Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

WOUND DEHISCENCE
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal di Ruang 14
RSSA Malang

Oleh :
REZKY PRAYOGIATMO
NIM. 170070301111075

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
HALAMAN PENGESAHAN
WOUND DEHISCENCE
RUANG 14 RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgikal Ruang 14 RSSA Malang

Oleh :
REZKY PRAYOGIATMO
NIM. 170070301111075

Telah diperiksa dan disetujui pada :


Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
A. Definisi Wound Dehiscence

Laparotomi merupakan suatu proses insisi bedah kedalam rongga abdomen yang
dilakukan dengan berbagai indikasi seperti trauma abdomen, penanganan obstetric (sectio
saesaria) infeksi pada rongga abdomen, perdarahan saluran cerna, sumbatan pada usus
halus dan usus besar serta masa pada abdomen tindakan laparotomi dapat menimbulkan
berbagai komplikasi pasca bedah antara lain gangguan perfusi jaringan, infeksi pada luka
yang menyebabkan buruknya integritas kulit serta terjadinya burst abdomen.
Burst abdomen juga dikenal sebagai abdominal wound dehiscence atau luka
operasi terbuka, didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai terbukanya sebagian
atau seluruh luka operasi yang disertai protusi atau keluarnya isi rongga abdomen.
Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi. Wound
dehiscence merupakan komplikasi pertama dari pembedahan abdominal. Insidennya
sekitar 0,2% sampai dengan 0,6% dengan angka mortalitas cukup tinggi, mencapai 10%
sampai dengan 40%, disebabkan penyembuhan luka operasi yang inadekuat (Baxter,
2003).
Terjadinya wound dehiscence dengan berbagai kondisi seperti anemia,
hipoalbumin, malnutrisi, keganasan, obesitas dan diabetes, usia lanjut, prosedur
pembedahan spesifik seperti pembedahan pada kolon atau laparotomi emergency. Wound
dehiscence dapat juga terjadi karena perawatan luka yang tidak adekuat serta faktor
mekanik seperti batuk batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematoma serta teknik
operasi yang kurang baik.
Burst abdomen atau abdominal wound dehiscence adalah terbukanya tepi-tepi luka
sehingga menyebabkan evirasi atau pengeluaran isi organ-organ dalam seperti usus, hal
ini merupakan salah satu komplikasi post operasi dari penutupan luka didalam perut.
B. Klasifikasi Wound Dehiscence

Menurut Theodore (1999), klasifikasi dari Wound Dehiscence atau burst abdomen adalah
sebagai berikut :
a. Kontusio dinding abdomen
Disebabkan oleh trauma non-penetrasi. Kontusio dinding abdomen tidak terdapat
cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam
jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.
b. Laserasi
Jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di
eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi. Trauma Abdomen adalah terjadinya
atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi
sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal
berbagai organ.
C. Etiologi Wound Dehiscence
Terjadinya Wound Dehiscence atau burst abdomen dipengaruhi oleh banyak
faktor. Faktor risiko akan dibedakan menjadi tiga bagian yaitu faktor pre-operative,
operative, dan post-operative (British Medical Journal:1966).
a. Pre operasi
1. Jenis kelamin
Kejadian pada pria dan wanita didapatkan perbedaan yang sedikit meningkat pada
pria yang mana berbanding 3:1.
2. Umur
Kejadian burst abdomen meningkat dengan bertambahnya umur. Burst abdomen
pada pasien yang berumur ,45 tahun sebesar 1.3%, sedangkan pada pasien >45 tahun
sebesar 5.4% (Schwartz et al,Principles Of Surgery). Burst abdomen sering terjadi
pada usia >60 tahun. Hal ini dikarenakan sejalan dengan bertambahnya umur, organ,
dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi dan otot dinding melemah (Lotfy,
2009).
3. Anemia
Hemoglobin menyumbang oksigen untuk regenerasi jaringan granulasi dan
penurunan tingkat hemoglobin mempengaruhi penyembuhan luka.
4. Hippoproteinemia
Hipoproteinemia adalah salah satu faktor yang penting dalam penundaan
penyembuhan, seseorang yang memiliki tingkat protein serum dibawah 6g/dl
memiliki risiko burst abdomen.
5. Defisiensi vitamin C
Vitamin C sangat penting untuk memperoleh kekuatan dalam penyembuhan luka.
Kekurangan vitamin C dapat mengganggu penyembuhan dan merupakan
predisposisi kegagalan luka.
6. Kortikosteroid
Steroid memiliki peranan dalam menghambat proses inflamasi, fungsi mmakrofag,
proliferasi kapiler, dan fibroblast. Selain itu kortikosteroid juga dapat menurunkan
sistem imun.
7. Merokok
Kebiasaan merokok sejak muda menyebabkan batuk-batuk yang persisten, batuk
yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen.
8. Hypoalbuminanemia (serum albumin <3 mg%)
Keadaan hipoalbuminemia ini akan mengurangi sintesa komponen sulfas
mukopolisarida dan kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka.
Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang
merupakan proses awal penyembuhan luka.
9. Operasi yang bersifat emergensi
Beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan dengan terjadinya burst
abdomen. Hal ini mungkin lebih disebabkan karena keadaan hemodinamik pasien
yang tidak stabil dibandingkan dengan persiapan operasi yang terencana.
10. Diabetes (GDP>140 mg/dl atau GDA>200 mg/dl)
Pada orang dengan diabetes, proses penyembuhan luka berlangsung lama
(Lotfy,2009). DM berkaitan dengan gangguan metabolisme pada jaringan ikat hal
tersebut tentu saja amat sangat berpengaruh pada daya tahan tubuh sehingga akan
mengganggu proses penyembuhan luka operasi.
D. Manifestasi Klinis Wound Dehiscence
1. Luka yang dehiscence yang ditunjukkan pada 7-14 hari setelah operasi
2. Nyeri yang sangat bahkan sampai meledak-ledak
3. Batuk yang berat disertai muntah-muntah
4. Adanya serosa kekuning- kuningan yang keluar dari luka
5. Perut yang distended (membesar dan tegang) yang menandai adanya infeksi di daerah
tersebut
6. Keluar cairan merah pada bekas jahitan atau bahkan keluar nanah
7. Luka jahitan menjadi lembek dan merah (hiperemi)
8. Keadaan umum pasien juga menurun ditandai dengan wajah tampak anemis dan
pasien tampak sangat kesakitan
E. Patofisiologi Wound Dehiscence

Setiap kelainan yang meningkatkan tekanan dalam rongga perut dapat


menimbulkan hipertensi intra-abdomen. Dalam beberapa situasi, seperti pancreatitis akut
atau pecahnya aneurisma aorta abdominal. Obstruksi mekanis usus halus, dan pembesaran
abdomen bisa menimbulkan hipertensi intra-abdomen. Namun, trauma tumpul abdomen
dengan pendarahan intra-abdomen dari lienalis, hati, dan cedera mesenterika adalah
penyebab paling umum dari hipertensi intra-abdomen. Pembedahan perut dengan tujuan
untuk mengendalikan pendarahan juga dapat meningkatkan tekanan dalam ruang
peritoneal. Distensi usus, sebagai akibat dari syok hipovolemik dan perpindahan volume
yang besar, merupakan penyebab penting hipertensi intra-abdomen, dan selanjutnya
mengakibatkan ACS, pada pasien trauma.
Pada kondisi syok, vasokonstriksi dimediasi oleh sistem saraf simpatik
mengakibatkan kurangnya suplai darah ke kulit, otot, ginjal, dan saluran pencernaan, hal
ini bertujuan untuk menyuplai jantung dan otak. Redistribusi darah dari usus menghasilkan
hipoksia seluler di jaringan usus. Hipoksia ini berhubungan dengan 3 bagian penting dari
perkembangan kompensasi positif yang mencirikan pathogenesis hipertensi intra-
abdomen dan perkembangannya menjadi ACS:
1. Pelepasan sitokin
2. Pembentukan oksigen radikal bebas
3. Penurunan produksi adenosin trifosfat pada sel

