Anda di halaman 1dari 41

NAMA: SATRIYANDI MAHMUD

NIM : FAA 114 012


1. Jelaskan tentang Trikomoniasis
Definisi Trikomoniasis
Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual (PMS) yang disebabkan parasit
uniselluler Trichomonas vaginalis (T.vaginalis). Walaupun trikomoniasis merupakan PMS yang
tersering namun data tentang prevalensi dan insidens sangat kurang dijumpai. Menurut data
Centre for Disease Control and Prevention (2007), diperkirakan bahwa setiap tahun sebanyak 7.4
juta kasus infeksi menular seksual akibat trikomoniasis terjadi pada wanita dan laki-laki.
Trikomoniasis vaginalis mempunyai hubungan dengan peningkatan serokonversi virus
HIV pada wanita. Selain itu, ia juga mengakibatkan kelainan pada bayi yang lahir prematur,
ruptur membran dan dengan berat badan lahir rendah. T.vaginalis biasanya ditularkan melalui
hubungan kelamin dan sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah, baik pada wanita
maupun laki-laki. Parasit ini dapat ditemukan pada vagina, urethra, kantong kemih atau saluran
parauretral. (Handsfield, 2001)
Morfologi dan Daur Hidup Trikomoniasis vaginalis
Habitat T.vaginalis adalah pada vagina wanita, prostat dan vesikel seminal laki-laki serta
urethra wanita dan laki-laki. Ia hanya hidup pada fase trofozoit yaitu bentuk infektifnya.
Trofozoit T.vaginalis berbentuk oval dengan panjang 7 µm hingga 23µ dan memiliki 5 flagella
dan undulating membrane. Intinya berbentuk oval dan terletak di bagian atas tubuhnya, dan di
bagian belakang ada blepharoblast sebagai tempat keluarnya empat buah flagella yang berjuntai
bebas dan melengkung di ujungnya sebagai alat geraknya yang ‘maju-mundur’. Flagella
kelimanya melekat ke undulating membrane dan menjuntai ke belakang. Bawah membrannya
terdapat costa yaitu suatu cord yang mantap, berfilamen dan berfungsi untuk menjaga undulating
membrane. Juga mempunyai axostyle yang terdapat pada sitoplasmanya yang berfungsi sebagai
tulang (Adriyani, 2006).
T.vaginalis adalah organisme anaerobik maka energi diproduksi melalui fermentasi gula
dalam strukturnya yang dikenal sebagai hydrogenosome. T.vaginalis memperoleh makanan
melalui osmosis dan fagositosis. Perkembangbiakannya adalah melalui pembelahan diri (binary
fision) dan intinya membelah secara mitosis yang dilakukan dalam 8 hingga 12 jam pada kondisi
yang optimum. Trichomanas ini cepat mati pada suhu 500C dan jika pada 00C ia boleh bertahan
sampai 5 hari. Masa inkubasi 4 – 28 hari serta pertumbuhannya baik pada pH 4,9 – 7,5 (Parija,
2004).
Siklus hidup T.vaginalis boleh dilengkapkan dengan single host yaitu sama ada wanita
atau laki-laki. Transmisi infeksi yang sering adalah melalui hubungan seksual di mana wanita
menjadi reservoir infeksi dari laki-laki. Pada wanita, parasit tersebut akan mendapat nutrisinya
dari permukaan mukosa vagina, serta dari bakteri dan eritrosit yang diingesti. Setelah itu ia
berkembang biak melalui longitudinal binary fission di mana dimulai dengan pembahagian
nukleus diikuti apparatus neuromotor dan terakhir adalah pemisahan sitoplasma kepada dua anak
trofozoit. Trofozoit merupakan fase infektif parasit ini. Dan semasa kontak seksual, trofozoit ini
akan ditransmisikan kepada laki-laki dan terlokasir pada urethra atau kelenjar prostat dan
mengalami replikasi yang sama seperti di vagina (Handsfield, 2001).
Cara Penularan Trikomoniasis
Parasit ini bersifat obligat maka sukar untuk hidup di luar kondisi yang optimalnya dan
perlu jaringan vagina, urethra atau prostat untuk berkembangbiak. Trikomoniasis mempunyai
beberapa faktor virulensi yaitu
1) cairan protein dan protease yang membantu trofozoi adhere pada sel epital traktus
genitourinaria;
2) asam laktat dan asetat di mana akan menurunkan pH vagina lebih rendah dan sekresi
vagina dengan pH rendah adalah sitotoksik terhadap sel epital serta
3) enzim cysteine proteases yang menyebabkan aktivitas haemolitik parasit (Parija, 2004).
Trikomoniasis juga dapat ditularkan melalui penggunaan pakaian atau handuk basah yang
mempunyai trofozoit parasit yang masih viable (CDC, 2007). Trichomonas akan lebih lekat pada
mukosa epitel vagina atau urethra dan menyebabkan lesi superficial dan sering menginfeksi
epital skuamous. Parasit ini akan menyebabkan degenerasi dan deskuamasi epitel vagina.
T.vaginalis merusakkan sel epitel dengan kontak langsung dan produksi bahan sitotoksik. Parasit
ini juga akan berkombinasi dengan protein plasma hostnya maka ia akan terlepas dari reaksi lytik
pathway complemen dan proteinase host (Parija, 2004).
Gejala Klinis Trikomoniasis
Trikomonas menyebabkan spektrum klinis yang berbeda pada wanita dan laki-laki. Laki-
laki lebih bersifat asimptomatik sering terabaikan. Pada wanita yang simptomatik, trikomoniasis
dapat menyebabkan vulvo-vaginits dan urethritis. Gejala yang timbul pada wanita termasuklah
pengeluaran sekret tubuh berwarna kuning kehijauan dan berbau, menimbulkan iritasi atau rasa
gatal, dispareunia dan disuria. Selain itu, juga terjadi pendarahan abnormal setelah koitus atau
nyeri abdomen. Jika terjadi urethritis maka gejala yang timbul adalah disuria dan frekuensi
berkemih meningkat. Pada pemeriksaan epitel vulva dan vaginal dengan spekulum, mukosa
tampak hiperemis dengan bintik lesi berwarna merah dan ini dikenal sebagai “strawberry
vaginitis” atau “colpitis macularis” (Adriyani, 2006).
Trikomoniasis pada laki-laki yang simptomatik akan mengalami irritasi penis,
penegeluaran cairan atau perasaan terbakar setelah berkemih atau ejekulasi. Masa inkubasi
adalah selama 10 hari namun boleh juga di antara 4-28 hari. Fase akut penyakit boleh dari
beberapa minggu ke bulan (Adriyani, 2006).
Diagnosa Trikomoniasis
Diagnosa trikomoniasis boleh ditegakkan melalui gejala klinis namun menjadi sulit
apabila pasiennya asimptomatik. Maka boleh dilakukan pemeriksaan
mikroskopik yaitu secara langsung yang dilakukan dengan membuat sediaan dari sekret vagina.
Sediaan vagina dengan pH lebih dari 5,0 dicampurkan dengan saline normal maka akam terlihat
trokomonas yang motil dan predominan PMNs. Cara lain adalah melalui kultur sekret vagina
atau urethra pada pasien akut atau kronik. Hasil kultur positif bila sel clue dan test bau amine
positif, hapusan saline mount atau Gram akan menunjukkan perubahan flora bakteri vagina.
Pemeriksaan serologi dan immnunologi juga boleh dijalankan namun belum cukup sensitif untuk
mendiagnosis T.vaginalis (Parija, 2004).
Penatalaksanaan Trikomoniasis
Trikomoniasis boleh diobati dengan Metronidazole 2 gr dosis tunggal, atau 2 x 0,5 gr
selama 7 hari. Mitra seksual turut harus diobati. Pada neonatus lebih dari 4 bulan diberi
metronidazole 5 mg/kgBB oral 3 x /hari selama 5 hari. Prognosis penyakit ini baik yaitu dengan
pengambilan pengobatan secara teratur dan mengamalkan aktivitas seksual yang aman dan benar
(Slaven, 2007).
Pencegahan bagi trikomoniasis adalah dengan penyuluhan dan pendidikan kepada
masyarakat yang dimulai pada tahap persekolahan. Mendiagnosis dan menangani penyakit ini
dengan benar. Pencegahan primer dan sekunder trikomoniasis termasuk dalam pencegahan
penyakit menular seksual. Pencegahan primer adalah untuk mencegah orang untuk terinfeksi
dengan trikomoniasis dan pengamalan perilaku koitus yang aman dan selamat. Pencegahan tahap
sekunder adalah memberi terapi dan rehabilitasi untuk individu yang terinfeksi untuk mencegah
terjadi transmisi kepada orang lain (CDC, 2007).
Komplikasi Trikomoniasis
Komplikasi trikomoniasis tersering pada wanita adalah pelvic inflammatory disease
(PID) dan pada wanita hamil yang terinfeksi sering mengalami ruptur membrane yang prematur,
bayi lahir premature atau bayi lahir dengan berat badan rendah. Pada laki-laki pula komplikasi
yang terjadi termasuk prostatitis, ependydimitis, striktur urethra dan infertilitas. Infeksi
T.vaginalis turut meningkatkan resiko mendapat infeksi HIV, gonnorhoea dan Chlamydia
(Handsfield, 2001).
Trikomoniasis merupakan penyakit menular seksual yang dapat diobati jika didiagnosa
awal. Maka penting agar masryarakat umum untuk mengetahui tentang trikomoniasis agar
komplikasi penyakit ini dapat dihindari dan mengurangkan resiko penularan HIV.
2. Jelaskan tentang kandidiasis
Kandidiasis Vaginalis
Kandidiasis vaginalis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur, yang terjadi
di sekitar vagina. Umumnya menyerang orang-orang yang imun tubuhnya lemah.
Kandidiasis dapat menyerang wanita di segala usia, terutama pada usia pubertas,
keparahannya berbeda antara satu wanita dengan wanita yang lain dan dari waktu ke
waktu pada wanita yang sama (Daili S, 2009).
Kandidiasis vaginalis merupakan jamur pada dinding vagina yang disebabkan
oleh genus candida albicans dan ragi (yeast) lain dari genus candida. Penyebab
tersering kandidiasis vaginalis adalah candida albicans yaitu sekitar 85-90%. Sisanya
disebabkan oleh spesies non albicans, yakni candida glabrata (Torulopsis
Glabarata). Thin (1983) menyatakan penyebab kandidiasis vagina 81% oleh candida
albicans, 16% oleh torulopsis glabarata, sedang 3% lainnya disebabkan oleh
Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei dan Candida
stellatoidea (Saydam, 2012).
Genus candida merupakan sel ragi uniseluler yang termasuk ke dalam fungsi
inferfecti atau Deutero mycota atau golongan khamir (yeast atau yeastlike), kelas
Blastomycetes yang memperbanyak diri dengan bertunas, famili crytococcaceae.
Genus ini terdiri dari 80 spesies, yang paling patogen adalah candida albicans diikuti
berturutan dengan candida stellatoidea, candida tropicalis, candida parapsilosis,
candida kefyr, candida guillermondii dan candida krusei ( Daili 2009).
Gambaran morfologi candida berupa sel ragi yang berbentuk bulat, lonjong
atau bulat lonjong dengan ukuran 2 – 5 p x 3 -6 p hingga 2 – 5,5 p x 5 – 28,5 p. Jamur
candidamemperbanyak diri dengan membentuk tunas yang disebut sebagai
Blastospora. Jamur membentuk hifa semu (pseudohypa) yang merupakan rangkaian
blaspora yang memanjang dan juga dapat bercabang-cabang. Jamur candida dapat
tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik pada pH
antara 4,5 -6,5. Pada tubuh manusia jamur candida merupakan jamur yang bersifat
oportunis, yaitu dapat hidup sebagai saprofit atau saproba tanpa menimbulkan suatu
kelainan apapun tapi kemudian dapat berubah menjadi patogen dan menimbulkan
penyakit kandidiasis bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang menimbulkan
perubahan pada lingkungan vagina (Idriatmi, 2012).
Manifestasi kandidiasis vaginalis merupakan hasil interaksi antara patogenitas
candida dengan mekanisme pertahanan tuan rumah, yang berkaitan dengan faktor
predisposisi. Patogenesis penyakit dan bagaimana mekanisme pertahanan tuan rumah
terhadap candida belum sepenuhnya dimengerti.
Pada keadaan normal, jamur candida dapat ditemukan dalam jumlah sedikit di
vagina, mulut rahim dan saluran pencernaan. Jamur candida disini hidup sebagai
saprofit tanpa menimbulkan keluhan atau gejala (asimptomatis), jamur ini dapat
tumbuh dengan variasi pH yang luas, tetapi pertumbuhannya akan lebih baik pada pH
4,5 - 6,5. Bersama dengan jamur candida pada keadaan normal di vagina juga
didapatkan basil Doderlein Lactobasilus(lactobasilus) yang hidup sebagai komensal.
Keduanya mempunyai peranan penting dalam menjaga keseimbangan ekosistem di
dalam vagina. Doderlein berfungsi mengubah glikogen menjadi asam laktat yang
berguna untuk mempertahankan pH vagina dalam suasana asam (pH 4 -5). Pada
semua kelainan yang mengganggu flora normal vagina dapat menjadikan vagina
sebagai tempat yang sesuai bagi candida untuk berkembang biak. Masih belum dapat
dipastikan apakah candida menekan pertumbuhan basil doderlein atau pada keadaan
basil Doderlein mengalami gangguan lalu diikuti dengan infeksi dari jamur candida.
Kenyataannya pada keadaan infeksi ini dijumpai hanya sedikit koloni doderlein
(Idriatmi,2009).

