Anda di halaman 1dari 11

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
……………………………….............................................
2. Umur :
…………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Agama :
5. Pendidikan Suami : ...........................................................................................
Pendikan Istri :...........................................................................................
Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh
suami atau keluarga ?
a. Ya, dalam bentuk apa ...............................................................
b. Tidak, mengapa ........................................................................
6. Pekerjaan Suami : ..........................................................................................
Pekerjaan Istri :...........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp......................................................................


8. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ? Jika Ya, berapa penghasilan ibu
sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 – 1.000,000. c. 1 juta – 2.000,000. d.
> 2 juta

Tidak
9. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami
diserahkan sepenuhnya kepada Ibu untuk mengelolanya?
a. Ya, berapa rata-rata sebulan
………………..….
b. Tidak, jelaskan …............................................
10. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana
untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan Ibu ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya ..........................
b. Belum, mengapa ...........................................................
Jika Hamil, dan Memiliki Bayi
11. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan kehamilan dan
persalinan ?
a. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan ....................................
b. Belum, mengapa ..............................................................................
12. Apakah pada saat ibu menyusui bayi ada alokasi dana khusus untuk
keperluan ibu?
a. Ada, untuk keperluan apa saja, jelaskan...........................................
b. Tidak, alasan:
13. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


1. Apakah dibeda-bedakan tempat berobat antara suami, istri, anak dan anggota
keluarga lainnya?
a. ya, sebutkan………………………………………………
b. tidak
2. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :
.............................................................................................
3. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke
....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke
....................................
4. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
5. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
6. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangkau
dengan kondisi keuangan keluarga ?
a. Ya, jelaskan .........................................................
b. Tidak, jelaskan ....................................................
7. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
a. Ya, jelaskan ........................................................
b. Tidak, jelaskan ...................................................
8. Apakah harga kontrasepsi yang ada terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu
a. Ya, jelaskan ........................................
b. Tidak, jelaskan ...................................

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 12
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga

KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir


4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal
4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
Apakah yang mendampingi untuk periksa kehamilan?..........................................
a. Ya, alasan : .........................................................................................................

b. Tidak
Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan- pantangan yang
harus dihindari saat sedang hamil ?
a. Ya, jelaskan contohnya ...................................
b. Tidak, mengapa .............................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? tanpa membedakan
jenis kelamin anak?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? tanpa membedakan jenis
kelamin anak?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita) tanpa membedakan jenis kelamin anak?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan
ASI saja) tanpa membedakan jenis kelamin bayi anda?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
Siapakah yang berperan dalam menggunakan kontrasepsi?...................................
Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
a. Ya, alasannya .........................................................
b. Tidak, alasannya ....................................................
Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
a. Ya, jelaskan
........................................................
b. Tidak, jelaskan
...................................................
14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9
pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan :
.......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
Seimbang tanpa membedakan suami, istri, anak dan anggota keluarga lainnya?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
.....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan :
.......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : ..........
thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : ..........
thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari
120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher
angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6.Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir,
kencur, dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan
.........................................................................................................
21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari
hari. :
a. Ya
b. Tidak.
22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA


1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang
Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30
menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.
17. Sebutkan tugas anggota keluarga dalam pekerjaan rumah tangga?
a. Suami:……………………………………………………………
b. Istri :…………………………………………………………...
c. Anak :…………………………………………………………...
d. Anggota keluarga lain:………………………………………….

F. EKONOMI
1. Siapakah yang bertuga untuk mencari nafkah? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. suami
b. Istri
c. Anak
d. anggota keluarga lainnya

2. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?


a. < 800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
3. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
4. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan
keputusan di keluarga
a. Ya, sebutkan contohnya.....................................................
b. Tidak, mengapa .................................................................
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar
rumah?
a. Ya, alasannya ..................................................................
b. Tidak, alasannya .............................................................
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami ?
a. Ya, sebutkan contohnya .................................................
b. Tidak, alasannya ............................................................
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan
jumlah anak dalam keluarga ?
a. Ya, alasannya...................................................................
b. Tidak, alasannya ..............................................................
5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK,
Posyandu ?
a. Ya, alasannya ................................................................
b. Tidak, alasannya ...........................................................
6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau
saran-saran pada setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya ....................................................................
b. Tidak, alasannya ................................................................
7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau
dokter/nakes lainnya saat memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya ....................................................................
b. Tidak, alasannya................................................................
8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk
mendengarkan keluhan-keluhan yang ibu sampaikan ?
a. Ya, contohnya ........................................................................
b. Tidak, alasannya ....................................................................
9. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta membahas kebijakan
pembangunan di desa Ibu
a. Ya, kapan ...........................................
b. Tidak, alasannya ...........................................
10. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk berpendapat ?
a. Ya, contohnya ......................................................
b. Tidak alasan ..........................................................