Anda di halaman 1dari 11

I.

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Riwayat keperawatan

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat keluarga dengan tumor

c. Riyawat pembedahan dan pengobatan

2. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan sensoi : adanya kerusakan sensori pada ekstermitas dibawah garis kerusakan seperti hilangnya rasa

raba, getar dan posisi

b. Pemeriksaan motorik : adanya hilangan fungsi motorik, quadroplegia, atropi otot, paralisis dibawah garis

kerusakan, spastik

c. Pemeriksaan refleks : meningkat atau menurunnya refrleks, terdapat refleks babinski

d. Pemeriksaan tulang belakang : nyeri pada bagian belakang

e. Pemeriksaan fungsi bladder dan bowel : terjadi disfyungsi bladder dan bowel
f. Pemeriksaan fungsi seksual : penurunan libido dan kemampuan ereksi

3. Pengkajian pengatahuan pasien dan keluarganya

a. Pengatahuan tentang penyakit dan perawatannya

b. Pengatahuan tentang tindakan pre dan post operasi

c. Pengatahun tentang perawatan di rumah.

B. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan atau kompresi medulla spinalis

2. Nyeri berhubungan dengan kompresi pada medulla spinalis, efek pembedahan laminektomi

3. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan ganggua fungsi spinter

4. Gangguan pola eliminasi bowel berhubungan dengan disfungsi saraf yang mensarafi bowel, efek immobilisasi

5. Kurang pengatahuan pasien dan keluarga tentang penyakit, pengobatan dan perawatan pre dan post operasi.
C. Intervensi keperawatan

No Diagnosis keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1. Gangguan mobilitas fisik NOC NIC

berhubungan dengan kerusakan  Joint movement : Active Exercise therapy : ambulation

atau kompresi medulla spinalis  Mobility level - Monitoring vital sign sebelum / sesudah latihan

Batasan karakteristik:  Self care : Adls dan lihat respon pasien pada saat latihan

 Penurunan waktu reaksi  Transfer performance - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

 Kesulitan membolak-balik Kriteria Hasil : ambulasi sesuai dengan kebutuhan

posisi  Klien meningkat dalam - Banntu klien untuk menggunakan tongkat saat

 Melakukan aktifitas lain aktifitas fisik berjalan dan cegah terhadap cedera

sebagai pengganti pergerakan  Mengerti tujuan dari - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

(mis, meningkatkan perhatian peningkatan mobilitas teknik ambulasi.

pada aktivitas orang lain,  Memverbalisasikan perasaan - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

mengendalikan perilaku, focus dalam meningkatkan - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan Adls

pada ketunadayaan / aktifitas kekuataan dan kemampuan secara mandiri sesuai kemampuan.

sebelu sakit) berpindah - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
 Dispnea setelah beraktifitas  Memperagakan penggunaan bantu penuhi kebutuhan

 Perubahan cara berjalan alat - Adls ps

 Gerakan bergetar  Bantu untuk mobilisasi - Berikan alat bantu jika klien memerlukan

 Keterbatasan kemampuan (walker) - Ajarkan pasien bagaimna merubah posisi dan

melakukan keterampilan berikan bantuan jika diperlukan.

motorik kasar

 Keteerbatasan rentang

pergerakan sendi

 Tremor akibat pergerakan

 Ketidakstabilan postur

 Pergerakan lambat

 Pergerakan tidak terkoordinasi


2. Nyeri berhubungan dengan NOC NIC

kompresi pada medulla spinalis,  Pain level Pain management

efek pembedahan laminektomi  Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Batasan karakteristik :  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

 Perubahan selera makan Kriteria Hasil kualitas dan faktor presipitasi

 Perubahan tekanan darah  Mampu mengontrol nyeri - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

 Perubahan frekuensi jantung (taahu penyebab nyeri, mampu - Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk

 Perubahan frekuensi pernapasan menggunakan tehnik mengetahui pengalaman nyeri pasien