Infeksi kandida dapat terjadi secara endogen maupun eksogen atau secara
kontak langsung. Infeksi endogen lebih sering karena sebelumnya memang candida
sudah hidup sebagai saprofit pada tubuh manusia. Pada keadaan tertentu dapat terjadi
perubahan sifat jamur tersebut dari saprofit menjadi patogen sehingga oleh karena itu
jamur candida disebut sebagai jamur oportunistik ( Gama T, 2006)
Jamur candida bersifat dimorfik, sehingga jamur candida pada tubuh manusia
mungkin ditemukan dalam bentuk yang berbeda sesuai dengan phasenya. Bentuk
blastopsora(Blastoconida) merupakan bentuk yang berhubungan dengan kolonisasi
yang asimptomatik. Pada koloni asimptomatik jumlah organisme hanya sedikit, dapat
ditemukan bentuk blaspora atau budding tapi tidak ditemukan bentuk pseudohypa.
Bentuk filamen candida merupakan bentuk yang biasanya dapat dilihat pada penderita
dengan gejala-gejala simptomatik. Bentuk filamen candida dapat
menginvasi mukosa vagina dan berpenetrasi ke sel-sel epitel vagina. Germinasi
candida ini akan meningkatkan kolonisasi dan memudahkan invasi ke jaringan
(Darmani, 2003)
Secara invivo jamur candida yang tidak mengalami germinasi atau
membentuk tunas, tidak mampu menyebabkan kandidiasis vaginalis. Belum banyak
diketahui bahwa enzim proteolitik, toksin dan enzim phospholipase dari jamur
candida dapat merusak protein bebas dan protein sel sehingga memudahkan invasi
jamur ke jaringan. Jamur candida dapat timbul di dalam sel dan bentuk intraseluler ini
sebagai pertahanan atau perlindungan terhadap pertahanan tubuh. Adanya faktor-
faktor predisposisi menyebabkan pertumbuhan jamur candida di vagina menjadi
berlebihan sehingga terjadi koloni simptomatik yang mengakibatkan timbulnya
gejala-gejala penyakit kandidiasis vaginalis. Sampai saat ini apakah perubahan koloni
asimptomatik menjadi simptomatik disebabkan karena perubahan pada faktor tuan
rumah atau yeastnya itu sendiri masih belum jelas (Idriatmi,2012).
Faktor Predisposisi Kandidiasis Vaginalis
Pada dasarnya faktor-faktor predisposisidapat dibagi dalam dua golongan
yaitu yang memicu kandidanya sendiri untuk aktif berkembang biak (menjadi
patogen) dan yang menurunkan atau merusak sistem mekanisme pertahanan tubuh
hostnya baik lokal maupun sistemik sehingga memudahkan invasi jaringan (
Elistyawaty,2009).
Faktor Pejamu
Keadaan-keadaan yang dapat memengaruhi terjadinya kandidiasis vaginalis
adalah kehamilan, diabetes mellitus, hormon steroid terutama kontrasepsi oral atau
kortikosteroid. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR), pil KB, antibiotik, kelainan
imunologik, obesitas dan faktor-faktor lokal seperti menggunakan pakaian ketat,
doucher, chlorinated water atau tissue toilet (Qomrariah, 2001)
Pada masa kehamilan, terutama pada trimester ketiga, terjadi peningkatan
kolonisasi jamur candida di vagina yang menimbulkan gejala simptomatik
kandidiasis vaginalis. Peningkatan kadar hormon estrogen yang terjadi pada
kehamilan menyebabkan kadar glikogen di vagina meningkat yang mana merupakan
sumber karbon yang baik untuk pertumbuhan candida. Sedangkan pada keadaan
Diabetes Mellitus terjadi kenaikan kadar glukosa dalam darah dan urine. Gangguan
metabolisme karbohidrat dan perubahan proses glycogenolysis yang menyebabkan
kadar glikogen pada epitel vagina meninggi sehingga pertumbuhan candida juga akan
meningkat (Maryunani, 2009)
Keadaan lain yang dapat memengaruhi terjadinya kandidiasis vaginalis adalah
penggunaan hormon steroid terutama kontrasepsi oral atau kortikosteroid.
Kortikosteroid merupakan suatu bahan yang bersifat imunosupresif. Pada pemakaian
kortikosteroid jangka waktu panjang akan mengakibatkan pertumbuhan candida yang
tidak terkendalikan. Menurut Sugiman T (2000), bahwa pada pemakai suatu
kontrasepsi lebih sering didapatkan pertumbuhan candida daripada bukan pemakai
kontrasepsi. Pada penggunaan oral kontrasepsi maupun AKDR/IUD terjadi
peningkatan pembawa (carrier) jamur candida di vagina. Beberapa penelitian
menunjukkan pada penggunaan kontrasepsi oral tinggi estrogen terjadi peningkatan
kolonisasi candida di vagina. Adanya peningkatan kadar hormon estrogen
menyebabkan epitel vagina menebal dan permukaan dilapisi oleh glikoprotein
sehingga jamur candida dapat tumbuh subur. Namun beberapa peneliti lain
menemukan pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral tidak terjadi
peningkatan kandidiasis vaginalis. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh kontrasepsi
oral pada wanita yang menderita kandidiasis vaginalis belum begitu pasti. Banyak
penelitian mendapatkan peningkatan pembawa (carriage) jamur candida pada
pemakai AKDR. AKDR merupakan salah satu faktor predisposisi yang dapat memicu
simptomatik kandidiasis vaginalis. Sebagaimana seperti yang sudah dikatakan
sebelumnya apakah perubahan kolonisasi candida asimptomatik menjadi simptomatik
disebabkan oleh perubahan pada “soil” dari host atau “seed” dari organisme sampai
saat ini belum jelas,
Selain itu, penggunaan antibiotika dalam jangka waktu yang cukup lama dapat
membunuh bakteri Doderlin yang hidup bersama-sama candida sebagai komersal di
vagina. Berkurangnya bakteri di dalam vagina menyebabkan candida dapat tumbuh
dengan subur karena tidak ada lagi persaingan dalam memperoleh makanan yang
menunjang pertumbuhan jamur tersebut(Samini,2001)
Ditambah lagi dengan adanya faktor kelainan imunologik pada pejamu,
Respon imun pada jamur belum jelas benar. Penyakit jamur sering ditemukan pada
host imunokompromais atau bila flora komersal normal mati akibat pemberian
antibiotik spektrum luas yang lama. Sel utama yang berperan pada imunitas non
spesifik terhadap jamur diduga netrofil. Diduga netrofil melepaskan bahan fungisidal
seperti oksigen reaktif dan enzim lisosom yang membunuh jamur. Makrofag juga
berperan dalam respon imun terhadap infeksi jamur.
Dalam sistem humoral, pada kandidiasis vagina terjadi elisitasi respon
sistemik (lgM dan IgG) dan lokal (S–IgA). Belum jelas diketahui fungsi protein
antibodi vaginal pada kandidiasis vaginalis, hanya saja pada beberapa penelitian
dijumpai titer antibodi yang rendah pada penderita kandidiasis vaginalis. Peningkatan
kadar IgE pada serum dan vagina pernah didapatkan pada beberapa wanita dengan
kandidiasis vaginalis berulang. Walaupun total IgE adalah normal (Saydam,2012).
Pada sistem fagositik, walaupun polimorfonuklear leukosit dan monosit
memegang peranan penting dalam membatasi infeksi kandida sistemik dan invasi ke
jaringan, namun sel-sel fagositik karakteristik tidak ditemukan pada cairan vagina
penderita kandidiasis vaginalis. Sel-sel fagositik tidak cukup kuat mencegah
kolonisasi candida di mukosa vagina atau mencegah invasi candida pada epitel
vagina. Sel-sel PMN pada pemeriksaan histologi terlihat terkonsentrasi di bawah
lamina propria tetapi tidak kemotaktik sign yang mendorong sel tersebut bermigrasi
ke lapisan yang lebih superfisial atau dalam cairan vagina ( Suparyanto, 2013).
Dalam sebuah penelitian tentang timbulnya sensitivitas kontak terhadap
antigen Candida albicans pada manusia dan babi Guinea digunakan antigen Candida
albicans potent 1 : 100 (Torii) dengan cara patch test pada kulit. Pada babi Guinea
sebagai binatang yang non imun, patch test menjadi reaktif 4-5 hari setelah aplikasi
topical Candida albicans, baik dengan atau tanpa oklusif, sesuai dengan timbulnya
respon lambat pada injeksi antigen candida 1 : 10.000 intradermal. Pada manusia,
semua orang dewasa sehat yang menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe lambat
terhadap injeksi antigen candida albicans 1 : 10.000 interdermal juga menunjukkan
patch test positif terhadap antigen candida albicans 1 : 100. Hal ini menunjukkan
hubungan bermakna antara besarnya respon dengan test tersebut. Sebaliknya, tidak
positifnya reaksi patch test terhadap antigen candida 1 : 100 pada kulit neonatus
menunjukkan kurangnya irritability dari agent test ini. Hasil ini juga mengindikasikan
bahwa pada manusia sensitivitas kontak terhadap antigen candida albicans adalah
suatu organisme yang ada dimana-mana. Nilai praktis dari patch test candida untuk
evaluasi fungsi imun pasien telah ditetapkan melalui penelitian prospektif pada
pasien-pasien dengan berbagai kelainan kulit. Hasil yang diperoleh menggambarkan
beberapa nilai potensial dari test terhadap evaluasi fungsi imunitas seluler pasien
terhadap antigen yang dapat berasal dari mana- mana.
Faktor Genus Candida (Ragi)
Sekitar 50% penderita kandidiasis vaginalis dengan gejala simptomatik
predisposisi faktor pejamunya tidak diketahui. Keadaan ini menggambarkan bahwa
kolonisasi asimptomatik yang lama disebabkan karena virulensi candida yang lemah.
Strain jamur mempunyai perbedaan dalam kemampuan menginvasi sel vagina,
jumlah produksi protease (protease membantu invasi mukosa) dan pembentukan
pseudohypa (membantu pelekatan dan invasi oleh jamur). Sampai saat ini masih
belum jelas diketahui seberapa besar hal tersebut dapat memengaruhi status klinis
pejamu (Siregar R.S, 2005).
Gambaran Klinis Kandidiasis Vaginalis
Keluhan yang paling menonjol pada penderita kandidiasis vagina adalah rasa
gatal pada vagina yang disertai dengan keluarnya duh tubuh vagina (fluor albus).
Kadang-kadang juga dijumpai adanya iritasi, rasa terbakar dan dispareunia. Pada
keadaan akut duh tubuh vagina encer sedangkan para yang kronis lebih kental. Duh
tubuh vagina dapat berwarna putih atau kuning, tidak berbau atau sedikit berbau asam,
menggumpal seperti “Cottage Cheese” atau berbutir-butir seperti kepala susu. Pada
pemeriksaan dijumpai gambaran klinis yang bervariasi dari bentuk eksematoid dengan
hiperemi ringan sehingga ekskoriasi dan ulserasi pada labia minora, introitus vagina
sampai dinding vagina terutama sepertiga bagian bawah. Pada keadaan kronis dinding
vagina dapat atrofi, iritasi dan luka yang menyebabkan dispareunia. Gambaran yang
khas adalah adanya pseudomembran berupa bercak putih kekuningan pada permukaan
vulva atau dinding vagina yang disebut “vaginal trush”. Bercak putih tersebut terdiri
dari gumpalan jamur, jaringan nekrosis dan sel epitel. Pada pemeriksaan kolposkopi
tampak adanya dilatasi dan meningkatnya pembuluh darah pada dinding vagina atau
serviks sebagai tanda peradangan (Sugiman, 2000).
Diagnosis Kandidiasis Vaginalis
Diagnosis kandidiasis vaginalis tidak hanya ditegakkan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik oleh dokter tetapi juga harus berdasarkan gambaran klinis yang
didukung pemeriksaan laboratorium mikroskopis langsung atau kalau perlu dengan
biakan.
Pada pemeriksaan mikroskopik langsung, cara yang paling sederhana adalah
mengambil cairan vagina ialah dengan bantuan spekulum, cairan vagina diambil dari
fornix vagina. Selain dari duh tubuh vagina, bahan pemeriksaan dapat pula diambil
dari pseudomembran. Bahan pemeriksaan selanjutnya dibuat sediaan langsung
dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan Gram. Pada pemeriksaan mikroskopis ini
dapat dijumpai candida dalam bentuk sel ragi (yeast form) yang berbentuk oval, fase
blastospora berupa sel-sel tunas yang berbentuk germ tubes atau budding dan
pseudohypa sebagai sel-sel memanjang seperti sosis yang tersusun memanjang. Pada
sediaan dengan pewarnaan Gram, bentuk ragi bersifat gram positif, berbentuk oval,
kadang-kadang berbentuk germ tube atau Budding. Candida albican adalah satu-
satunya ragi patogen penting yang secara invivo menunjukkan adanya pseudohypa
yang banyak, yang mudah dideteksi dari duh tubuh vagina dengan pewarnaan Gram.
Karena Toruplosis glabrata tidak membentuk pseudohypa, sedangkan spesies lain
walaupun terdapat dalam vagina, tidak berkaitan dengan vaginitis, maka pemeriksaan
mikroskopis ini dapat dipakai sebagai standar emas (gold standard). Sensitifitas
pemeriksaan ini pada penderita simptomatik sama dengan biakan. (Saiful Fahmi,
2010).
Bahan pemeriksaan dibiakkan pada media Sabouraud Dextrose Agar dapat
dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri.
Pembenihan ini disimpan pada suhu kamar atau suhu 37°C. Koloni tumbuh setelah
24-48 jam, berupa “yeast like colony”, warna putih kekuning-kuningan, di tengah dan
dasarnya warnanya lebih tua, permukaannya halus mengkilat dan sedikit menonjol.
Untuk identifikasi spesies kandida dapat dilakukan cara-cara berikut :
1. Bahan dari koloni dibiakkan pada Corn meal agar dengan Tween 80 atau
Nickerson polysaccharide trypan blue (Nickerson Mankowski agar pada suhu
25°C, digunakan untuk menumbuhkan klamidokonida, yang umumnya hanya ada
pada candida albicans. Tumbuh dalam 3 hari.
2. Jamur tumbuh pada biakan diinokulasi ke dalam serum atau koloid (albumin telur)
yang diinkubasi selama 2 jam pada suhu 37°C. Dengan pemeriksaan mikroskop
tampak : germ tube” yang khas pada candida albicans.
3. Test Fermentasi
Candida albicans dapat memfermentasikan glukosa, maltosa dan galaktosa tetapi
tidak terhadap sakarosa.
4. Test Asimilasi
Percobaan ini dapat dilakukan untuk membedakan masing-masing spesies.
Candida parakrusei mengadakan asimilasi glukosa, galaktosa dan maltosa,
sedangkan Candida krusei hanya mengasimilasikan glukosa.
Sebagian wanita penderita kandidiasis vaginalis simptomatik tidak
menunjukkan respon yang baik terhadap terapi dan timbul keadaan infeksi kronik.
Penyebab timbulnya keadaan ini adalah faktor pejamu dan faktor organisme
penyebab infeksi. Pada keadaan timbulnya kandidiasis berulang yang disebabkan oleh
infeksi relaps dapat disimpulkan bahwa terapi pertama telah gagal. Hal ini mungkin
terjadi karena adanya organisme yang tersembunyi dalam lumen atau dalam jaringan
pada mukosa vagina. Beberapa penelitian menunjukkan 25% dari penderita wanita
yang telah berhasil diberikan terapi dalam waktu 30 hari kemudian kultur vagina
menjadi positif kembali, strain fungi yang didapat sama dengan strain fungi
terdahulu. Bila terapi awal kandidiasis vagina berhasil mengeradikasi organisme,
maka infeksi berulang dapat menjelaskan timbulnya keadaan kandidiasis vaginalis
kronik dan berulang (Hutapea,2011).
Beberapa faktor yang memegang peranan cukup penting untuk berhasilnya
suatu pengobatan kandidiasis berulang adalah kebersihan pribadi penderita, mencari
dan memberantas sumber infeksi penyebab terjadinya infeksi berulang dan infeksi
baru kandidiasis vaginalis. Diduga yang menjadi sumber infeksi kandidiasis vaginalis
adalah tinja yang mengandung candida, kulit lipat paha dan genitalia pasangan
seksual yang mengandung candida, kuku dan kotoran di bawah kuku yang
mengandung candida dan air yang terkontaminasi candida.
Penatalaksanaan Kandidiasis Vaginalis
Penatalaksanaan kandidiasis vaginalis meliputi usaha pencegahan dan
pengobatan yang bertujuan untuk menyembuhkan seorang penderita dari
penyakitnya, tidak hanya untuk sementara tetapi untuk seterusnya dengan mencegah
infeksi berulang ( Darmani,2010).
Usaha pencegahan terhadap timbulnya kandidiasis vaginalis meliputi
penanggulangan faktor predisposisi dan penanggulangan sumber infeksi yang ada.
Penanggulangan faktor predisposisi misalnya tidak menggunakan antibiotika atau
steroid yang berlebihan, tidak menggunakan pakaian ketat, mengganti kontrasepsi pil
atau AKDR dengan kontrasepsi lain yang sesuai, memperhatikan higiene.
Penanggulangan sumber infeksi yaitu dengan mencari dan mengatasi sumber infeksi
yang ada, baik dalam tubuhnya sendiri atau di luarnya.
Selain usaha pencegahan, pengobatan kandidiasis vaginalis dapat dilakukan
secara topikal maupun sistemik. Obat anti jamur tersedia dalam berbagai bentuk
yaitu: gel, krim, losion, tablet vagina, suppositoria dan tablet oral.
1. Derivat Rosanillin

