengetahui mekanisme cedera, respons patologis, dan kapasitas
regenerasi yang akan terjadi. Terdapar beberapa faktor yang menentukan
apakah cedera saraf akan dioperasi atau tidak, yaitu:
1. mekanisme cedera,
2. beratnya kehilangan neurologis,
3. adanya nyeri yang hebat.
Pada kasus yang lebih berat dari aksonotmesis diperlukan operasi.
Untuk pemeriksaan yang tepat dari tingkat cedera kemungkinan me-
merlukan eksplorasi di bawah pengaruh anastesi. Penilaian kandungan
potensial aksi otot dengan electro-diagnosis juga membantu dalam
klasifikasi cedera (meskipun pada awalnya gambaran aksonotmesis
dan neurotmesis terlihat identik). Neurotmesis dapat dengan mudah
terdeteksi dengan operasi eksplorasi seperti saraf yang dapat dilihat
dapat secara komplet ditranseksi. Pada neurotmesis, operasi dianjurkan
apabila tidak ada harapan terjadi penyembuhan secara spontan[5].
c. Reparasi primer
Reparasi dini (primer) adalah pilihan untuk cedera laserasi sederha-
na serta bersih, seperti diakibatkan oleh kaca dan pisau. Pada cedera
sipil, reparasi primer terbaik untuk cedera transeksi tajam saraf siatik dan
Pleksus Brakhialis tingkat supraklavikuler dan aksiler; eksplorasi segera
memberikan kesempatan terbaik akan identifikasi akurat serta reparasi
ujung-ujung tanpa diperlukannya tandur. Ini terutama untuk cedera pleksus
tajam di mana terdapat kerusakan vaskuler yang harus diperbaiki segera.
Bila setiap sisi luka dieksplorasi beberapa minggu kemudian, biasanya

22
akan dihadapi parut yang parah dengan akibat diseksi dan identifikasi
elemen saraf yang terkena menjadi sulit. Pada saat eksplorasi, pertama
harus dipastikan bahwa transeksinya tajam dan bersih sebelum reparasi
primer dilakukan. Bila dijumpai saraf yang transeksi, faktor berikut
menunjuang reparasi primer:

1. Puntung saraf mudah ditentukan tempatnya dan hubungannya dengan


jaringan sisi cedera lain biasanya utuh.
2. Puntung saraf mengalami retraksi minimal.
3. Tindakan operasi tunggal adalah definitif dan mungkin merupakan
satu-satunya operasi yang diperlukan untuk memperbaiki cedera
jaringan lunak dan saraf[6,7].
d. Reparasi Sekunder
Biasanya terjadi dalam beberapa minggu atau bulan, diindikasikan
karena adanya:

- Fraktur tertutup namun tidak tampak adanya perbaikan.


- Diagnosis awal keliru sehingga pasien datang pada fease lambat
- Repair primer yang gagal.
Kebanyakan cedera tertutup pada saraf diakibatkan regangan
atau kontusi. Saraf tidak terputus dan terdapat berbagai derajat kerusakan
intraneural. Ia bisa berupa campuran aksonotmesis, neurotemesis dan
neuropraksia, atau bisa karena neurotemesis lengkap. Jadi penundaan
beberapa bulan diperlukan, karena akan memungkinkan (1) Semua elemen
neuropraksia untuk pulih, (2) Cedera yang menyertai untuk sembuh, dan
(3) Terpenting, penilaian fisiologis atas cedera di meja operasi. Bila
regenerasi adekuat terjadi, aktivitas spontan dapat dilacak dengan
tehnikperekaman NAPintrabedah8-10minggupascacedera[7].
e. Rehabilitasi
Semenjak terjadinya Cedera, ekstrimitas dijaga dalam posisi
fungsio- nal dan dinamik. Jaringan fibrotik di kencangkan dan di
mobilisasi. Prinsip pergerakan aktif tidak bisa ditinggalkan dan aktivitas

23
sehari-hari harus bisa dilakukan. Aspek yang paling penting dari terapi
adalah penggunaan splint dinamik yang harus di fabrikasi untuk setiap
pasien dan berubah kapan pun ada indikasi[8].

2.7. Prognosis
Pada kerusakan aksonotmesis dan neurotmesis, regenerasi akson
berlangsung dengan kecepatan 1 cm per bulan sampai 1 mm per hari,
tergantung pada letak kerusakannya. Oleh karena itu biasanya per baikan tidak
akan terlihat sampai beberapa bulan. Faktor yang dapat memperlambat
proses penyembuhan adalah terlibatnya saraf motorik dan sensorik sekaligus,
usia lanjut, cedera yang terletak proksimal, besarnya serabut saraf yang cedera,
dan adanya kerusakan jaringan sekitar. Pemulihan tergantung pada tipe
trauma (neuropraksia, aksonomesis atau neurotmesis). Tanda-tanda
pemulihan akan terlihat atau terasa peningkatan kekuatan otot terutama di
daerah otot proksimalnya. Pemulihan sensasi didahului pada sensasi
dalam, kemudian diikuti rasa nyeri dan position of sense. Regenerasi
akson akan terast nyeri ketok (Tinal's sign). Komplikasi yang terjadi adalah
neuralgia, rasa terbakar yang sangat mengganggu penderita sehingga
tindakan simpatektomi pada anggota gerak bawah perlu dilakukan[6,8].

Gambar 9. Tinel’s Sign Gambar 10. Position of sense

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Tjokorda G.A., 2013, Saraf Perifer Masalah dan Penanganannya, PT


Indeks, Jakarta
2. Bernstein, J (2003). Muscutoskeletal Medicine. American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Rosemont
3. Burns TM, Mauermann ML., 2011. The Evaluatin of Polineuripathies
4. Paulsen F & Waschke J, 2010; Sobotta Atlas Anatomi Manusia, Jilid
1, Edisi 23, EGC, Jakarta.
5. Mahadewa, M. Kes., dr. SpBS, 2013; Saraf Perifer Masalah dan
Penanganannya, Indeks, Jakarta barat.
6. Muttaqim,S. 2012; Buku Saku Gangguan Muskulosskeletal Aplikasi pada
praktik klinik keperawatan, Buku kedokteran EGC. Jakarta.
7. Noor Zairin, 2012; Buku Ajar Gangguan Muskuluskeletal, Salemba Medika,
Jakarta selatan
8. Permenkes, No 80, 2013; Tentang Praktek fisioterapi, di Akses tanggal 17
Februari2017.http//.ifi.or.id/upload/file/PERMENKES_No.80_Tahun_ 2013.pdf.

25