Sebagai respon terhadap jaringan yang mengalami hipoksia, maka sitokin


dilepaskan. Molekul-molekul ini meningkatkan vasodilatasi dan meningkatkan
permeabilitas kapiler, yang mengarah pada terjadinya edema. Setalah seluler mengalami
re-perfusi, oksigen radikal bebas dihasilkan. Agen ini mempunyai efek toksik pada
membrane sel yang kondisinya diperparah oleh adanya sitokin, yang merangsang
pelepasan radikal lebih banyak lagi. Selain itu, kurangnya penghantaran oksigen ke
jaringan yang mengalami keterbatasan produksi adenosine trifospat dan penurunan
persediaan dari adenosine trifosfat ini tergantung pada aktifitas selular. Yang
terkenadampak adalah pompa natrium-kalium. Efisien fungsi pompa sangat penting untuk
peraturan intraseluler elektrolit. Ketika pompa gagal, terjadi kebocoran natrium kedalam
sel sehingga menarik air. Sehingga sel membengkak, selaput kehilangan integritas,
menumpahkan isi intraselular ke lingkungan ekstraselulardan lebih jauh mengakibatkan
inflamasi (peradangan). Peradangan dengan cepat mengarah pada pembentukan edema,
sebagai akibat dari kebocoran kapiler, dan jaringan yang semakin membengkak di usus
akibat semakin meningkatnya tekakan intra-abdomen. Pada awal tekanan, perfusi usus
terganggu, dan siklus hipoksia selular, kematian sel, peradangan, dan edema terus
berlanjut.
F. Pemeriksaan Diagnostik Wound Dehiscence
1. Sinar X Abdomen
Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya tinggi kadar gas dalam usus atau
obstruksi usus.
2. Laboratorium
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui resiko yang dapat memperparah
penyakit. Pemeriksaan laboratorium ini meliputi pemeriksaan darah lengkap dan
kimia darah.
3. CT scan atau MRI
Untuk mendiagnosa kelainan-kelainan yang terdapat dalam tubuh manusia, juga
sebagai evaluasi terhadap tindakan atau operasi maupun terapi yang akan dilakukan
terhadap pasien
4. Tes BGA
Hemoglobin, serum protein, gula darah, serum kreatinin, dan urea. Hitung darah
lengkap dan serum elekrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit), peningkatan sel darah putuh, dan ketidakseimbangan elektrolit.
G. Penatalaksanaan Wound Dehiscence
Pada burst abdomen, teknik jahitan ulangan tidak seluruhnya dilakukan. Dalam
perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium
lengkap dan foto thoraks. Penatalaksanaan penderita dengan luka operasi terbuka
tergantung pada keadaan umum penderita yang mana dibedakan atas penanganan operatif
dan nonoperatif.
1. Penatalaksanaan Operatif
Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui luka jahitan secara hati-hati
dan memperlebar sayatan jahitan kemudian mengidentifikasi sumber terjadinya burst
abdomen. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48-72 jam sejak diagnosis burst
abdomen ditegakkan. Teknik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan
lama dan menjahit kembali lukaoperasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Penjahitan
ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan
abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari
tekanan berlebihan pada luka dan tutup kulit secara erat. Jika terdapat tanda-
tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan
luka operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga.
2. Penatalaksanaan Non-operatif
Penatalaksanaan nonoperatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan
tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat
tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril.
Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi
perburukan luka operasi terbuka, namun jika keadaan umum penderita membaik,
dapat dilakukan operasi ulang secara elektif.
Jika pasien datang dengan burst abdomen dan ada eviserasi:
a. Inform Consent
b. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan, pemasangan NGT
dekompresi.
c. Pasang infus, bericairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan.
d. Antibiotik pra bedah diberikan secara rutin.
e. Dilakukan rawat luka pada abdomen dengan teknik steril selama dua hari
sekali.
f. Perlu diperhatikan juga tentang nutrisi pasien. Pemberian nutrisi tinggi
protein dan serat pada pasien dengan burst abdomen membantu
penyembuhan dan fungsi saluran cerna pasien.
Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang luka operasi terbuka adalah benang
monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan teknik terputus
sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antara jahitan 3 cm, baik pada
jahitan dalam ataupun pada kulit. Jaringan penguat dengan karet atau tabung plastik
lunak (5-6 cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan
mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu.
Penumpukan Jahitan
Ada beberapa teknik penumpukan jahitan, tetapi pada prinsipnya adalah :
a. Memakai jahitan luka yang padat dan tidak menyerap
b. Luas potongan paling tidak 3 cm dari tepi luka dan interval stik jahitan3 cm atau
kurang
c. Salah satu dari eksternal (menggabungkan semua lapisan peritonium melewati kulit)
atau (semua lapisan kecuali kulit) mungkin di gunakan
d. Penumpukan jahitan luka internal dapat menghindari pembentukanbekas luka yang
tidak sedap dipandang akan tetapi luka itu tidak dapat dipindahkan pada waktu
berikutnya (meningkatkan resiko infeksi)
e. Jangan mengikat terlalu kuat
f. Penumpukan jahitan luka eksternal biasanya dibiarkan selama paling tidak 3 minggu
Pada sebagian kecil pasien bisa mendapatkan penatalaksanaannya yang tepat.
Teknik yang tidak aman terkadang tidak mungkin untuk menutup dinding perut dengan
baik. Beberapa kondisi yang mungkin bisa menjadi faktor pada dinding perut yang tidak
bisa menutup dengan baik adalah :
a. Trauma abdomen mayor
b. Sepsis abdomen yang kasar
c. Retro peritoneal hematom
d. Kehilangan jaringan pada dinding perut
Untuk mengatasi keluhan setelah operasi merasakan bagian yang dioperasi seperti
tertarik dan nyeri, kini tersedia jala sintesis yang dikenal dengan “mesh”. Penutupan
“mesh” pada insisi abdomen biasanya menujukkan :
a. Kerusakannya adalah penutupan dari satu atau dua lapisan pada lubang
b. Lubang adalah jahitan luka pada tempat dari jahitan luka yang menembus
lapisan tebal dinding abdomen
c. Perubahan balutan dan granulasi bentuk jaringan berikutnya, akhirnya
berpengaruh pada permukan yang bisa di bungkus dengan pemindahan robekan
kulit.
Terdapat perbedaan tipe dari “mesh” yang mempunya keuntungan dan permasalahan
masing-masing :
a. Untuk digunakan sementara
b. Baik untukmabdomen yang terinfeksi
c. Erosi dalam usus dan pembentukan fistula
d. Bentuk pelekatnya tebal atau padat
H. Komplikasi Wound Dehiscence
1. Perdarahan di sekitar daerah jahitan
2. Peritonitis (infeksi ke seluruh dinding usus)
Peritonitis adalah peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada
selaput rongga perut (peritoneum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang
membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Cedera pada kandung
empedu, ureter,kandung kemih atau usus selama pembedahan dapat memindahkan
bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat terjadi selama pembedahan untuk
menyambungkan bagian usus.
3. Infeksi luka bedah
Infeksi Luka Operasi ( ILO )/Infeksi Tempat Pembedahan (ITP)/Surgical Site
Infection (SSI) adalah infeksi pada luka operasi atau organ/ruang yang terjadi dalam 30
hari paska operasi atau dalam kurun 1 tahun apabila terdapat implant. Sumber bakteri
pada ILO dapat berasal dari pasien, dokter dan tim, lingkungan, dan termasuk juga
instrumentasi.
Menurut The National Nosocomial Surveillence Infection (NNSI), kriteria jenis-
jenis SSI ada tiga sebagai berikut :
a. Superficial Incision SSI ( ITP Superfisial )
Merupakan infeksi yang terjadi pada kurun waktu 30 hari pasca operasi dan infeksi
tersebut hanya melibatkan kulit dan jaringan subkutan pada tempat insisi dengan
setidaknya ditemukan salah satu tanda sebagai berikut :
1) Terdapat cairan purulen.
2) Ditemukan kuman dari cairan atau tanda dari jaringan superfisial.
3) Terdapat minimal satu dari tanda-tanda inflammasi
4) Dinyatakan oleh ahli bedah atau dokter yang merawat.
b. Deep Insicional SSI ( ITP Dalam )
Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari pasca operasi jika tidak
menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika terdapat implan dan
infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan melibatkan
jaringan yang lebih dalam ( contoh, jaringan otot atau fasia )pada tempat insisi
dengan setidaknya terdapat salah satu tanda :
1) Keluar cairan purulen dari tempat insisi.
2) Dehidensi dari fasia atau dibebaskan oleh ahli bedah karena ada tanda
inflammasi.
3) Ditemukannya adanya abses pada reoperasi, PA atau radiologis.
4) Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter yang merawat.
c. Organ/ Space SSI ( ITP organ dalam )
Merupakan infeksi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari paska operasi jika tidak
menggunakan implan atau dalam kurun waktu 1 tahun jika terdapat implan dan
infeksi tersebut memang tampak berhubungan dengan operasi dan melibatkan suatu
bagian anotomi tertentu (contoh, organ atau ruang) pada tempat insisi yang dibuka
atau dimanipulasi pada saat operasi dengan setidaknya terdapat salah satu tanda :
1) Keluar cairan purulen dari drain organ dalam
2) Didapat isolasi bakteri dari organ dalam
3) Ditemukan abses
4) Dinyatakan infeksi oleh ahli bedah atau dokter.
4. Hematoma
Hematoma menyebabkan gangguan proses penyembuhan luka karena
menyediakan tempat perkembangbiakan kuman yang baik. Risiko terjadinya
hematoma akan meningkat pada luka dengan diseksi subkutis yang luas dan
perlengketan jaringan yang terjadi jelek. Hematoma pada luka biasanya disertai dengan
adanya rasa nyeri, tekanan dan pembengkakan disekitar luka.
5. Seroma
Seroma adalah pengumpulan limfe yang disebabkan oleh robeknya pembuluh
limfe saat operasi. Pembuluh limfe akan membengkak disertai dengan rasa nyeri.
Seroma pada luka dapat diatasi dengan melakukan aspirasi dengan jarum, setelah
diyakini tidak ada tanda peradangan.
6. Dehisensi luka operasi
Dehisensi luka operasi adalah terpisahnya semua lapisan jahitan dinding perut
yang meliputi kulit, jaringan subkutis, fascia sampai peritoneum.
Bila isi perut keluar dari luka operasi disebut dengan wound eviseration atau
burst abdomen. Bila tidak mengenai semua peritoneum disebut dengan incomplete
wound disruption. Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat terjadi
dini (<3hari pasca operasi), yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan
dinding perut yang tidak baik. Sedangkan dehisensi luka operasi lambat jika terjadi
>7-12 hari pasca operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya
infeksi, status gizi dan faktor lainnya. Dehisensi luka seringkal iterjadi tanpa gejala
khas, biasanya penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang
bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka
operasi.
Patofisiologi

PRE OPERASI OPERASI POST OPERASI

Batuk, Merokok, Anemia, Tipe insisi, Jahitan luka, Batuk, Distensi abdomen,
Hypoalbumin, Usia Bahan jahitan, Teknik Kebocoran usus, Infeksi,
penutupan laparatomi Hematoma

Anemia
Tipe insisi Batuk
Penurunan Hb
Penekanan Intra Abdomen
Midline incision
Suplay oksigen ke
Ketegangan pada luka
jaringan menurun Titik lemah abdomen

Menekan jahitan pada


Memperlambat proses
dinding abdomen
penyembuhan luka
Jahitan terbuka

Wound Dehiscence

Kerusakan jaringan Suplai Oksigen Peningkatan intra Luka post operasi


pasca operasi ke usus berkurang abdomen
Post de entri kuman
Gg. Perfusi di usus Menghambat relaksasi
Dekontinuitas jaringan
diafragma Kuman mudah masuk
Hipoksia sel
Respon tubuh
Suplai oksigen ↓ Jaringan tubuh terinfeksi
Lemas
Timbul nyeri pada luka
Nafsu makan ↓ Sesak Timbul luka

MK : Nyeri
Intake makanan ↓ MK : Pola Pertahanan tubuh
nafas tidak berespon : Inflamasi
Nutrisi tidak adekuat
efektif

MK : Ketidakseimbangan Suhu tubuh naik


nutrisi kurang dari kebutuhan
MK: Hipertermi
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Asuhan Keperawatan Burst Abdomen Teoritis


1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal dan alasan
MRS.
b. Keluhan utama
Keluhan yang sering muncul pada pasien burst abdomen adalah nyeri pada daerah
sekitar luka operasi di perut akibat membukanya luka bekas operasi atau akibat perut
distended dikarenakan adanya infeksi
c. Riwayat Penyakit sekarang
Mengkaji perjalanan penyakit pasien saat ini dari awal gejala muncul dan penanganan
yang telah dilakukan hingga saat dilakukan pengkajian. Menguraikan jenis insisi
bedah pada klien.
d. Riwayat Penyakit dahulu
Perlu dikaji apakah pasien mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan
burst abdomen. Seperti anemia, DM, hipoproteinemia, defesiensi vitamin C,
hipoalbumin, dan lain-lain.
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang memiliki gejala penyakit yang sama
seperti pasien.
f. Pola Kebiasaan:
1) Pola Nutrisi : biasanya nafsu makan pasien menurun karena rasa nyaman saat
makan terganggu akibat nyeri yang dirasakan, serta status nutrisi jelek.
2) Pola Tidur/ Istirahat : pasien tidak dapat tidur nyenyak akibat nyeri yang dirasakan.
3) Pola aktivitas : aktivitas pasien dan pergerakan pasien burst abdomen terbatas.
4) Pola eliminasi : biasanya tidak ditemukan gangguan eliminasi pada pasien burst
abdomen.
5) Pola koping : koping individu maupun keluarga dalam mengatasi burst abdomen
6) Konsep diri : keadaan psikososial pasien terhadap burst abdomen yang dialaminya
seperti ansietas akibat kurang pengetahuan terhadap proses penyakit
g. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breath) :
Terdapat RR yang meningkat
2) B2 (Blood) :
Jika terjadi pendarahan bisa timbul tekanan darah menurun, nadi meningkat
namun lemah, akral teraba basah, pucat dan dingin serta takikardia.
3) B3 (Brain) :-
4) B4 (Bladder) :-
5) B5 (Bowel) :
Nafsu makan turun, BB turun, pasien lemah, bibir kering. Dilanjutkan dengan
memeriksa bagian perut dimulai dengan :
- Inspeksi : adakah pembesaran abdomen, peregangan atau tonjolan dan
apakah ada distensi abdomen. Pada pasien hipertermi luka post operasi
biasanya sedikit bengkak an terdapat rembesan darah.
- Palpasi : pada permukaan perut untuk menilai kekuatan otot-otot perut, nyeri
 2 cm pada sekitar luka
- Perkusi : normal atau tidak normal
- Auskultasi : bising usus normal
6) B6 (Bone) :
Lemah, turgor jelek
h. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Hematologi) :
1. Hemoglobin< dari 13-18 gr / dl ( turun )
2. Leukosit> 3,8 – 10,6 ribu mm3 (meningkat )
3. Hematokrit< dari 40-52%
4. Trombosit normal 150 – 440 ribu mm3
5. Albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri
3. Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme
akibat respon inflamasi
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan
dengan nyeri abdomen
3. Intervensi Keperawatan

Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik


Definition: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual
or potential tissue damage, or described in terms of such damage (International
Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild
to severe with an anticipated or predictable end.
Domain 12. Comfort
Class 2. Physical comfort
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan Pain Management (1400)
keperawatan selama 1x24 jam nyeri 1. Lakukan penilaian yang komprehensif
klien dapat berkurang, dengan terhadap nyeri termasuk lokasi,
kriteria hasil: karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
Pain Control (1605) kualitas, intensitas atau keparahan nyeri,
1. Mengenali timbulnya nyeri dan faktor pencetus
(160502) 2. Amati isyarat nonverbal dari
2. Menjelaskan faktor penyebab ketidaknyamanan, terutama pada mereka
(160501) yang tidak dapat berkomunikasi secara
3. Melaporkan nyeri yang efektif
terkontrol (160511) 3. Menentukan dampak dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup (Misalnya,
tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi,
suasana hati, hubungan, kinerja kerja, dan
peran tanggung jawab)
4. Membantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan memberikan dukungan
5. Mengurangi atau menghilangkan faktor-
faktor yang memicu atau meningkatkan
pengalaman nyeri (misalnya, takut,
kelelahan, monoton, dan kurangnya
pengetahuan)
6. Pilih dan menerapkan berbagai langkah-
langkah (mis, farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal) untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
8. Berkolaborasi dengan pasien dan
kesehatan profesional lainnya untuk
memilih dan menerapkan tindakan
nonfarmakologi penghilang nyeri, yang
sesuai
9. Memberikan pasien yang mengalami
nyeri yang optimal dengan analgesik yang
diresepkan
10. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi (misalnya, hipnotis,
relaksasi, terapi musik, terapi bermain,
terapi aktivitas, akupresur, terapi kompres
panas / dingin, dan pijat) sebelum,
sesudah, dan, jika mungkin, selama
terjadinya nyeri .

Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan nyeri


Definition: Inspiration and/or expiration that does not provide adequate ventilation.
Domain 4. Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses

NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Respiratory Status (3350)
selama 1x24 jam pola nafas klien dapat 1. Memantau kecepatan, irama,
kembali normal, dengan kriteria hasil: kedalaman, dan upaya pernapasan
Respiratory Status (0415) 2. Memantau pola pernapasan (mis,
1. Respiratory rate (041501) bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
2. Irama pernapasan (041502) Cheyne-Stokes pernapasan, apneustic)
3. Kedalaman inspirasi (041503) 3. Memantau saturasi oksigen
4. Saturasi Oksigen (041508)
5. Sesak saat istirahat (041514) 4. Pantau adanya kelelahan otot
diafragma, seperti ditunjukkan oleh
gerak paradoks
5. Lakukan auskultasi bunyi nafas,
mencatat daerah menurun atau tidak
ada ventilasi dan adanya bunyi
adventif
6. Pantau adanya dyspnea dan keadaan
yang meningkatkan dan memperburuk
pernapasan
7. Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (misalnya, nebulizer),
sesuai yang dibutuhkan
Hyperthermia (00007) berhubungan dengan adanya peningkatan laju metabolisme
akibat respon inflamasi
Definition : Core body temperature above the normal diurnal range due to failure of
thermoregulation.
Domain 11. Safety/protection
Class 6. Thermoregulation
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Hyperthermia Treatment (3786)
selama 1x24 jam suhu badan klien 1. Memantau tanda-tanda vital
normal, dengan kriteria hasil: 2. Mendapatkan nilai laboratorium untuk
Risk Control: Hyperthermia (1922) elektrolit serum, urinalisis, enzim
1. Mengidentifikasi faktor risiko jantung, enzim hati, dan hitung darah
hipertermia lengkap
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala 3. Pantau komplikasi (misalnya,
hiperthermi gangguan ginjal, ketidakseimbangan
3. Mengidentifikasi kondisi kesehatan asam-basa)
yang mempercepat peningkatan 4. Beritahu pasien pada tanda-tanda awal
suhu dan gejala penyakit yang berhubungan
dengan panas

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan


dengan nyeri abdomen
Definition: Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs
Domain 2. Nutrition
Class 1. Ingestion
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nutrition Management (1100)
selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi 1. Menentukan status nutrisi klien dan
klien dapat terpenuhi, dengan kriteria kemampuan untuk memenuhi
hasil: 613 kebutuhan nutrisi
Nutritional Status (1004)
1. Asupan nutrisi 2. Mengidentifikasi alergi makanan pada
2. Asupan makanan klien atau intoleransi terhadap
makanan
3. Monitor asupan kalori dan diet
4. Monitor pola penurunan atau
peningkatan berat badan klien
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 1997. Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta: EGC
Kumalasari, Arief Mutaqqin. 2011. Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika
Novell, Richard (et.al.). 2013. Kirk’s General Surgical Operations: Sixth Edition. China:
Churchill Livingstone Elsevier.
https://books.google.co.id/books?id=XKhUglrLFvsC&printsec=frontcover&hl=id#v=one
page&q&f=false (diakses pada tanggal 18 Desember 2017).
Soni, Pradeep (et.al.). 2015. Burst Abdomen: A Post-operative Morbidity. International
Journal of Scientific Study. 10.17354/ijss/2015/417. http://www.ijss-
sn.com/uploads/2/0/1/5/20153321/ijss_sep_oa38_2015.pdf (diakses pada tanggal 18
Desember 2017).