 Laporan isyarat nonfarmakologi untuk - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

 Diaforesis mengurangi nyeri, mencari - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

bantuan) - Evaluasi bersama pasien dan timkesehatan


 Mengekspresikan perilaku
 Melaporkan bahwa nyeri lainnya tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
 Sikap melindungi area nyeri
berkurang dengan masa lampau
 Indikasi nyeri yang dapat
menggunakan manajemen - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
diamati
 Perubahan posisi untuk nyeri menemukan dukungan

menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi

 Sikap tubuh melindungi (skala, intensitas, frekuensi nyeri

 Dilatasi pupil dan tanda nyeri) - Kurangi faktor presipitasi nyeri

 Melaporkan nyeri secara verbal  Menyatakan rasa nyaman - Pilih dan lakukan penangannan nyeri

 Gangguan tidur setelah nyeri berkurang (farmakologi, non farmakologi dan

interperseonal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi

- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Tingkatkan istirahat

- Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil


- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen

nyeri.

3 Perubahan pola eliminasi urine  Pola eliminasi urine normal - Kaji pola eliminasi urine, lakiukan pemeriksaan

berhubungan dengan ganggua  Distensi bladder tidak terjadi bladder dan monitor intake dan output cairan

fungsi spinter  Intake dan output urine - Lakukan kateterisasi dan lakukan perawatan

Batasan karakteristik : seimbang kateeter

 Miksi tidak terkontrol  Warna urine normal - Lakukan bladder training

 Tidak dapat miksi - Ukur intake dan output cairan

 Inkontinensia - Hindari makanan atau minuman yang dapat

 Retensi urine merangsang miksi seperrti kopi.

 Terpasang kateter

 Distensi bladder

4. Gangguan pola eliminasi bowel  Pola eliminasi bowel normal - Kaji bising usus dan distensi abdomen
berhubungan dengan disfungsi  Bising usus normal - Monitor pola eliminasi bowel, catat frekwensi,

saraf yang mensarafi bowel, efek  Distensi abdomen tidak ada konsistensi, feses.

immobilisasi - Berikan intake cairan 2500 cc/hr

Batasan karakteristik: - Berikan diet tinggi serat

 Tidak dapat BAB / kesulitan - Latih pergerakan ROM pasien

BAB - Berikan obat pelunak feses

 Bunyi usus lambat, intensitas - Beriakan suppositoria

kurang

 Teraba massa feses pada bagian

kiri bawah

 Distensi abdomen

 Terapi immobiliasi

5. Kurang pengatahuan pasien dan  Mengetahui kondisi - Kaji tingkat pengatahuan pasien tentang

keluarga tentang penyakit, penyakitnya dan perawatannya penyakitnya


pengobatan dan perawatan pre dan  Pasien koperatif dalam - Jelaskan tentang penyakitnya dan rencana

post operasi. perawatan keperawatan

 Pasien dan keluarga  Cemas tidak terjadi - Berikan penjelasan setiap akan melakukan

menenyakan tentang penyakit tindakan keperawatan

dan perawatannya - Berikan kesempatan pasien untuk menanyakan

 Kurang koperatif dalam hal-hal yang tidak dimengerti

perawatan - Berikan respon positif terhadap apa yang

 Cemas tidak terjadi disampaikan pasien.


D. Implementasi Keperawatan

Implementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Pada tahap implementasi harus sesuai dengan

intervensi, setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis

hasil dari tindakan tersebut (respon pasien)

E. Evaluasi keperawatan

1. Klie dapat menunjukkan pemenuhan kebutuhan Adls secara mandiri sesuai

2. Klien Mampu mengontrol nyeri (taahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi

nyeri, mencari bantuan)

3. Klien dapat menunjukkan pola eliminasi urine normal

4. Klien dapat menunjukkan Pola eliminasi bowel normal

5. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas