KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN SEKOLAH

MENGIKUTI UJIAN BERBASIS KOMPUTER
MTS/SMP
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Nomor HP :
Kepala :
Username :
Alamat Sekolah :
Kabupaten : Sampang
Provinsi : Jawa Timur
Tempat Pelaksanaan UBK :
Kategori (sendiri/menggabung) :

Menyatakan dengan ini bahwa :

1. Dengan ini Kami menyatakan SIAP melaksanakan Ujian Berbasis Komputer (UBK)
yang akan dilaksanakan di ……………………………………………………. Untuk seluruh
siswa kelas akhir peserta ujian nasional tahun 2017/2018 sebanyak …………
2. Proktor dan Teknisi Sekolah kami adalah :
a. Nama Proktor :
Nomor HP :
b. Nama Teknisi :
Nomor HP :

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya.

Sampang, Oktober 2017

Kepala Sekolah

………………………….
NIP.
Lampiran :
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Status Sekolah : Negeri/Swasta *)
b. NPSN :
c. Nama Sekolah :
d. Alamat Sekolah :
e. Email :
f. Provinsi :
g. Kota/Kabupaten :
h. Telepon/Fax :
i. Jumlah Peserta :

2. PENANGGUNG JAWAB
Nama Kepala Sekolah :
HP Kepala Sekolah :
NIP Kepala Sekolah :
Email Kepala Sekolah :
Nama Proktor Utama :
Email Proktor Utama :
Nama Teknisi Utama :
HP Teknisi Utama :
Email Teknisi Utama :

3. FASILITAS
Jumlah Server Utama :
Jumlah Server Cadangan :
Jumlah Client :
Jaringan yang digunakan : Kabel/Nirkabel *)
- Ada, Berfungsi dengan baik
- Ada, perlu perbaikan
- Tidak ada
Genset
- Ada
- Tidak Ada
Jaminan tidak ada pemadaman listrik selama pelaksanaan UBK berlangsung
- Ada
- Tidak Ada
Jarak tempat duduk antar siswa
- Kurang dari 1 meter
- Lebih dari 1 meter
Pengaturan tempat duduk dalam ruang ujian
- Model kelas, tidak saling berhadapan
- Model kelas, saling berhadapan
- Model kelas, saling membelakangi
- Model melingkar
Ruang Ujian tersedia system tata suara
- Ya
- Tidak
 Ruang ujian dilengkapi dengan pendingin ruangan (AC)
- Ya
- Tidak
Bersedia mengikuti topologi jaringan yang ditentukan
- Ya
- Tidak

4. SWITCH
Rata-rata kondisi switch
- Ada, berfungsi dengan baik
- Ada, perlu perbaikan
- Tidak Ada
Jumlah Switch 4 Port
Jumlah Switch 8 Port
Jumlah Switch 16 Port
Jumlah Switch 24 Port
Jumlah Switch 48 Port

5. UPS
Rata-rata kondisi UPS
- Ada. Berfungsi dengan baik
- Ada, perlu perbaikan
- Tidak ada

Jumlah kurang dari 500VA (ada berapa) :

Jumlah kurang dari 501 – 1000 VA (ada berapa) :
Jumlah kurang dari 500 – 1500 VA (ada berapa) :
Jumlah kurang dari 1501 – 2000 VA (ada berapa) :
Jumlah lebih dari 2000 VA (ada berapa) :

Sampang, Oktober 2017

Kepala Sekolah

Materai

………………………………..
NIP.

Keterangan :
*) silahkan dicoret (pilih salah satu)

Silahkan dicentang √