Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN HIV-AIDS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 24 th
Status : belum menikah
Pekerjaan : swasta
Tgl MRS : 4 Mei 2009
Tgl pengkajian : 6 Mei 2009

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN


a. Keluhan Utama :
Sesak
b. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu disertai batuk berdahak, sering keluar
keringat dingin pada malam hari dan badannya terasa lemas. BB klien turun dalam 2
bulan ini dan sudah 1 bulan ini klien diare + 3 kali sehari, selain itu klien juga jarang
makan karena mulutnya terasa panas (seperti terbakar) dan sulit menelan, tapi klien
tidak mau berobat ke dokter dan hanya minum obat yang dibelinya di warung. Karena
kondisi tidak membaik dan sesak semakin memberat, akhirnya klien di bawa oleh
keluarganya ke RS.A dan MRS di Ruang 2 pada tanggal 6 mei 2009.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
e. Life style
 Klien merokok sejak SMP sampai sekarang, sehari + 5-7 batang.
 Mempunyai riwayat sex bebas sejak 6 tahun yang lalu dan sering berganti-ganti
pasangan.
f. Pola ADL

No. ADL Sebelum MRS MRS

1. Nutrisi Makan 3 x sehari, porsi 1 Makan 3 x sehari,


piring, minum 1,5-2 pasien sering tdk
ltr/hari, gang. menelan (-) menghabiskan
makanannya (makan
hanya 3 sendok),
minum + 1 lt/hari

2. Eliminasi BAK : spontan 5-6 x/hari BAK : terpasang kateter


BAB : tiap hari,
konsistensi lunak BAB : diare 3 x/hari

3. Aktivitas Klien dapat melakukan Klien bedrest, butuh


aktivitas sehari-hari bantuan dalam
secara mandiri memenuhi kebutuhan
ADL nya

4. Tidur/istirahat Tidak ada gangguan Tidur 5-6 jam / hari, tidur


dalam tidur, tidur 6-7 kadang tidak nyaman
karena sering berkeringat
jam/hari pada malam hari
5. Personal Mandi 2 x/hari, gosok gigi Mandi diseka 2x/hari,
hygiene 2 x/hari oral hygiene

g. Data Psikososial
Klien menerima dengan kondisi yang dialaminya saat ini, klien menyadari bahwa
penyakit ini akibat perilakunya yang buruk di masa lalu.
Interaksi klien dengan keluarga dan orang lain baik, awalnya klien memang dikucilkan
oleh keluarganya namun sekarang keluarga mau menerima kondisi yang dialami klien.
h. Data Spiritual
Klien berusaha tabah & sabar dengan penyakit yang dideritanya
i. Pemeriksaan fisik
1. B1 (breathing)
 Bentuk thorak simetris, retraksi costa (+), gerakan dinding dada simetris,
penggunaan otot bantu nafas (+), PCH (+)
 Pasien sesak, RR : 28 x/mnt terpasang O2 nasal kanul 3 L/mnt
 Batuk, sputum (+), ronkhi (+), hemoptoe (-)
2. B2 (blood)
 TD : 120 / 80 mmhg, N : 82 x/mnt regular, S : 38 °C
 BJ I/II tunggal, nyeri dada (-)
 Akral hangat, CRT < 2 dtk, sering berkeringat malam, sianosis
3. B3 (Brain)
 Kesadaran compos mentis, GCS : 456, kadang-kadang pusing
4. B4 (Bladder)
 Terpasang kateter, produksi urin + 600 cc/24 jam
5. B5 (Bowel)
 BB sekarang : 48 kg (sebelum sakit 63 kg), diare berupa cair 3 x/hari (+ 100 cc tiap
kali diare)
 Nafsu makan turun, sariawan (+), ada bercak / plak berwarna putih pada buccal
mukosa dan lidah, bau mulut (+), perdarahan pada mukosa bibir/lidah (-)
 Mual muntah (-), sulit menelan & mengunyah, bising usus : 15 x/mnt, nyeri
abdomen (-), rasa terbakar pada mulut
6. B6 (Bone)
 Warna kulit tdk pucat, edema (-), ROM bebas, kekuatan otot 5 pd keempat
ekstremitas
 Turgor kulit menurun, terpasang infus RD5 pada tangan kiri
j. Pemeriksaan laboratorium
1. Foto thorak : ditemukan gambaran TB paru
2. Sputum BTA (+)
3. Analisa Gas darah (BGA)
PaO2 : 41 mmHg, PCO2 : 38 mmHg, PH : 7,4 , HCO3 : 25 mmol, O2 sat : 85 %
4. Pemeriksaan sitologi (utk mengetahui jenis infeksi)
5. DL : Leukosit 12000 gr/dl, Hb 12 gr/dl, Ht 43 %, trombosit 250000 gr/dl
6. CD4
k. Terapi
 Nistatin drip
 OAT (INH, rifampisin, pirazinamid)
 Suplemen vitamin
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. G. DENGAN KASUS CEREBRO VASCULAR ACCIDENT

DI EMERGENCY UNIT RSSA MALANG

4.1 Pengkajian

A. Identitas Klien
Nama : Tn. G No RM : 10012835

Usia : 55 tahun Pekerjaan : Tukang becak

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl MRS : 24 Mei 2009

Alamat : Malang Tgl Pengkajian: 25 Mei 2009

Status Pernikahan: Menikah

B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat MRS : Tidak sadar

Saat pengkajian: Tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien muntah ketika duhur, muntah proyektil, satu kali, keadaan klien masih sadar.
Setelah itu klien beristirahat, duduk sambil bersandar di tempat tidur. Tiba-tiba pasien
ngorok dan sudah tidak sadar, dipanggil-panggil oleh keluarga tidak berespon.
Sebelumnya, istri pasien menduga pasien masuk angin, sehingga pasien masih sempat
dikerok.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu


1. Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi
2. Alergi : tidak ada
3. Kebiasaan : Merokok (1 pak untuk 3 hari)
4. Obat-obatan : obat antihipertensi

D. Pemeriksaan Fisik
 A (Airway)
Clear, terpasang orofaringeal tube, jalan napas paten, tidak ada gurgling, tidak ada
snoring.

 B (Breathing)
RR 42x/menit, napas spontan, napas cepat dan dangkal, gerakan dinding dada simetris,
tidak ada jejas, ada penggunaan otot bantu napas (retraksi suprasternal), tidak ada
pernapasan cuping hidung, penggunaan pernapasan dada dan perut, posisi trakea simetris,
terpasang non-rebreathing mask dengan oksigen 12 l/menit.

 C (Circulation)
Nadi karotis dan radialis kuat dan cepat, warna kulit tidak sianosis, nadi 130x/menit,
CRT<2 detik, suhu 39,9°C, mengalami diaphoresis pada wajah dan leher, kulit hangat,
tidak ada perdarahan eksternal.

 D (Disability)
Kesadaran unresponsive, reaksi pupil terhadap cahaya menurun, pupil isokor 1-2 mm.

 Head to Toe
a. Kesadaran dan tanda-tanda vital
- Kesadaran: koma
- TTV:
TD: 190/110 mmHg Suhu:39,9°C

Nadi: 120 x/menit RR: 42 x/menit

b. Kepala dan Leher


- Kepala : Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada massa, kulit kepala bersih,
distribusi rambut jarang
- Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, reaksi pupil terhadap
cahaya menurun, pupil isokor 1-2 mm.
- Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan.
- Mulut dan Tenggorokoan: warna bibir merah muda, mukosa lembab, tidak ada lesi,
tidak ada massa, tidak ada perdarahan, terpasang orofaringeal tube,
terpasang non-rebreathing mask.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.
- Leher : tidak ada kekakuan, tidak ada massa, tidak ada JVD, tidak ada deviasi
trakea.
c. Dada
- Inspeksi : Bentuk normal chest, ada pergerakan dada, pernapasan dada dan perut
(+), tidak ada jejas, retraksi suprasternal.
- Palpasi : tidak ada krepitus
- Perkusi : sonor pada semua lapang paru
- Auskultasi:
Paru: tidak ada wheezing pada semua lapang paru, tidak ada Rhonki pada semua
lapang paru

Jantung: S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan

d. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk flat, tidak ada distensi abdomen
- Auskultasi: tidak ada bising usus
- Perkusi : Tympani
- Palpasi : Supel
e. Genitalia: Terpasang kateter urin
f. Ekstremitas
- Tidak ada odema, tidak ada perdarahan, tidak ada pus/luka
- Status neurologis (Refleks)
Bisep : menurun (D/S)

Trisep : menurun (D/S)

Platella : menurun (D/S)

Achilles : menurun (D/S)

Babinski : (-)
g. Kulit dan Kuku
- Kulit : warna tidak sianosis, tidak ada lesi, turgor <2 detik, suhu 39,9°C
- Kuku : Warna pucat, sedikit kotor, tidak ada lesi, CRT <2 detik.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
Darah Lengkap (24 Mei 2009)

Leukosit : 15.100

Hb : 14,3

Ht : 41,3

Trombosit : 205.000

GD sesaat : 155 mg/dl

Ureum : 40,2

Kreatinin : 1,71

SGOT : 26

SGPT : 16

Elektrolit

Natrium : 146

Kalium : 2,4

Klorida : 105

Kalsium : 9,8

Phosfor : 1,79

2. CT Scan (24 Mei 2009)


 Tampak lesi hiperdens ventrikel lateralis sinistra III & IV
 Tampak lesi hiperdens sistem supra & parasella
 Sulci, fissura Sylvii menyempit
 Sinus frontalis, ethmoidalis sphenoidalis D/S normal
 Defferensiasi white & graymatter kabur
 Deviasi midline (-)
 Pons, mescencefalon & serebelum normal
 Mastoid dan orbita normal
Kesimpulan:

 IVH ventrikel lateralis sinistra ventrikel III, IV


 SAH sisterna supra dan parasella
 Edema serebri.
3. Radiologi (24 Mei 2009)
Pembesaran jantung, CTR 73%

4. EKG (Elektrokardiogram) (25 Mei 2009)


 Sinus takikardi
 Terdapat LVH (Left Ventrikel Hipertrophy)
 Pada LIII terdapat Gel T inversi, tetapi tidak didukung oleh AVF
 Axis 0°

F. Terapi Medis (25 Mei 2009)


1. Infus NS 0,9 %
2. IM (jam 09.10):
Cylomeidon 2 ml

Dulladryl 1 ml

3. IV Line:
Otsumanitol 20% makrodrip 120 tetes/menit dimasukkan 100 cc, kemudian diganti
dengan NS 0,9 % 20 tetes/menit

IVS + diltiazem HCl 100 mg (4 vial) 18 tetes/menit mikrodrip


4. IV:
Ranitidin 2 ml

Piracetam 15 cc

G. Tindakan yang Sudah Dilakukan (24 Mei 2009)


 Pemasangan Mayo (orofaringeal tube)
 Head elevasi (Head Up 15°)
 Oksigen 100% 12 L/menit
 IUFD NS
 Drip Nitrocin 100
 Ranitidin
 Piracetam 12 gr
 Metoclop
 Pemasangan NGT
 Pemasangan Volley cateter