Anda di halaman 1dari 10

Mini – Clinical Evaluation Exercise (CEX)

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Seniorpada
Bagian / SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Unsyiah
BPK RSU dr Zainoel Abidin – BandaAceh

Disusun Oleh :
AGUNG PRABOWO
1607101030128

Pembimbing:
dr. Farida, Sp.S (K)

BAGIAN/SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BPK RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2017
Mini – Clinical Evaluation Exercise (CEX)

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. R
Tanggal lahir : 01 Juli 1939
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banda Aceh
Agama : Islam
Suku : Aceh
Berat badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Jaminan : JKA
Tanggal Pemeriksaan : 2 November 2017
3.1 ANAMNESIS
3.1.1 Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan.
3.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami
sejak 3 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba ketika pasien sedang duduk di
dalam rumahnya. Menurut pengakuan keluarga, muntah, kejang dan nyeri kepala tidak
dikeluhkan oleh pasien. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 30 tahun yang lalu dan tidak
rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi, riwayat DM tidak diketahui oleh pasien maupun
keluarganya. Pasien diketahui memiliki kolesterol yang tinggi dalam 1 tahun terakhir. Keluarga
pasien juga menyangkal adanya riwayat stroke sebelumnya pada pasien.
3.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) sejak 30 tahun yang lalu, riwayat DM (+), riwayat dislipidemia
(+)
3.1.4 Riwayat Penyakit keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.
3.1.5 Riwayat Pemakaian Obat
Obat hipertensi, namun pasien dan keluarga tidak ingat nama obat tersebut. Obat
tersebut jarang dikonsumsi oleh pasien.
3.1.6 Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien adalah seorang pensiunan

3.2 Vital Sign


Keadaan Umum : Baik
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu :36,7oC
3.3 Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Cepat kembali (kurang dari 3 detik)
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Kering : (-)
Kepala
Bentuk : Kesan normocephali
Rambut : Tersebar rata, sukar dicabut, berwarna hitam
Mata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-),
konj. palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies (-), gigi tanggal (-)
Lidah : Tremor (-)
Mukosa : Basah (+)
Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R-2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB : (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
- Redup (-/-)
4. Auskultasi
- Vesikuler (+/+)
- Ronkhi (-/-)
- Wheezing (-/-)
Thorak dan Tulang Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : bentuk simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal thoracal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
- Redup (-/-)
4. Auskultasi
- Vesikuler (+/+)
- Ronkhi (-/-)
- Wheezing (-/-)

Tulang Belakang
Deformitas : (-)
Nyeri tekan : (-)
Krepitasi : (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V sekitar satu cm lateral linea axilaris
anterior sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : di hemithorax sinistra ICS III
Batas jantung kanan : di linea parasternalis dektra ICS V
Batas jantung kiri : di ICS V sekitar satu cm lateral dari linea
axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal
Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Kurang Aktif Kurang Aktif
Tonus otot Hipotonus Normotonus Hipotonus Normotonus
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -

Status Neurologis
1.5 Status Neurologis
GCS : E4 M6 Vafasia
Pupil : Isokor, bulat, ukuran  3 mm/3 mm
Reflek Cahaya : Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)
Rangsang meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Laseque : (-)
Tanda brudzinski I : (-)
Tanda brudzinski II : (-)
Tanda brudzinski III : (-)
Tanda brudzinski IV : (-)
Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (-)
Kejang : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis


Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual)
- Visus dalam batas normal dalam batas normal
- Lapangan pandang dalam batas normal dalam batas normal
- Melihat warna dalam batas normal dalam batas normal
Nervus III (otonom)
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Bentuk Pupil bulat bulat
- Reflek cahaya positif positif
- Nistagmus negatif negatif
- Strabismus negatif negatif
-
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
- Lateral dalam batas normal dalam batas normal
- Atas dalam batas normal dalam batas normal
- Bawah dalam batas normal dalam batas normal
- Medial dalam batas normal dalam batas normal
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
- Inspeksi kening dan pipi : tidak ada atrofi dan otot massater dan temporalis
- Menyuruh pasien mengigit touge depressor : dalam batas normal
- Menyuruh membuka mulut : dalam batas normal
- Menggerakkan rahang : dalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)
- Mengerutkan dahi : dahi bagian kanan tertinggal
- Menutup Mata : Simetris
- Menggembungkan pipi : dalam batas normal
- Memperlihatkan gigi : dalam batas normal
- Sudut bibir : tidak simetris, merot kaku di sebelah kanan
Nervus IX dan X (fungsi motorik)
- Pasien diminta menyebutkan aaaa : dalam batas normal
- Menelan air : bisa tertelan
- Membuka mulut : arkus faring, palatum mole dan uvula dalam batas
normal
Nervus XI (fungsi motorik)
- Mengangkat bahu : dalam batas normal
- Memutar kepala : dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)


 Menyuruh pasien membuka mulut dan menilai lidah saat istirahat: dalam batas normal
 Menyuruh pasien menekan lidah ke bagian dalam pipi: Menekan ke sisi kanan sedikit
berat, tapi bisa sedikit-sedikit
Kelompok Sensoris
- Nervus I (penciuman) : dalam batas normal
- Nervus V (sensasi wilayah) : dalam batas normal
- Nervus VII (pengecapan) : dalam batas normal
- Nervus VIII (pendengaran) : dalam batas normal

Sensibilitas
- Rasa Suhu : dalam batas normal
- Rasa nyeri : dalam batas normal
- Rasa Raba : dalam batas normal

Anggota Gerak Atas


Refleks Kanan Kiri
- Bisceps + +
- Trisceps + +

Anggota Gerak Bawah


Refleks Kanan Kiri
- Patella + +
- Achilles + +
- Babinski + negatif
- Chaddok negatif negatif
- Gordon negatif negatif
- Oppenheim negatif negatif
- Schaefer negatif negatif
- Hoffman-Tromner negatif negatif

Motorik

2222 5555
2222 5555

Sensibilitas
- Rasa Suhu : dalam batas normal
- Rasa nyeri : dalam batas normal
- Rasa Raba : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang

Gambar 1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras : Tampak Gambar 2. Foto Thoraks AP : Normal
infark cerebri

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal


Darah Rutin
Hb 12,2 gr/dl 12,0-15,0 gr/dl
Ht 36 % 37-47 %
Leukosit 13,4 /mm3 4.500-10.500/mm3
Eritrosit 3,8 x 106 /µL 4,2-5,4 jt/ µL
Trombosit 250.000 / mm3 150.000-450.000/mm3
Ginjal-Hipertensi
Ureum 25 13-43 mg/dL
Kreatinin 1,23 0,67-1,17 mg/dL
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 243 <200 mg/dL
Elektrolit- Serum
Natrium (Na) 136 132-146 mmol/L
Kalium (K) 3,4 3,7-5,4 mmol/L
Clorida (Cl) 102 98-106 mmol/L

1.7 Penatalaksanaan

 IVFD RL 20 gtt/i
 Inkeksi Lovenox 0,4 cc/ 24 jam
 Injeksi Citicolin 500 mg/12 jam
 Clopidogrel 1x75 mg tab
 Micardis 1x80 mg tab
 Herbesser CD 1x200 mg
 Atorvastatin 1x20 mg

Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam