Anda di halaman 1dari 15

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Rongga mulut memiliki kondisi lingkungan yang sangat kompleks, dimana

kemungkinan iritasi mekanik, fisik dan kimiawi dapat mempengaruhi terjadinya

perubahan kondisi lingkungan rongga mulut dan memungkinkan terjadinya suatu

penyakit mulut. Menurut survei ke-3 National Health and Nutrition Examination

(NHANES), iritasi mekanik dari kebiasaan menggigit bibir dan pipi menempati urutan

ke-3 dalam menimbulkan penyakit mulut, yaitu sebesar 3,05 % dari 17.235 responden

dewasa di Amerika Serikat.1

Berbagai macam penyakit yang dapat terjadi pada jaringan lunak mulut karena

iritasi mekanik seperti kebiasaan menggigit bibir dan pipi, diantaranya adalah

hemangioma. Hemangioma merupakan suatu proliferasi yang sifatnya jinak dari selsel

endotelium pembuluh darah dan umumnya tidak menimbulkan keluhan.2-3 Bilamana

penyakit jaringan lunak rongga mulut tidak memberikan gejala rasa sakit, umumnya

pasien tidak datang berobat, padahal kemungkinan besar lesi yang tidak memberikan

keluhan itu merupakan tanda awal dari suatu keganasan atau tanda awal dari penyakit

sistemik yang berbahaya, sehingga seringkali pasien baru datang berobat ke dokter gigi

dalam keadaan sakit berat atau stadium terminal. Keadaan ini akan memperburuk

prognosa penyakitnya karena mulut yang sakit akan terganggu fungsinya.1,6

Berdasarkan lokasinya, hemangioma lebih banyak ditemukan pada daerah

kepala dan leher. Pada daerah rongga mulut sering ditemukan di bibir, lidah dan

mukosa bukal. 2

1
Insidens hemangioma sering terjadi pada bayi dan anak-anak, sekitar 1,1% -

2,6% terjadi pada bayi dan 10% - 12% pada anak-anak di atas usia 1 tahun. Lebih

sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan rasio 3:1 karena berhubungan dengan

hormonal dan bertambah cepat pertumbuhannya pada saat pubertas dan kehamilan.4

Walaupun lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak, hemangioma juga

dijumpai pada orang dewasa. Dari studi prevalensi penyakit mulut di Minnesota,

Amerika serikat, dari 23.616 orang dewasa berusia lebih dari 35 tahun yang dilakukan

pemeriksaan pada rongga mulutnya, dijumpai hemangioma sebanyak 0,4 kasus per

1.000 orang.12 Penelitian pada bulan Maret 2007 di Brasil menunjukkan sebanyak 22

kasus hemangioma dari 154 kasus gangguan vaskular atau sekitar 0,9 %.10

Hemangioma yang terjadi pada orang dewasa diakibatkan oleh abnormalitas

perkembangan vaskular semasa kanak-kanak, yang mana hemangioma itu tidak

mengalami fase involusi sebagaimana yang seharusnya terjadi ataupun tidak mengalami

regresi secara total, ditambah lagi dengan trauma yang ada akibat kebiasaan-kebiasaan

masa kecil yang berlanjut terus sampai dewasa seperti kebiasaan mengigit bibir atau

menggigit pipi, diperparah lagi dengan faktor lain seperti merokok dan konsumsi

alkohol yang berlebihan.4

1.2. Tujuan

1. Mengetahui dan memahami penyakit kandidiasis oral

2. Mengetahui lebih lanjut tentang laporan kasus yang sudah dijabarkan diatas

3. Agar dapat mengikuti ujian stase gigi dan mulut di FK UWKS

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Hemangioma adalah proliferasi abnormal dari pembuluh darah yang dapat terjadi pada

setiap jaringan yang mengandung pembuluh darah. Jadi, hemangioma dapat terjadidi kutis, subkutis,

otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. Sampai saat ini masih menjadi

perdebatan, apakah hemangioma merupakan tumor,hamartoma, atau malformasi vaskuler.3

Hemangioma dikarakteristikkan dengan proliferasi sel endotel yang sangat

cepat, diikuti dengan involusi secara bertahap. Kebanyakan hemangioma baru muncul

pada minggu ke-8 setelah lahir dan lesi akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa

tahun.3

2.2. Epidemiologi

Hemangioma merupaka tumor vaskuler jinak paling umum dengan pravalensi

antara 10 – 12% pada anak-anak usia dibawah 1 tahun dan mungkin terdapat 30% bayi

baru lahir dengan berat badan lahir hingga 1 kg. Lesi-lesi tersebut terjadi tiga kali lebih

banyak pada bayi perempuan dan anak-anak berkulit putih, dan kepala serta leher

merupakan daerah yang paling lazim terserang. Pada area ini, daerah yang paling umum

terserang adalah kulit wajah, mukosa oral, bibir dan lidah, dan ukurannya dapat

bervariasi dari beberapa millimeter hingga beberapa centimeter (0.25 cm 3 hingga 200

cm3). 17

2.3. Etiologi

Etiologi terjadinya hemangioma sampai saat ini masih belum diketahui.

Penyebabnya diduga berhubungan dengan mekanisme kontrol pertumbuhan pembuluh

3
darah. Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol pertumbuhan dan involusi

hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan mengenai pertumbuhan pembuluh

darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan petunjuk untuk mengetahui

penyebab timbulnya hemangioma. Sitokin, seperti basic fibroblast growth factor

(bFGF) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) berhubungan dengan proses

angiogenesis. Peningkatan kadar angiogenesis factors tersebut dan atau berkurangnya

kadar angiogenesis inhibitor seperti gamma interferon (Ύ-IF), tumor necrosis factor-

beta (TNF-β) dan transforming growth factor-beta (TGF-β) diduga menjadi penyebab

terjadinya hemangioma.6 Pengaruh hormonal serta iritan fisik, mekanik, dan kimiawi

juga diperkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma,

tetapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum

jelas. Adapun hipotesis yang menyatakan bahwa sel plasenta, seperti trophoblast

sebagai sel awal terbentuknya hemangioma serta adanya kemungkinan pengaruh

genetik terhadap timbulnya hemangioma, memerlukan penelitian yang lebih lanjut

untuk memastikannya. 2,6,8

Kebanyakan hemangioma timbul de novo tanpa adanya riwayat keluarga

(sporadis). Tetapi ada beberapa penelitian yang melaporkan bahwa hemangioma

berhubungan dengan gen autosom-dominan, terutama neonatus dengan berat badan

lahir yang rendah (< 1500 gram).8

2.4. Patofisiologi

Pada awalnya, tumor muncul sebagai sebuah sel, kemudian tumbuh dan mulai

membelah, membentuk sel-sel baru. Awalnya, sel-sel ini mendapatkan nutrisi dari

pembuluh darah yang ada di dekatnya. Akan tetapi, karena sel terus membelah, maka

sel yang berada di tengah menjadi berada jauh dari pembuluh darah, sehingga ia harus

mempunyai pembuluh darah sendiri. Tanpa pembentukan pembuluh darah yang baru,

4
tumor tidak akan bisa tumbuh lebih besar dari 1 milimeter. Agar tumor dapat

berkembang, diperlukan pembentukan pembuluh darah melalui angiogenesis. Untuk

proses angiogenesis tersebut antara lain diperlukan vascular endothelial growth factor

(VEGF) yang merupakan peptida angiogenik yang sangat berpotensi dalam mengendali

pengembangan hematopoietic stem cell dan pengubahan matriks ekstrasel. In vitro

VEGF merangsang degradasi matriks ekstrasel dan proliferasi, migrasi dan

pembentukan rongga pembuluh pada sel endotel pembuluh darah. In vivo mengatur

permiabilitas dinding kapiler yang merupakan hal penting dalam proses awal

angiogenesis. Faktor angiogenik seperti VEGF mempunyai peranan pada fase

proliferasiinvolusi hemangioma dan bekerja melalui dua cara. Pertama, secara langsung

mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah. Kedua, secara tidak langsung

mempengaruhi makrofag, sel mast, dan limfosit T penolong. Makrofag menghasilkan

stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma

diinfiltrasi oleh makrofag dan sel mast, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi

monosit. Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant

protein-1 (mcp-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Zat

ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak

dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi.9,10

2.5. Klasifikasi

Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah

yang terlibat. Ada 3 jenis hemagioma, yaitu : hemangioma kapiler, hemangioma

kavernosa dan talangiektasis. Hemangioma kapiler terdiri atas : a) hemangioma kapiler

pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus); b) cherry-spot (ruby-spot), angioma

senilis.9

5
Gambar 2.1 : Nevus intra mukosal pada palatum

Gambar 2.2 : Angioma sinilis pada kulit

Hemangioma kavernosa terbagi tiga, yaitu : hemangioma matang, hemangioma

keratotik dan hamartoma vaskular. Nevus flameus, angiokeratoma, dan spider angioma

tergolong dalam talangiektasis. Untuk praktisnya, Mulliken dan Glowacki membagi

hemangioma ke dalam bentuk yang lebih sederhana, yaitu : hemangioma kapiler,

hemangioma kavernosa dan hemangioma campuran.9

6
Gambar 2.3 : Hemangioma kavernosa berbentuk kubah pada ventral lidah

Gambar 2.4 : Hemangioma kavernosa multinodular

Disamping klasifikasi secara histologik, hemangioma juga bisa diklasifikasikan

menurut jumlah lesi yang timbul. Kebanyakan dari pasien hemangioma memiliki lesi

tunggal, tetapi ada juga pasien memiliki lesi lebih dari satu.9

7
2.6. Gambaran Klinis

Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya

Gambar 2.5 : Hemangioma kapiler pada palatum, lobul soliter berbatas jelas, eritema

pada bagian pusat, terjadi pemucatan saat di tekan.

Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa

atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Biasanya merupakan tonjolan yang

timbul dari permukaan, bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat

menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi terdiri

atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan,

kadang-kadang bersifat permanen.10,12

Gambar 2.6 : Hemangioma Gambar 2.7 : Hemangioma saat


sebelum diberi tekanan diberi tekanan

8
Hemangioma campuran terdiri atas campuran antara jenis kapilar dan

kavernosa. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis di atas. Jarang

dijumpai di rongga mulut, sebagian besar ditemukan pada ekstrimitas bawah. Biasanya

unilateral, soliter, terjadi beberapa saat sejak kelahiran. Lesi berupa tumor yang lunak,

berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi

gambaran keratotik dan verukosa.9

Pada keadaan tertentu, hemangioma sering timbul bersama-sama dengan

kelainan lain dan membentuk suatu sindroma, antara lain: sindroma KasabachMerrit,

sindroma Sturge-Weber, sindroma Klippel-Trenaunay-Weber (nevus vaskulosus

hypertrophicus) dan sindroma Blue Rubber Bleb Nevus. 9

Sindroma Kasabach-Merrit merupakan varian dari koagulopati intravaskuler

diseminata oleh sekuesterasi platelet pada hemangioma kavernosa yang besar. Biasanya

mengenai bayi berusia 3 bulan atau kurang. Angka mortalitas sekitar 30 % yang

biasanya terjadi karena perdarahan, sepsis, atau obstruksi jalan napas, dan kebanyakan

serangan ini dijumpai pada tahun pertama.9

Sindroma Sturge-Weber (ensefalofasial atau ensefalo-trigeminal angiomatosis)

merupakan sindroma yang ditandai oleh nevus flameus unilateral pada wajah. Tampak

beberapa saat setelah lahir, disertai malformasi vaskuler lepto meningeal kortikal pada

sisi yang sama, sehingga menimbulkan manifestasi neurologis seperti kejang,

hemiparese, hemiplagia, retardasi mental, serta pada pemeriksaan foto kepala tampak

adanya kalsifikasi melingkar intrakranial, juga disertai kelainan mata pada sisi yang

sama berupa angiomatosis khoroid mata, bufalmus, dan glaukoma.9,12

9
Gambar 2.8 : Hemangioma intra oral yang unilateral pada

pasien dengan sindroma Sturge-Weber

Sindroma Klippel-Trenaunay-Weber (nevus vaskulosus hypertrophicus)

merupakan malformasi vaskular berupa nevus flameus luas, biasanya pada satu

ektremitas, varises pada sisi yang sama, dan adanya hipertropi pada tulang dan jaringan

lunak dari ektremitas yang sama.9

Sindroma Blue Rubber Bleb Nevus merupakan varian dari hemangioma

kavernosa yang diturunkan secara autosomal dominan, terdiri dari hemangioma

kutaneus multipel yang tersebar pada badan dan ekstremitas, disertai hemangioma tipe

yang sama pada traktus gastrointestinal.9

2.7. Gambaran Histopatologis

Hemangioma kapiler terdiri atas kapiler-kapiler baru yang berisi darah dan

membentuk suatu anyaman. Tumor ini hanya mengenai satu segmen dari pembuluh

darah. Dari segmen tersebut sel-sel endotel tumbuh keluar membentuk kapiler-kapiler

baru yang merupakan suatu anyaman. Sel-sel endotel dari kapiler tersebut sering

berproliferasi sehingga lumennya tertutup. Pada fase involusi tampak penyempitan dan

oklusi lumen kapiler dan terjadi peningkatan stroma jaringan ikat.10

10
Hemangioma kavernosa terdiri atas ruang-ruang sinusoid yang dibatasi oleh sel

endotel berisi darah yang lebar dan berdinding tipis, bentuk ireguler, terletak pada

dermis bagian bawah serta subkutis, dilapisi oleh selapis endotel, serta dikelilingi oleh

jaringan fibrosa yang tebal.9,10

Gambar 2.9 : Hemangioma bibir, terlihat peningkatan jumlah pembuluh darah

venous yang terisi blood clot (tanda panah) di bawah mukosa

hingga ke permukaan otot

Gambar 2.10 : Hemangioma bibir, terlihat peningkatan jumlah pembuluh

darah disertai dilatasi pembuluh darah

11
2.8. Diagnosa

Diagnosa Hemangioma bisa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan gambaran

klinisnya yang khas. Gambaran klinis umum adalah adanya bercak merah yang timbul

beberapa saat sesudah lahir, warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila

jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9-12 bulan,

warnanya menjadi merah gelap dan lesi akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa

tahun. Tetapi pada beberapa kasus, lesi atau benjolan tersebut menetap hingga pasien

dewasa. Hal itu mengakibatkan keraguan dalam diagnosa sehingga diperlukan

pemeriksaan histopatologi sebagai pemeriksaan penunjang untuk mendapatkan

diagnosa yang akurat.4,9

2.9. Diferential Diagnosis

2.9.1. Granuloma Piogenik

Granuloma piogenik terjadi akibat prolifereasi kapiler yang sering terjadi

sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering

disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur,

terutama pada anak dan pada bagian tubuh yang tersering mengalami trauma.

Mula-mula berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat.

Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai. Lesi mudah

berdarah.16

Gambar 2.11 : Granuloma piogenik pada gingiva interdental dan bibir

12
2.9.2. Karsinoma Sel Skuamosa

Karsinoma sel skuamosa invasif secara klinik ditandai lesi yang ulseratif

dan induratif. Sering daerah ulserasi menunjukkan tepi melingkar, melipat dan

mukosa yang berdekatan dapat menunjukkan batas-batas yang tampak

leukoplakia dan atau eritroplakia. Bila kelenjar servikal yang terkena metastasis

sudah mencapai dimensi cukup besar, dapat diraba, membengkak dan melekat

(berbeda dengan limadenopati yang dapat digerakkan, lunak dan nyeri tekan bila

sebagai akibat penyakit radang).

2.9.3. Giant Cell Epulis

Giant cell ini biasanya ditemukan pada tepi gingival anttara gigi anterior

sampai gigi molar pertama permanen. Khas dari lesi ini menunjukkan dari

merah sampai biru, suatu massa broad-based. Ulser dapat terjadi jika terjadi

trauma yang menimbulkan sebuah zona kuning sebagai hasil dari pembentukan

bekuan fibrin yang menutupi ulser.14

2.9.4. Epulis Granulomatosa

Lesi epulis ini biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja yang

disebabkan oleh faktor lokal seperti kebersihan mulut yang buruk, maloklusi,

dan pesawat orthodonti. Ini biasa terjadi pada gingival, bibir dan lidah.

Gambaran klinisnya merupakan suatu nodul bertangkai dengan warna

kemerahan atau sama dengan sekitar permukaan yang granuler, konsistensi

lunak bisa disertai nyeri tekan dan kadang-kadang disertai suatu ulserasi.

Eliminasi faktor penyebab dan eksisi dapat memberikan prognosa yang baik

untuk perawatan epulis ini.15

13
2.10. Penatalaksanaan

Ada berbagai jenis terapi hemangioma dengan keuntungan dan kerugian

masing-masing. Secara umum perawatan hemangioma dapat dibagi menjadi terapi

secara konservatif (observasi) di mana secara alamiah lesi hemangioma akan

mengalami perubahan dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar

maksimum dan setelah itu terjadi regresi spontan sekitar usia 12 bulan. Lesi terus

mengadakan regresi sampai usia lima tahun. Selain perawatan secara konservatif, lesi

hemangioma juga dapat dilakukan secara aktif yaitu tindakan bedah, radiasi,

penggunaan kortikosteroid, dan, elektrokoagulasi.11

Perawatan dengan tindakan bedah telah banyak berkembang, beberapa

diantaranya adalah eksisi, laser, bedah krio, dan skleroterapi. Eksisi biasanya jarang

dilakukan karena hemangioma cenderung untuk berdarah. Eksisi dilakukan dengan cara

dikombinasikan dengan skleroterapi untuk mengurangi perdarahan tersebut.11,12

Penggunaan laser telah banyak digunakan untuk merawat hemangioma. Ada

beberapa jenis laser seperti : yellow light laser, Nd: YAG laser, Argon laser,

Carbondioxide laser. Tindakan bedah mnggunakan Argon laser telah dikenal dalam

memberikan hasil yang lebih baik.12

Indikasi untuk dilakukan tindakan bedah adalah: 11,12

1. Terdapat tanda – tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam beberapa

minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.

2. Hemangioma yang besar dengan trombositopenia.

3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6- 7 tahun.

Perawatan dengan radiasi pada tahun–tahun terakhir sudah banyak ditinggalkan

karena penyinaran berakibat kurang baik pada anak–anak yang pertumbuhan tulangnya

masih aktif, komplikasi perawatan berupa keganasan yang terjadi dalam jangka waktu

14
lama, dan menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan

bila diperlukan suatu tindakan.12

Perawatan dengan bedah krio merupakan aplikasi dingin dengan memakai

nitrogen cair. Sedangkan pengobatan dengan kortikosteroid dilakukan untuk jenis

hemangioma stroberi, kavernosum, dan campuran. Kortikosteroid yang dipakai adalah

prednisone, yang mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi.12

2.11. Komplikasi

Komplikasi dapat timbul pada 40% hemangioma.Masalah yang paling sering

adalah ulserasi.Perdarahan tidak menjadi masalah serius dan kompresi biasanya cukup

untuk homeostasis.Infeksi sekunder dapat menyebabkan kondisi serius seperti

osteomyelitis, terutama pada lesi yang letaknya dalam.Hemangioma periokuler

menyebabkan amblyopia, strabismus atau astigmatimus sedangkan hemangioma pada

jalan nafas menyebabkan masalah nutrisi dan pernafasan.Hemangioma pada daerah

pendengaran dapat menyebabkan otitis dan kehilangan pendengaran.Hemangioma

multiple kutaneus atau yang berukuran besar pada wajah harus diselidiki lebih jauh

untuk menentukan hubungannya dengan hemangioma visceral.Pengobatan dilakukan

ketika timbul gejala seperti nyeri, infeksi, ulserasi, obstruksi jalan nafas, deformasi

kosmetik dan perdarahan dimana hemostasis tidak terjadi.13

2.12. Prognisis

Meskipun hemangioma pada dasarnya adalah jinak dan terkadang self-

limiting, namun pada beberapa kondisi tertentu prognosis dapat menjadi buruk

sampai membawa pasien pada kondisi yang mengancam nyawa. Sehingga prognosis

bergantung pada letak lesi, kecepatan diagnosis, dan ketepatan tindakan, baik secara

obat-obatan maupun tindakan invasive seperti pembedahan.16,17

15