Gentian violet 1-2 % dalam bentuk larutan atau gel, selama 10 hari.

2. Povidone – iodine
Merupakan bahan aktif yang bersifat antibakteri maupun anti jamur.
3. Derivat Polien
Nistatin 100.000 unit krim/tablet vagina selama 14 hari
Nistatin 100.000 unit tablet oral selama 14 hari
4. Drivat Imidazole
a. Topical
1) Mikonazol 2% krim vaginal selama 7 hari, 100 mg tablet vaginal selama 7
hari 200 mg tablet vaginal selama 3 hari, 1200 mg tablet vaginal dosis
tunggal
2) Ekonazol 150 mg tablet vaginal selama 3 hari
3) Fentikonazol 2% krim vaginal selama 7 hari, 200 mg tablet vaginal selama
3 hari, 600 mg tablet vaginal dosis tunggal
4) Tiokonazol 2% krim vaginal selama 3 hari, 6,5% krim vaginal dosis
tunggal
5) Klotrimazol 1% krim vaginal selama 7 – 14 hari, 10% krim vaginal sekali
aplikasi, 100 mg tablet vaginal selama 7 hari, 500 mg tablet vaginal dosis
tunggal
6) Butokonazol 2% krim vaginal selama 3 hari
7) Terkonazol 2% krim vaginal selama 3 hari
b. Sistemik
1) Ketokanazol 400 mg selama 5 hari
2) Itrakanazol 200 mg selama 3 hari atau 400 mg dosis tunggal
3) Flukonazol 150 mg dosis tunggal
Dan pada pengobatan kandidiasis vaginalis berulang sama seperti pada
pengobatan kandidiasis akut akan tetapi perlu jangka lama (10-14 hari)
baik obat tropikal maupun oral.

c. Profilaksasi
1) Ketokanazol 50 mg/hari selama 6 bulan
2) Klotrimazol 200 mg tablet vaginal 2x/minggu, 500 mg tablet vaginal
1x/minggu, 500 mg tablet vaginal 1x/2 minggu, 500 mg tablet vaginal
1x/bulan
3) Terkonazol 0,8% krim vagina 5 gram 1x/minggu
4) Intrakonazol 200 mg 1x/bulan, 400 mg 1x/bulan
5) Flukonazol 150 mg 1x/bulan
6) Boric acid 600 mg vaginal suppositoria sekali sehari selama menstruasi.
11. Faktor risiko dari Ca Cervix
Menurut Diananda (2007), faktor yang mempengaruhi kanker serviks yaitu :
1) Usia > 35 tahun mempunyai risiko tinggi terhadap kanker leher rahim. Semakin tua usia
seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher rahim. Meningkatnya
risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan
bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya
sistem kekebalan tubuh akibat usia.
2) Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda
untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali
lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya
dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya
dilihat dari sudah menstruasi atau belum. Kematangan juga bergantung pada sel-sel
mukosa yang terdapat di selaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel
mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang
menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16
tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia
muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap
rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia
yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi
kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan
adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga
perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi
sel kanker. Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana
sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan.
3) Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan.
Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya
Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa
hingga membelah menjadi lebih banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi
kanker.
4) Penggunaan antiseptik. Kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan obat-obatan
antiseptik maupun deodoran akan mengakibatkan iritasi di serviks yang merangsang
terjadinya kanker.
5) Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker
serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir
serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam
rokok. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping meropakan ko-
karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh
bereaksi atau menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru maupun
serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin yang
dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker leher rahim
6) Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit akibat
hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga sebagai
penyebab utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang mempunyai riwayat
penyakit kelamin berisiko terkena kanker leher rahim.
7) Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak,
apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai literatur yang ada,
seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak) termasuk golongan risiko
tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim. Dengan seringnya seorang ibu
melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan di organ
reproduksinya yang akhirnya dampak dari luka tersebut akan memudahkan timbulnya
Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker leher rahim.
8) Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Penggunaan kontrasepsi oral
yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko
kanker leher rahim 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko
kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan salah satu sasaran yang
disukai oleh hormon steroid perempuan. Hingga tahun 2004, telah dilakukan studi
epidemiologis tentang hubungan antara kanker leher rahim dan penggunaan kontrasepsi
oral. Meskipun demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher
rahim masih kontroversional. Sebagai contoh, penelitian yang dilakukan oleh Khasbiyah
(2004) dengan menggunakan studi kasus kontrol. Hasil studi tidak menemukan adanya
peningkatan risiko pada perempuan pengguna atau mantan pengguna kontrasepsi oral
karena hasil penelitian tidak memperlihatkan hubungan dengan nilai p>0,05.
3. Vaginosis bakterialis

a. definisi

Vaginosis bakterial merupakan salah satu keadaan yang berkaitan dengan adanya keputihan yang
tidak normal pada wanita usia reproduksi. VB merupakan sindrom polimikroba , yang mana
laktobasilus vagina normal, khususnya yang menghasilkan hidrogen peroksidase digantikan oleh
berbagai bakteri anaerob dan mikoplasma. Bakteri yang sering ada pada VB adalah G.vaginalis,
Mobiluncus sp, Bacteroides sp dan M. hominis

b. epidemiologi

Menentukan prevalensi VB sulit karena sepertiga sampai seperempat wanita yang terinfeksi
bersifat asimptomatik. VB merupakan infeksi vagina yang paling sering pada wanita yang aktif
melakukan hubungan seksual, penyakit ini dialami pada 15% wanita yang mendatangi klinik
ginekologi, 10-25% wanita hamil dan 33-37% wanita yang mendatangi klinik IMS.

Prevalensi VB juga sangat bervariasi, dikarenakan kriteria diagnostik yang berbeda serta
perbedaan dalam sampel populasi klinik, beberapa penelitian nasional telah dilakukan di
Amerika serikat, prevalensi VB yang dilaporkan oleh National Health and Nutrition Survey
(NHAES) yang menegakkan VB melalui kriteria Nuggent menemukan dari 12.000 pasien yang
dikumpulkan, prevalensi VB sebesar 29, 2% dan ditemukan prevalensi 3,13 kali lebih tinggi

pada Afro Amerika, Afrika dan Afro karibia dibandingkan dengan kulit putih Penelitian yang
dilakukan Bhalla dan kawan- kawan (2007) menyatakan prevalensi VB pada wanita di New
Delhi India sebesar 17%, sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Ocviyanti dan kawan –
kawan (2010) menyatakan prevalensi VB di Indonesia sebesar 30, 7%.

c. patofisiologi

•G. vaginalis merupakan bakteri anaerob batang variabel gram yang mengalami hiperpopulasi
sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam menjadi bersifat
basa.

•Perubahan ini terjadi akibat berkurangnya jumlah Lactobacillus yang membantu menjaga
keasaman vagina dan menghambat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina

d. patogenesis

Pada lingkungan mikrobiologi vagina, secara alami terdapat bakteri yang berperan sebagai
penjaga ekosistem vagina dan mencegah gangguan dari lingkungan luar yang dapat
mempengaruhi lingkungan vagina. Flora normal vagina ini didominasi oleh laktobasilus yang
menghasilkan hidrogen peroksidase, yaitu Lactobaciluss crispatus, Lactobasilus acidofilus serta

Lactobasilus rhamnosus. Laktobasilus penghasil hidrogen dapat ditemukan sebesar 96% pada
vagina normal dan hanya 6% pada wanita dengan VB.

Laktobasilus penghasil hidrogen ini juga memiliki kemampuan untuk menghasilkan asam
organik (asam laktat) sehingga menjaga ph vagina <4,7 dengan menggunakan glikogen pada
epitel vagina sebagai substrat, selain itu laktobasilus juga menghasilkan bakteriosin, suatu
protein yang dapat menghambat spesies bakteri lainnya. Laktobasilus yang tidak menghasilkan

hidogen ditemukan sebesar 4% pada wanita normal dan sebesar 36% pada wanita dengan VB.

VB ditandai dengan hilangnyanya laktobasilus penghasil hidrogen peroksidase dan


pertumbuhan pesat spesies anaerob. Tidak diketahui secara pasti mana peristiwa yang
mendahului, apakah terdapat faktor yang dapat menyebabkan kematian laktobasilus sehingga
bakteri anaerob ini berkembang secara pesat atau bakteri anaerob yang sangat banyak jumlahnya

menyebabkan laktobasilus menghilang. Pertanyaan dasar yang merupakan patogenesis VB ini


masih belum dapat terjawab sampai sekarang.

Sejumlah perubahan biokimia juga telah dijelaskan, epitel vagina normal dilapisi oleh
lapisan musin tipis. Pada VB lapisan pelindung ini digantikan oleh biofilm yang dihasilkan
G.vaginalis. β defensin -1 dan konsentrasi secretory leukosit protease inhibitor juga berkurang
pada VB. Interleukin (IL) 1 α, 1β dan reseptor 1 agonis meningkat, IL8 ( sitokin leukotaktik
primer ) berkurang. Terjadi peningkatan pada protein 70 kD heat shock, enzim lytic sialidase,
matriks metaloproteinase 8 dan fosfolidase A2, nitrit oksida dan endotoksin juga ditemukan pada
vagina dengan VB. Kesemuanya ini dapat menghilangkan mekanisme proteksi normal dan
meningkatkan terjadinya proses inflamasi.

e. etiologi

Ekosistem vagina normal sangat komplek, laktobasilus merupakan spesies bakteri yang dominan
(flora normal) pada vagina wanita usia subur, tetapi ada juga bakteri lain yaitu bakteri aerob dan
anaerob. Pada saat VB muncul, terdapat pertumbuhan berlebihan dari beberapa spesies bakteri,

dimana dalam keadaan normal ditemukan dalam konsentrasi rendah. Oleh karena itu VB
dikategorikan sebagai salah satu infeksi endogen saluran reproduksi wanita. Diketahui ada 4
kategori dari bakteri vagina yang berkaitan dengan VB, yaitu : G.vaginalis, bakteri anaerob, M.
hominis dan mikroorganisme lainnya.

1. G. vaginalis

G. vaginalis merupakan bakteri berbentuk batang gram negatif, tidak berkapsul dan nonmotile.
Selama 30 tahun terakhir, berbagai literatur menyatakan G. vaginalis berkaitan dengan VB.
Dengan media kultur yang lebih sensitif G. vaginalis dapat diisolasi pada wanita tanpa tanda-
tanda infeksi vagina. G.vaginalis diisolasi sekitar >90 % pada wanita dengan VB.

Saat ini dipercaya G.vaginalis berinteraksi dengan bakteri anaerob dan M.hominis menyebabkan
VB. Gardner dan Duke juga mengisolasi organisme lain dan berkesimpulan bahwa G.vaginalis
bukan merupakan penyebab satu – satunya VB.

2. Bakteri anaerob

Kuman batang dan kokus anaerob pertama kali diisolasi dari vagina pada tahun 1897 dan
dianggap berkaitan dengan sekret vagina oleh Curtis. Pada tahun 1980, Spiegel menganalisis
cairan vagina dari 53 wanita dengan VB menggunakan kultur kuantitatif anaerob dan gas liquid
chromatografi untuk mendeteksi metabolisme asam organik rantai pendek dari flora vagina.

Ditemukan bacteroides sp (sekarang disebut provotella dan prophyromonas) sebesar 75% dan
peptococcus (sekarang peptostreptococcus) sebesar 36% dari wanita dengan VB. Penemuan
spesies anaerob berkaitan langsung dengan penurunan laktat dan peningkatan suksinat dan asetat
pada cairan vagina. Spiegel menyimpulkan bahwa mikroorganisme anaerob berinteraksi dengan
G.vaginalis dalam menyebabkan VB. Mikroorganisme anaerob lain yang dikatakan juga
memiliki peranan dalam VB adalah Mobiluncus. Mobiluncus selalu terdapat bersamaan dengan
mikroorganisme lain yang berhubungan dengan VB.

3. Mycoplasma genital

Tylor – Robinson dan McCormack (1980) yang pertama kali berpendapat bahwa M.hominis
berperan pada VB, bersimbiosis dengan G.vaginalis maupun organisme patogen lainnya. Pheifer
dan dan kawan – kawan mendukung hipotesis ini dengan penemuan M. hominis pada 63 %
wanita dengan VB dan 10 % pada wanita normal. Paavonen (1982) juga melaporkan hubungan
dari VB dengan M.hominis dan G.vaginalis padacairan vagina.

4. Mikroorganisme lainnya

Wanita dengan VB tidak mempunyai peningkatan streptokokus grup B, stafilokokus koagulase


negatif, tetapi mempunyai peningkatan yang bermakna dari bakteri yang merupakan karier
vagina yaitu kelompok spesies streptococcus viridians, streptococcus asidominimus, dan
stresptocccus morbilorum. Suatu analisis multivariat menemukan hubungan antara VB dengan
empat kategori bakteri vagina yaitu ; Mobiluncus spesies, kuman batang gram negatif anaerob,
G.vaginalis dan M.hominis. Prevalensi masing– masing mikroorganisme meningkat pada wanita
dengan VB. Selain itu organisme – organisme tersebut ditemukan pada konsentrasi 100 – 1000

lebih besar pada wanita dengan VB dibandingkan pada wanita normal, sedangkan konsentrasi
laktobasilus menurun pada wanita pasien VB.

f. tanda dan gejala

Tanda dan gejala vaginosis bakterialis meliputi:


 Cairan (sekret) vagina berwarna putih keabuan
 Vagina berbau amis seperti ikan, terutama sehabis berhubungan seksual
 Gatal atau iritasi pada vagina
 Nyeri saat berhubungan seksual
 Rasa terbakar saat buang air kecil
 Perdarahan ringan pada vagina
Seringkali vaginosis bakterialis tidak menunjukkan tanda-tanda di atas dan tidak bergejala.

g. komplikasi

VB paling banyak dihubungkan dengan komplikasi pada obstetri dan ginekologi yaitu
dalam kaitan kesehatan reproduksi. VB merupakan faktor resiko gangguan pada kehamilan,
resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah. Selain itu VB juga merupakan faktor
resiko mempermudah mendapat penyakit IMS lain, yaitu gonore, klamidia, trikomoniasis, herpes
genital dan HIV. VB meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HIV melalui mekanisme
diantaranya karena pH vagina yang meningkat, menyebabkan berkurangnya jumlah
Lactobacillus penghasil hidrogen peroksidase dan produksi enzim oleh flora VB yang
menghambat imunitas terhadap HIV. Selain itu VB dikatakan juga dapat menyebabkan
infertilitas tuba, dimana dua penelitian yang dilakukan di Glasgow dan Bristol menemukan rerata
infertilitas tuba lebih tinggi pada pasien VB dibandingkan yang tidak menderita VB. VB disertai
peningkatan resiko infeksi traktus urinarius dan infeksi traktus genitalis bagian atas. Konsentrasi
tinggi mikrorganisme pada suatu tempat cenderung meningkatkan frekuensi infeksi ditempat
yang berdekatan.
h. penatalaksanaan

Pengobatan direkomendasikan pada wanita yang memiliki gejala VB. Tujuan pengobatan pada
wanita tidak hamil ialah untuk menghilangkan tanda dan gejala infeksi vagina, dan mengurangi
resiko untuk terkena penyakit , yaitu Chlamidia trachomatis, Neissseria gonorhoea, HIV dan
penyakit IMS lainnya. Berdasarkan Centre for Disease Control and Prevention (CDC) tahun
2010 regimen pengobatan yang direkomendasikan untuk VB pada wanita tidak hamil ialah
metronidazol 500 mg yang diberikan dua kali sehari selama 7 hari, atau metronidazol 0,75%
intravagina yang diberikan satu kali sehari selama 5 hari, atau klindamisin krim 2% intravagina
yang diberikan pada malam hari selama 7 hari. Atau regimen alternatif , yaitu tinidazol 2 gram,
yang diberikan satu kali sehari selama dua hari, atau tinidazol 1 gram yang diberikan satu kali
sehari selama 5 hari atau klindamisin 300 mg, yang diberikan dua kali sehari selama lima hari
atau klindamisin ovula 100 mg satu kali sehari pada malam hari selama tiga hari. Sedangkan
pada wanita hamil , berdasarkan CDC tahun 2010 pengobatan yang direkomendasikan ialah ;
metronidazol 500 mg yang diberikan dua kali sehari selama 7 hari, atau metronidazol 250 mg
yang diberikan tiga kali sehari selama 7 hari atau klindamisin 300 mg yang diberikan dua kali
sehari selama 7 hari. Dari beberapa penelitian dan metaanalisis dikatakan pemberian
metronidazol pada wanita hamil tidak berkaitan dengan efek teratogenik dan mutagenik pada
bayi. Dokter harus mempertimbangkan pilihan pasien, efek samping yang mungkin terjadi , serta
interaksi obat. Pasien harus diberitahukan untuk tidak berhubungan seksual atau selalu memakai
kondom dengan tepat selama masa pengobatan.

Anda bisa meminimalkan risiko terkena vaginosis bakterialis dengan melakukan hal-hal yang
dapat mengganggu keseimbangan bakteri di dalam vagina, misalnya:

 Jangan menggunakan deodoran khusus untuk vagina.


 Jangan membersihkan bagian dalam vagina dengan cara menyemprot (douching),
menggunakan sabun kecantikan, atau dengan pembersih berbahan antiseptik.
 Jangan mencuci celana dalam dengan menggunakan sabun cuci dengan kandungan kimia
yang keras.

i.pemeriksaan penunjang

•Whiff test

Penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina tercium bau amis

•Pemeriksaan mikroskopik

Sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram ditemukan sel epitel vagina yang
ditutupi bakteri batang sehingga batas sel menjadi kabur (clue cells)
•Pemeriksaan pH vagina

j. pencegahan

Untuk mencegah vaginosis bakterialis: Meminimalisasi iritasi vaginal. Menghindari berendam


dengan air panas. Bilas sabun mulai dari luar daerah genital setelah mandi, dan keringkan area
tersebut untuk mencegah iritasi. Gunakan sabun yang tidak terlalu kuat, bukan jenis deodoran,
dan tampon/pembalut tidak beroma. Jangan membilas vagina. Vagina Anda tidak membutuhkan
pembersihan selain mandi teratur. Bilas vagina yang sering akan mengganggu organisme normal
yang ada di vagina dan dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi vagina. Membilas vagina
tidak akan menghilangkan infeksi vagina. Hindari infeksi menular seksual. Penggunaan kondom
lateks bagi laki-laki, tidak berganti-ganti pasangan seksual, atau tidak melakukan hubungan
seksual mengurangi risiko infeksi menular seksual.

4. kanker serviks

a. definisi

Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah
skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis.
Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada
organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim
(uterus) dan liang senggama atau vagina. Kanker leher rahim biasanya menyerang wanita berusia
35-55 tahun. Sebanyak 90% dari kanker leher rahim berasal dari sel skuamosa yang melapisi
serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang
menuju ke rahim.

b. epidemiologi

Pada tahun 2010 estimasi jumlah insiden kanker serviks adalah 454.000 kasus1. Data ini
didapatkan dari registrasi kanker berdasarkan populasi, registrasi data vital, dan data otopsi
verbal dari 187 negara dari tahun 1980 sampai 2010. Per tahun insiden dari kanker serviks
meningkat 3.1% dari 378.000 kasus pada tahun 1980. Ditemukan sekitar 200.000 kematian
terkait kanker serviks, dan 46.000 diantaranya adalah wanita usia 15-49 tahun yang hidup di
negara sedang berkembang.

Berdasarkan GLOBOCAN 2012 kanker serviks menduduki urutan ke-7 secara global dalam segi
angka kejadian (urutan ke urutan ke-6 di negara kurang berkembang) dan urutan ke-8 sebagai
penyebab kematian (menyumbangkan 3,2% mortalitas, sama dengan angka mortalitas akibat
leukemia). Kanker serviks menduduki urutan tertinggi di negara berkembang, dan urutan ke 10
pada negara maju atau urutan ke 5 secara global. Di Indonesia kanker serviks menduduki urutan
kedua dari 10 kanker terbanyak berdasar data dari Patologi Anatomi tahun 2010 dengan insidens
sebesar 12,7%.

Menurut perkiraan Departemen Kesehatan RI saat ini, jumlah wanita penderita baru kanker
serviks berkisar 90-100 kasus per 100.000 penduduk dan setiap tahun terjadi 40 ribu kasus
kanker serviks.

Kejadian kanker serviks akan sangat mempengaruhi hidup dari penderitanya dan keluarganya
serta juga akan sangat mempengaruhi sektor pembiayaan kesehatan oleh pemerintah. Oleh sebab
itu peningkatan upaya penanganan kanker serviks, terutama dalam bidang pencegahan dan
deteksi dini sangat diperlukan oleh setiap pihak yang terlibat.

c. patofisiologi

Gambar. Patofisiologi Perjalanan Kanker Serviks

Perkembangan kanker invasif berawal dari terjadinya lesi neoplastik pada lapisan epitel serviks,
dimulai dari neoplasia intraepitel serviks

(NIS) 1, NIS 2, NIS 3 atau karsinoma in situ (KIS).3

Selanjutnya setelah menembus membran basalis akan berkembang menjadi karsinoma


mikroinvasif dan invasif.

Pemeriksaan sitologi papsmear digunakan sebagai skrining4, sedangkan pemeriksaan


histopatologik sebagai konfirmasi diagnostik.

d. patogenesis

1. Tahap Inkubasi
Kanker berkembang menjadi stadium 1 dimana Human papillomavirus (HPV) menginvasi
serviks pada bagian lebih dalam.

1. Tahap penyakit dini


Setelah Human papillomavirus (HPV) menginveksi (stadium satu) berlanjut pada stadium 2.
Pada stadium 2 ini kanker mulai menyebar di sekitar leher rahim. Stadium 3, kanker menyebar
ke daerah panggul (Syuhada, 2011).

1. Tahap penyakit lanjut


Tahap penyakit dini, penyakit kanker serviks mulai menunjukkan gejala. Menurut Syuhada
(2011), pada awalnya kanker serviks tidak menimbulkan tanda dan gejala, namun apabila kanker
serviks telah berada pada stadium lanjut maka akan menimbulkan gejala sebagai berikut :

1. Nyeri dan pendarahan selama berhubungan seksual.


2. Pendarahan vagina yang abnormal.
3. Pendarahan vagina pada periode antar menstruasi.
4. Pendarahan vagina setelah menopause.
5. Kaki sakit atau bengkak.
6. Sakit pada bagian punggung.
7. Kelelahan.
8. Keputihan yang tidak biasa dan berbau
1. Tahap akhir
Dengan disertai pengobatan, pada tahap awal infasif kanker serviks memiliki harapan hidup
selama 5 tahun kedepan sebesar 92%, dan secara keseluruhan dari semua stadium memiliki
harapan hidup selama 5 tahun sebesar 72%. Kemungkinan ini dapat diperbaiki bila penderita
yang baru terdiagnosis segera diberikan informasi pentingnya pengobatan kanker serviks.
Dengan pengobatan, 80-90% dari wanita dengan stadium I dan 50 – 65% dari perempuan pada
stadium II masih hidup 5 tahun setelah diagnosis. Sedangkan 25-35% dari wanita dengan kanker
stadium III dan 15% atau lebih dari perempuan dengan kanker stadium IV masih hidup setelah 5
tahun terdiagnosis stadium tersebut.

Menurut Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri, harapan hidup meningkat saat
radioterapi dikombinasikan dengan kemoterapi berbasis cisplatin. Penderita kanker servika pada
tahap awal memiliki kemungkinan berhasil diobati dengan operasi, radiasi, kemoterapi, atau
kombinasi dari ketiganya.

Tiga puluh lima persen pasien dengan kanker serviks invasif mendapat komplikasi penyakit
persisten setelah perawatan. Rata-rata angka harapan hidup yang berkurang karena kanker
serviks adalah 25,3 (SIER Kanker Statistik Review 1975-2000, National Cancer Institute (NCI))

e. etiologi
Perjalanan penyakit karsinoma serviks merupakan salah satu model karsinogenesis yang melalui
tahapan atau multistep, dimulai dari karsinogenesis yang awal sampai terjadinya perubahan
morfologi hingga menjadi kanker invasif.Studi-studi epidemiologi menunjukkan 90% lebih
kanker serviks dihubungkan dengan jenis human papilomma virus (HPV).Beberapa bukti
menunjukkan kanker dengan HPV negatif ditemukan pada wanita yang lebih tua dan dikaitkan
dengan prognosis yang buruk.HPV merupakan faktor inisiator kanker serviks.Oncoprotein E6
dan E7 yan berasal dari HPV merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan.
Onkoprotein E6 akan mengikat p53 sehingga TSG p53 akan kehilangan fungsinya. Sedangkan
onkoprotein E7 akan mengikat TSG Rb, ikatan ini menyebabkan terlepasnya E2F yang
merupakan faktor transkripsi sehingga siklus sel dapat berjalan tanpa kontrol.

f. tanda dan gejala

#Tanda dan Gejala Umum Kanker Serviks Stadium Awal

Ketika gejalanya muncul, maka gejala awal kanker serviks yang dapat kita amati meliputi:
Pendarahan Abnormal. pendarahan yang terjadi di antara periode menstruasi, setelah hubungan
seksual atau perdarahan pasca-menopause. Keputihan yang tidak biasa. Umumnya keluar cairan
yang encer, berwarna merah muda atau berbau busuk. Nyeri panggul. Nyeri selama hubungan
seksual atau pada waktu lain yang menunjukkan bahwa ada perubahan abnormal pada leher
rahim, atau hal ini juga bisa terjadi akibat kondisi yang kurang serius. Semua gejala awal kanker
serviks ini harus didiskusikan dengan dokter. Dokter akan melakukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk memastikan penyebabnya, Ketika sudah dipastikan bahwa penyebabnya adalah kanker
serviks, maka dokter akan menentukan di stadium manakah perkembangan kanker tersebut. Hal
ini penting dilakukan karena stadium kanker akan menentukan terapi yang tepat. Karena setiap
stadium memiliki kekhasan terapi masing-masing.

# Tanda dan Gejala Kanker Serviks Stadium 0, 1, 2, 3 Stadium kanker serviks diklasifikasi
menggunakan sistem TNM: Tumor (T) menggambarkan ukuran tumor atau kanker. Nodus
Limfatikus (N) menunjukkan apakah kanker menyebar dalam kelenjar getah bening. Metastasis
(M) menggambarkan apakah kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya, seperti hati, tulang
atau otak. Setelah skor T, N dan M ditentukan, maka akan disimpulkan stadium kanker serviks
secara keseluruhan. Kanker Serviks Stadium 0 Pada stadium 0 berarti bahwa sel-sel kanker
terbatas pada permukaan serviks. Tahap ini juga disebut karsinoma in situ (CIS) atau cervical
intraepithelial neoplasia (CIN) grade III (CIN III). Tidak ada gejala sama sekali pada stadium 0
ini. Kanker Serviks Stadium 1 Pada kanker serviks stadium I, kanker telah tumbuh lebih dalam
ke leher rahim, namun belum menyebar ke luar. Lebih lanjut, dibagi menjadi dua subkategori:
Stadium IA: Ukuran kanker masih kecil kurang dari 5 mm (dalam) dan lebar kurang dari 7 mm,
hanya bisa dilihat di bawah mikroskop. Stadium IB: Kanker dapat dilihat secara kasat mata dan
ukuran 4 cm atau kurang; atau kanker hanya dapat dilihat di bawah mikroskop dengan ukuran
lebih dari 5 mm (dalam) dan 7 mm (lebar).
Gejala kanker serviks stadium 1 biasanya tidak nampak, kalaupun ada hanya berupa keputihan
berwarna pink (merah muda), dan sedikit berdarah saat berhubungan seksual.

Kanker Serviks Stadium 2

Pada kanker serviks II, berarti kanker telah tumbuh melampaui leher rahim dan rahim,
tetapi belum mencapai dinding panggul atau bagian bawah vagina. Pada tahap ini, kanker belum
menyebar ke kelenjar getah bening atau tempat yang jauh. Tahap II memiliki dua subkategori
tambahan: Stadium IIA: Kanker belum menyebar ke jaringan yang berada di samping leher
rahim, parametria, tetapi mungkin telah tumbuh di bagian atas vagina. Tahap IIB: Kanker telah
menyebar ke jaringan yang berada di samping leher rahim (parametria).

gejala kanker serviks stadium 2 Gejala kanker serviks stadium 2 sudah mulai nampak,
terutama pendarahan ketika berhubungan seksual serta keluar keputihan yang tidak biasa.
Kanker Serviks Stadium 3

Pada kanker serviks stadium III, berarti kanker telah menyebar ke bagian bawah vagina atau
dinding panggul, tetapi tidak ke kelenjar getah bening terdekat atau bagian lain dari tubuh. Tahap
ini dibagi menjadi dua subkategori: Stadium IIIA: Kanker telah menyebar ke sepertiga bagian
bawah vagina, tetapi tidak ke dinding panggul. Stadium IIIB: Kanker telah tumbuh ke dalam
dinding panggul dan / atau telah memblokir kedua ureter, namun belum menyebar ke kelenjar
getah bening atau tempat yang jauh. Atau kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di
panggul, tapi tidak ke tempat yang jauh.

Gejala kanker serviks stadium 3 sudah sangat jelas, yaitu berupa pendarahan abnormal,
keputihan yang tidak biasa, dan nyeri panggul seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Kanker Serviks Stadium 4

Mungkin Anda sudah penasaran seperti apa stadium 4, berikut informasinya: Pada stadium lanjut
ini, kanker telah menyebar ke organ terdekat atau bagian tubuh lainnya. Satidum IV dibagi
menjadi dua subkategori: Stadium IVA: kanker telah menyebar ke kandung kemih atau rektum,
tetapi tidak ke kelenjar getah bening atau tempat yang jauh. Stadium IVB: kanker telah
menyebar ke organ di luar panggul, seperti paru-paru atau hati. Tanda-tanda kanker serviks
stadium lanjut sama dengan stadium 3 ditambah dengan gejala berikut: Penurunan berat badan.
Kelelahan. Sakit punggung. Nyeri kaki atau bengkak. Kebocoran urin atau feses dari vagina.
Mudah mengalami patah tulang.

g. komplikasi

Nyeri
Jika sel kanker sudah menyebar pada ujung saraf, tulang, atau otot, biasanya menimbulkan nyeri
yang berat. Dapat diatasi dengan obat pengurang rasa sakit, tergantung dari berat ringan nyeri
yang dirasakan. Obat yang digunakan bisa dari parasetamol dan NSAID (obat anti inflamasi non
steroid) seperti ibuprofen, hingga pereda nyeri yang lebih besar seperti golongan opiat contohnya
kodein dan morfin.

Laporkan pada dokter jika obat yang diberikan tidak membantu dalam mengurangi nyeri.
Mungkin Anda membutuhkan obat yang lebih kuat.

Gagal Ginjal

Ginjal manusia berfungsi menyaring “sampah” dari darah. Produk sisa ini akan dikeluarkan dari
tubuh melalui urin melalui saluran bernama ureter. Pada beberapa kasus kanker serviks stadium
lanjut, sel kanker dapat menekan ureter sehingga mengganggu aliran urin dari ginjal. Urin yang
terganggu penyalurannya akan menumpuk dalam ginjal atau disebut juga dengan hidronefrosis.
Hal ini bisa menyebabkan ginjal membengkak dan membesar.

Pada kasus hidronefrosis yang berat, ginjal bisa rusak dan tidak bisa menjalankan fungsinya. Hal
ini disebut juga gagal ginjal. Gejala gagal ginjal antara lain:

 Perasaan lelah
 Bengkak pada pergelangan kaki, kaki, atau tangan karena penumpukan cairan
 Nafas pendek (atau sesak)
 Perasaan tidak nyaman/fit
 Darah dalam urin (hematuria)
Penanganan gagal ginjal yang disebabkan oleh kanker serviks bisa dilakukan dengan pembuatan
saluran untuk mengeluarkan urin yang menumpuk dari ginjal dengan selang yang dimasukkan
melalui kulit ke masing-masing ginjal (nefrostomi perkutan). Selain itu bisa juga dengan
melebarkan saluran ureter dengan memasukkan cincin logam (stent) di dalamnya.

Penggumpalan Darah

Sebagaimana halnya dengan kanker-kanker lainnya, kanker serviks dapat menyebabkan darah
menjadi lebih kental sehingga mudah terjadi penggumpalan. Tirah baring (bed rest) setelah
operasi dan kemoterapi juga dapat meningkatkan risiko pembentukan gumpalan.

Tumor yang besar dapat menekan pembuluh darah vena di panggul sehingga menyebabkan
lambatnya aliran darah. Hal ini menyebabkan penggumpalan darah di daerah kaki.

Gejala adanya penggumpalan darah antara lain:

 Nyeri dan bengkak di salah satu kaki (biasanya di betis)


 Nyeri hebat di daerah yang terdapat gumpalan darah
 Kulit teraba hangat di area gumpalan darah
 Kulit kemerahan di bagian belakang kaki, di bawah lutut
Hal yang sangat diwaspadai dari terjadinya gumpalan darah ini adalah gumpalan ini dapat
mengalir terbawa aliran darah ke paru-paru dan menyumbat aliran darah di sana. Kasus ini
dikenal dengan embolisme paru. Efeknya fatal, bisa menyebabkan kematian.

Perdarahan

Jika kanker menyebar ke vagina, usus besar, atau kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan
parah dan menghasilkan perdarahan. Perdarahan bisa terjadi di vagina, rektum (usus besar
sebelum anus), atau bisa juga keluar bersama urin.

Fistula

Fistula adalah salurang yang tidak normal yang menghubungkan dua bagian pada tubuh. Pada
kebanyakan kasus kanker serviks, fistula terbentuk di antara kandung kemih dan vagina.
Kelainan ini menyebabkan adanya cairan urin yang keluar terus menerus dari vagina (berasal
dari kandung kemih). Selain itu fistula juga dapat terbentuk antara vagina dan rektum.

Fistula merupakan komplikasi yang tidak umum terjadi pada kanker serviks. Kejadiannya 1
berbanding 50 kasus kanker stadium lanjut. Penanganannya adalah dengan operasi. Meskipun
kadang ini sulit dilakukan untuk penderita kanker serviks karena kondisinya yang rapuh sehingga
tidak sanggup menghadapi efek operasi. Selain operasi, gejala fistula bisa diatasi dengan
penggunaan obat untuk mengurangi cairan yang keluar serta penggunaan krim atau lotion untuk
mengatasi kerusakan jaringan di sekitarnya dan mencegah iritasi.

Cairan Berbau Dari Vagina

Komplikasi lainnya yang tidak umum terjadi tapi mengganggu adalah keluarnya cairan berbau
tidak sedap dari vagina. Keluarnya cairan ini bisa disebabkan oleh berbagai hal seperti kerusakan
jaringan, kebocoran dari kandung kemih atau rektum melalui vagina, atau infeksi bakteri pada
vagina.

Penanganannya adalah dengan memberikan gel antibakteri yang mengandung metronidazol dan
menggunakan pakaian yang mengandung karbon (arang). Karbon atau arang efektif dalam
menyerap bau yang tidak sedap.

Terapi Paliatif

Kanker serviks stadium lanjut yang sudah sangat berat, sulit untuk disembuhkan. Terapi
pengobatan yang dilakukan memiliki efektifitas yang sangat kecil untuk menyembuhkan
penyakit. Pada kondisi seperti ini, penanganan yang diberikan oleh tim medis tidak lagi
bertujuan untuk mengobati penyakit tapi lebih pada menangani gejala yang muncul dan
membantu pasien untuk merasakan kenyamanan sebisa mungkin. Terapi yang bertujuan
meningkatkan kualitas hidup pasien ini disebut juga terapi paliatif (palliative care).

Terapi paliatif termasuk di dalamnya terapi dukungan psikologi, sosial, dan spritual untuk pasien
juga keluarganya. Pasien atau keluarganya bisa mendiskusikan dengan dokter perawatan
bagaimana yang dirasa terbaik untuk akhir hidup pasien, apakah di rumah sakit atau dibawa
pulang ke rumah. Dukungan dari orang terdekat sangat penting pada fase ini.

h. penatalaksanaan

-farmakoterapi

Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan
kemoterapi.

Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi.Bila pasien masih ingin
memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan.

Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks:

 Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo
 Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi,
ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi
Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis
cisplatin.Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan
kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.

Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau
menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker.Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk
mengurangi gejala-gejala.Hal ini disebut perawatan paliatif.

Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia
Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak
untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain
dari penyakit Anda.

 Pembedahan untuk Kanker Serviks


Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks.Beberapa melibatkan pengangkatan rahim
(histerektomi), yang lainnya tidak.Daftar ini mencakup jenis operasi yang paling umum untuk
kanker serviks.
Cryosurgery

Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan
pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka.
Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim
(stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim.

Bedah Laser

Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari
jaringan sel rahim untuk dipelajari.Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk
kanker serviks pra-invasif (stadium 0).

Konisasi

Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan
menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik
(prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ).Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan
atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I).Hal ini jarang digunakan sebagai satu-
satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin
ingin memiliki anak.Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di
bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker,
pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya
telah diangkat.

Histerektomi

 Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di
dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim
dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina.
Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi digunakan
untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk
stadium pra-kanker serviks (o), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi.
 Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter
bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang
berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah
panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan
perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa
menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul
adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih
jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda.
Dampak seksual dari histerektomi: Setelah histerektomi, seorang wanita masih dapat merasakan
kenikmatan seksual. Seorang wanita tidak memerlukan rahim untuk mencapai orgasme. Jika
kanker telah menyebabkan rasa sakit atau perdarahan, meskipun demikian, operasi sebenarnya
bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang wanita dengan cara menghentikan gejala-gejala ini.

Trachelektomi

Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu
dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak.Metode ini
melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan
berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam
rahim.Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat.Operasi ini dilakukan baik melalui vagina
ataupun perut.

Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan melahirkan
bayi yang sehat melalui operasi caesar.Dalam sebuah penelitian, tingkat kehamilan setelah 5
tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih tinggi daripada wanita normal pada
umumnya.Risiko kanker kambuh kembali sesudah pendekatan ini cukup rendah.

Ekstenterasi Panggul

Selain mengambil semua organ dan jaringan yang disebutkan di atas, pada jenis operasi ini:
kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar juga diangkat. Operasi ini digunakan
ketika kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan sebelumnya.

Jika kandung kemih telah diangkat, sebuah cara baru untuk menyimpan dan membuang air kecil
diperlukan. Sepotong usus pendek dapat digunakan untuk membuat kandung kemih baru. Urine
dapat dikosongkan dengan menempatkan sebuah tabung kecil (disebut kateter) ke dalam lubang
kecil di perut tersebut (disebut: urostomi). Atau urin bisa mengalir ke kantong plastik kecil yang
ditempatkan di bagian depan perut.

Jika rektum dan sebagian usus besar diangkat, sebuah cara baru untuk melewati kotoran/feses
diperlukan. Hal ini dilakukan dengan kolostomi, yaitu dibuat lubang pembukaan di perut dimana
kotoran dapat dikeluarkan.Atau ahli bedah mungkin dapat menyambung kembali usus
besarsehingga tidak ada kantung di luar tubuh yang diperlukan. Jika vagina diangkat, sebuah
vagina baru yang terbuat dari kulit atau jaringan lain dapat dibuat/direkonstruksi.

Diperlukan waktu lama, 6 bulan atau lebih, untuk pulih dari operasi ini.Beberapa mengatakan
butuh waktu sekitar 1-2 tahun untuk benar benar menyesuaikan diri dengan perubahan radikal
ini.Namun wanita yang pernah menjalani operasi ini tetap dapat menjalani kehidupan bahagia
dan produktif.Dengan latihan dan kesabaran, mereka juga dapat memiliki gairah seksual,
kesenangan, dan orgasme.

 Radioterapi untuk Kanker Serviks


Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh
sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya Anda
akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah Anda menderita Anemia. Penderita
kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia.Untuk itu,
transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan.

Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external
maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan.Akhir-akhir ini,
dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati
kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran
tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya
(di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar.

Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal.Radioterapi eksternal
berarti sinar X diarahkan ke tubuh Anda (area panggul) melalui sebuah mesin besar.Sedangkan
radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Anda
selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya.Salah satu metode radioterapi
internal yang sering digunakan adalah brachytherapy.

 Brachytherapy untuk Kanker Serviks


Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini.Pengobatan
yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan.Baik radium dan cesium
telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-
an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy.

HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit.Untuk mencegah komplikasi


potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam
beberapa insersi.Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu
dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap
insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy
saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan
masing-masing waktu sekitar 1 jam.

Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis
radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang
peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani.
i. pem.penunjang

Pemeriksaan klinik ini meliputi inspeksi, kolposkopi, biopsi serviks, sistoskopi, rektoskopi,
USG, BNO -IVP, foto toraks dan bone scan , CT scan atau MRI, PET scan. Kecurigaan
metastasis ke kandung kemih atau rektum harus dikonfirmasi dengan biopsi dan histologik.
Konisasi dan amputasi serviks dianggap sebagai pemeriksaan klinik. Khusus pemeriksaan
sistoskopi dan rektoskopi dilakukan hanya pada kasus dengan stadium IB2 atau lebih.

Stadium kanker serviks didasarkan atas pemeriksaan klinik oleh karena itu pemeriksaan harus
cermat kalau perlu dilakukan dalam narkose. Stadium klinik ini tidak berubah bila kemudian ada
penemuan baru. Kalau ada keraguan dalam penentuan maka dipilih stadium yang lebih rendah.

j. pencegahan

Sebagian besar kanker dapat dicegah dengan kebiasaan hidup sehat dan menghindari faktor-
faktor penyebab kanker meliputi (Dalimartha, 2004) :
1. Menghindari berbagai faktor risiko, yaitu hubungan seks pada usia muda, pernikahan pada
usia muda, dan berganti-ganti pasangan seks. Wanita yang berhubungan seksual dibawah usia 20
tahun serta sering berganti pasangan beresiko tinggi terkena infeksi. Namun hal ini tak menutup
kemungkinan akan terjadi pada wanita yang telah setia pada satu pasangan saja.

2. Wanita usia di atas 25 tahun, telah menikah, dan sudah mempunyai anak perlu melakukan
pemeriksaan pap smear setahun sekali atau menurut petunjuk dokter. Pemeriksaan Pap smear
adalah cara untuk mendeteksi dini kanker serviks. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
cepat, tidak sakit dengan biaya yang relatif terjangkau dan hasilnya akurat. Disarankan
untuk melakukan tes Pap setelah usia 25 tahun atau setelah aktif berhubungan seksual dengan
frekuensi dua kali dalam setahun. Bila dua kali tes Pap berturut-turut menghasilkan negatif,
maka tes Pap dapat dilakukan sekali setahun. Jika menginginkan hasil yang lebih akurat, kini ada
teknik pemeriksaan terbaru untuk deteksi dini kanker leher rahim, yang dinamakan teknologi
Hybrid Capture II System (HCII). 3. Pilih kontrasepsi dengan metode barrier, seperti diafragma
dan kondom, karena dapat memberi perlindungan terhadap kanker leher rahim.

4. Memperbanyak makan sayur dan buah segar. Faktor nutrisi juga dapat mengatasi masalah
kanker mulut rahim. Penelitian mendapatkan hubungan yang terbalik antara konsumsi sayuran
berwarna hijau tua dan kuning (banyak mengandung beta karoten atau vitamin A, vitamin C dan
vitamin E) dengan kejadian neoplasia intra epithelial juga kanker serviks. Artinya semakin
banyak makan sayuran berwarna hijau tua dan kuning, maka akan semakin kecil risiko untuk
kena penyakit kanker mulut rahim 5. Pada pertengahan tahun 2006 telah beredar vaksin
pencegah infeksi HPV tipe 16 dan 18 yang menjadi penyebab kanker serviks. Vaksin ini bekerja
dengan cara meningkatkan kekebalan tubuh dan menangkap virus sebelum memasuki sel-sel
serviks. Selain membentengi dari penyakit kanker serviks, vaksin ini juga bekerja ganda
melindungi perempuan dari ancaman HPV tipe 6 dan 11 yang menyebabkan kutil kelamin.Yang
perlu ditekankan adalah, vaksinasi ini baru efektif apabila diberikan pada perempuan yang
berusia 9 sampai 26 tahun yang belum aktif secara seksual. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali
dalam jangka waktu tertentu. Dengan vaksinasi, risiko terkena kanker serviks bisa menurun
hingga 75%.

7. jelaskan flora normal yang ada pada sistem reproduksi wanita

• Dominasi pada BAYI PEREMPUAN  Lactobacillus spp.

• PRAREMAJA  diphtheroid, Staphylococcus epidermidis , streptococcus

• PUBERTAS  Lactobacillus acidophilus, corynebacteria, peptostreptococcus,


staphylococcus, streptococcus, dan Bacteroides

• MENOPAUSE  diphtheroid, S. epidermidis, streptococcus

• Jamur (Torulopsis dan Candida) kadang-kadang ditemukan dalam vagina (10% - 30%)
Fungsi Flora Normal

 memelihara suasana asam dalam vagina, dengan cara mengubah glikogen yang terdapat
dalam epitel vagina menjadi laktat.

 Dalam keadaan normal pH sekret vagina berkisar antara 3,8 – 4,5. Derajat keasaman
yang rendah akibat produksi asam laktat ini bermanfaat bagi sistem pertahanan tubuh
karena mencegah kolonisasi bakteri lain (Candida albicans dan ragi lainnya)

 Flora normal mampu mencegah kolonisasi bakteri patogen potensial, dengan melepaskan
faktor antibakteri (bacteriocins, colicins) dan produk-produk limbah metabolik
bersama dengan berkurangnya oksigen yang tersedia dan mencegah pembentukan spesies
lainnya.

8. Jenis keputihan dan penyebabnya, dan kapan terjadinya keputhan yang normal ?

Keputihan dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu keputihan normal (fisiologis) dan keputihan
abnormal (patologis). Keputihan normal dapat terjadi pada masa menjelang dan sesudah menstruasi,
pada sekitar fase sekresi antara hari ke 10-16 saat menstruasi, juga terjadi melalui rangsangan seksual.
Keputihan abnormal dapat terjadi pada semua alat genitalia (infeksi bibir kemaluan, liang senggama,
mulut rahim, rahim dan jaringan penyangga, dan pada infeksi penyakit hubungan seksual) (Manuaba,
1999).

Keputihan (leukorea, fluor albus) merupakan gejala keluarnya cairan dari vagina selain darah haid.

Bakteri Parasit
Jamur (Candida
Normal (Gardnella
albicans)
(Trichomonas
vaginalis) vaginalis)

pH 3,5-4,5 >4,5 <4,5 >4,5

Putih keabu-
Warna Jernih Putih susu Kuning kehijauan
abuan

Bau - Berbau amis Berbau amis

Bentuk Cair Cair, banyak Bergumpal Berbusa

Pada sediaan Pada sediaan


Flora basah : basah : protozoa
Ditemukan Sel clue
normal pseudofilia dan berflagel
ragi bertunas bergerak

Sumber :

repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23212/4/Chapter%20II.pdf

file:///C:/Users/windows/Downloads/179914788-keputihan-pdf.pdf

9. Deteksi Dini untuk Pemeriksaan kanker serviks dan IVA ?

Pap smear (juga dikenal sebagai tes Pap) adalah suatu tindakan medis yang mana mengambil sampel sel
dari serviks (leher rahim) seorang wanita (serviks merupakan bagian ujung dari uterus yang masuk ke
dalam vagina), kemudian dioleskan pada slide.

Definisi Pap Smear Tes Pap Smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk melihat
adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal
keganasan serviks atau prakanker (Rasjidi, Irwanto, Sulistyanto, 2008). Pap Smear merupakan suatu
metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop.
Pap Smear merupakan tes yang aman dan murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk
mendeteksi kelainan-kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim (Diananda, 2009). Pemeriksaan ini
mudah dikerjakan, cepat, dan tidak sakit, serta bisa dilakukan setiap saat, kecuali pada saat haid
(Dalimartha, 2004).

Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), dan Rasjidi (2008), prosedur pemeriksaan Pap Smear
adalah:

1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca
objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%.

2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.

3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan
kanalis servikalis. Universitas Sumatera Utara

4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.

5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar
360˚ searah jarum jam.

6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan
membentuk sudut 45˚ satu kali usapan.

7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit.

8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.

Interpretasi Hasil Pap Smear

Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou,
sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN).

Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:

a. Kelas I : tidak ada sel abnormal.

b. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.

c. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.

d. Kelas IV : gambaran sitologi dijumpai displasia berat.

e. Kelas V : keganasan.

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner &
Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari (Feig, 2001):
a. CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga lapisan
epitelium.

b. CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.

c. CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai ke
basement membrane dari epitelium

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Pemeriksaan visual ektoserviks, squamocolumnar junction, dan kanal endoserviks dengan mata
telanjang (tanpa pembesaran) dengan asam asetat.

PA P S M E A R I VA T E S T

Ketentuan Pap Smear :


Ketentuan IVA Test :

semua wanita dianjurkan untuk melakukan tes kanker. Skrining kanker leher rahim dilakukan pada
semua wanita yang memiliki faktor resiko, yaitu :

1. Wanita usia muda yang pernah melakukan hubungan seksual usia < 20 tahun.

2. Memiliki banyak pasangan seksual

3. Riwayat pernah mengalami IMS (Infeksi Menular Seksual)

4. Ibu atau saudara yang memiliki kanker serviks

5. Hasil Pap Smear sebelumnya yang tidak normal

6. Wanita yang terlalu sering melahirkan

7. Wanita perokok (Rasjidi, 2008).

Kontra Indikasi

• Tidak direkomendasikan pada wanita Pascamenopause, karena daerah zona transisional


seringkali terletak kanalis servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan inspekulo

Tahapan pemeriksaan IVA Deteksi dini kanker leher rahim dilakukan oleh tenaga kesehatan yang sudah
dilatih dengan pemeriksaan leher rahim secara visual menggunakan asam asetat yang sudah di
encerkan, berarti melihat leher rahim dengan mata telanjang untuk mendeteksi abnormalitas setelah
pengolesan asam asetat 3-5%. Daerah yang tidak normal akan berubah warna dengan batas yang tegas
menjadi putih (acetowhite), yang mengindikasikan bahwa leher rahim mungkin memiliki lesi prakanker .

Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam siklus menstruasi, termasuk saat menstruasi, dan saat asuhan
nifas atau paska keguguran. Pemeriksaan IVA juga dapat dilakukan pada perempuan yang dicurigai atau
diketahui memiliki ISR/IMS atau HIV/AIDS.

Alat dan Bahan

1. Spekulum

2. Lampu

3. Larutan asam asetat 3-5% . Dapat digunakan asam cuka 25% yang dijual di pasaran kemudian
diencerkan menjadi 5% dengan perbandingan 1:4 (1 bagian asam cuka dicampur dengan 4 bagian air)
Contohnya: 10 ml asam cuka 25% dicampur dengan 40 ml air akan menghasilkan 50 ml asam asetat 5 %.
Atau 20 ml asam cuka 25 % dicampur dengan 80 ml air akan menghasilkan 100 ml asam asetat 5% Jika
akan menggunakan asam asetat 3%, asam cuka 25 % diencerkan dengan air dengan perbandingkan 1:7
(1 bagian asam cuka dicampur 7 bagian air) Contohnya : 10 ml asam cuka 25% dicampur dengan 70 ml
air akan menghasilkan 80 ml asam asetat 3% Campur asam asetat dengan baik Buat asam asetat
sesuai keperluan hari itu. Asam asetat jangan disimpan untuk beberapa hari.

4. Kapas lidi

5. Sarung tangan

6. Larutan klorin untuk dekontaminasi peralatan

Metode Pemeriksaan

1. Memastikan identitas , memeriksa status dan kelengkapan informed consent klien

2. Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut dan menggunakan kain
yang sudah disediakan

3. Klien diposisikan dalam posisi litotomi

4. Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain

5. Gunakan sarung tangan

6. Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT

7. Masukkan spekulum dan tampakkan serviks hingga jelas terlihat

8. Bersihkan serviks dari cairan , darah, dan sekret dengan kapas lidi bersih
9. Periksa serviks sesuai langkah-langkah berikut :

Jika ya, klien dirujuk , pemeriksaan IVA tidak dilanjutkan .

Jika a. Terdapat kecurigaan kanker atau tidak : pemeriksaan adalah dokter ahli obstetri dan ginekologi
, lakukan biopsi

b. Jika tidak dicurigai kanker, identifikasi Sambungan Skuamo kolumnar Jika SSK tidak tampak , maka :
dilakukan pemeriksaan mata(SSK) telanjang tanpa asam asetat, lalu beri kesimpulan sementara,
misalnya hasil negatif namun SSK tidak tampak. Klien disarankan untuk melakukan pemeriksaan
selanjutnya lebih cepat atau pap smear maksimal 6 bulan lagi.

c. Jika SSK tampak, lakukan IVA dengan mengoleskan kapas lidi yang sudah dicelupkan ke dalam asam
asetat 3-5% ke seluruh permukaan serviks

d. Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada bercak putih ( acetowhite epithelium) atau
tidak

e. Jika tidak (IVA negatif), jelaskan kepada klien kapan harus kembali untuk mengulangi pemeriksan IVA

f. Jika ada (IVA positif) , tentukan metode tata laksana yang akan dilakukan

10. Keluarkan spekulum

11. Buang sarung tangan , kapas, dan bahan sekali pakai lainnya ke dalam container ( tempat sampah)
yang tahan bocor, sedangkan untuk alat-alat yang dapat digunakan kembali, rendam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi

12. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien, kapan harus melakukan pemeriksaan lagi, serta rencana
tata laksana jika diperlukan.

Penatalaksanaan IVA Positif Bila ditemukan IVA Positif, dilakukan krioterapi, elektrokauterisasi atau
eksisi Krioterapi dilakukan oleh dokter umum, dokter spesialis obstetri dan ginekologiLEEP/LLETZ.
Elektrokauterisasi, LEEP/LLETZ dilakukan oleh dokter spesialis obstetri danatau konsultan onkologi
ginekologi ginekologi atau konsultan onkologi ginekologi.

http://www.pptm.depkes.go.id/cms/frontend/ebook/Buku_Panduan_Pelaksanaan_IVA-
SADANIS_2015.pdf

http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/23320/Chapter%20II.pdf;sequence=4