Anda di halaman 1dari 5

GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG MERANGIN


GUGUS DEPAN 877-878 SMPN 43
MERANGIN
Jalan Lintas Sumatera Km.05 Kode Pos : 37351

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP negeri 43 Merangin selaku

Ka.Mabigus 877 – 878 dengan ini memberi mandat kepada Pembina dan perserta

Pramuka untukmengikuti kegiata di Sekretariat Pramuka Kwartir Cabang merangin

Daftar Pembina dan peserta terlampir

Demikian surat mandate ini diberikan terima kasih atas kerja samanya.

Nalo Tantan, Desember 2017


Ka.Mabigus

A M R E N, S.Pd
NIP. 196703281999031004
GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG MERANGIN
GUGUS DEPAN 877-878 SMPN 43
MERANGIN
Jalan Lintas Sumatera Km.05 Kode Pos : 37351

SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP negeri 43 Merangin selaku

Ka.Mabigus 877 – 878 dengan ini memberi mandat kepada Pembina dan perserta

Pramuka untukmengikuti kegiata di Sekretariat Pramuka Kwartir Cabang merangin

Daftar Pembina dan peserta terlampir

Demikian surat mandate ini diberikan terima kasih atas kerja samanya.

Nalo Tantan, Desember 2017


Pembina Gugus Depan

BOYAMIN,S.Pd
NTA.06030000100086
BIODATA PESERTA

Gugus Depan : 877 / 878

Nama Lengkap : L/P

TempatTgl Lahir : Pas Photo


Agama : 3x4
Jabatan di Pramuka :
NTA :
Alamat Rumah :

Telpon / HP :
Email :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Pekerjaan :

Riwayat Pendidikan
Sekolah Nama Sekolah Kota Kelas
SD/MI
SLTP/MTs

Riwayat Kepramukaan
Kegiatan Tempat Tahun Ket
Perkemahan
Jambore
Lain-Lain

Pembina Gugus Depan

BOYAMIN,S.Pd
NTA.060300000100086
BIODATA PEMBINA PENDAMPING

Gugus Depan :877 / 878

Nama Lengkap : L/P

TempatTgl Lahir :
Agama : Pas Photo
Jabatan di Pramuka : 3x4
NTA :
Tingkat SKU :
Alamat Rumah :

Telpon / HP :
Email :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Pekerjaan :

Riwayat Pendidikan
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Tamat
SD/MI
SLTP/MTs
SMA/K/MA
Perguruan Tinggi

Riwayat Pendidikan Kepramukaan


Kursus Tempat Tahun Ket
KPDK
LPK
KIM
KMD
KML
Lain-Lain

Pembina Gugus Depan

BOYAMIN,S.Pd
NTA.060300000100086
SURAT IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ............................................................................................................
Umur : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Adalah Orang Tua/ Wali Dari :


Nama : ............................................................................................................
NIS / NISN : ............................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ............................................................................................................
Kelas : ............................................................................................................

Dengan ini memberi ijin pada anak saya tersebut diatas untuk mengikuti kegita Pramuka di
kabupaten Merangin.

Demikian surat ijin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nalo Tantan , Oktober 2016


Yang Memberi Ijin
Orang Tua/ Wali

...........................................