Anda di halaman 1dari 10

Sindrom Stevens-Johnson sebagai Penyebab Kelainan Kulit

Pendahuluan

Stevens-Johnson Syndrome adalah reaksi hipersensitiviti kutaneous yang berpunca


daripada obat terutamanya obat sulfa, antipiretik dan antibiotic. Seringkali, sindrom Stevens-
Johnson dimulai dengan gejala seperti flu, diikuti dengan ruam merah atau keunguan yang
menyakitkan yang menyebar dan lecet. Kemudian lapisan atas kulit akan mati dan lepas.
Diagnosa dilakukan dengan memerhati keadaan awal lesi dan sindrom klinis. Mortalititas
setinggi 7.5% terhadap anak-anak dan 20-25% untuk dewasa tetapi boleh mendapatkan
prognosis baik dengan penanganan dini. Pemulihan setelah Stevens-Johnson syndrome dapat
mengambil minggu ke bulan, tergantung pada tingkat keparahan kondisi seorang pasien. Jika
itu disebabkan oleh obat, pasien harus menghindari narkoba dan lain-lain yang terkait erat
dengan secara permanen.1

Pembahasan

Anamnesis

Kemahiran mengambil anamnesis tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
pasien memerlukan kecermatan supaya jangan sampai informasi mengenai keluhan utama
justru bukan keluhan utama sebenarnya. Yang perlu ditanyakan semasa anamnesa adalah:1

 Menanyakan identitas pasien yaitu nama lengkap, tempat/tanggal lahir, status


perkahwinan, pekerjaaan, suku bangsa, agama, pendidikan dan alamat tempat tinggal.

 Menanyakan keluhan utama yang mendorong pasien untuk berobat. Misalnya:

o Keluhan gatal

o Timbul bercak merah

*Alamat korespondensi: Universitas Kristen Krida Wacana, Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta
11510. Email: fatimatuzzahara.2013fk515@civitas.ukrida.ac.id

o Kulit kering

 Menanyakan riwayat penyakit sekarang:


o Riwayat gatal

 Timbul sejak kapan?

 Gatal timbul waktu berkeringat?

 Bersifat kumat-kumatan?

 Ada terasa baal?

 Menanyakan riwayat sakit dahulu:

o Riwayat atopi pada penderita dan atau keluarganya: renitis alergi, asma bronkial.

 Menanyakan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit

o Bahan iritan

o Alergen hirup

o Makanan

o Mikroorganisme

o Hormon

o Stres

o Cuaca

Pemeriksaan Fisik

Antara pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah: 2

 Memeriksa keadaan umum dan tanda vital.


 Memeriksa distribusi, morfologi serta lokasi lesi
o Pada bayi biasanya berupa eritema, erosi dan krusta sehingga tampak basah
terutama pada kulit kepala, wajah serta bagian ekstensor ekstremitas.
o Pada anak umumnya lesi tampak lebih kering karena mengalami bentuk kronik
dengan likenifikasi, terutama lipat lutut dan lipat siku.
o Pada dewasa biasanya kering dan terjadi likenifikasi, terutama pada daerah
fleksural.

Page | 2
 Memeriksa kelainan kulit lain
o Dermatitis puting susu.
o Dermatitis tangan: keadaan ini dicetuskan oleh kondisi basah yang berulang,
misalnya mencuci dengan sabun yang kasar, deterjen dan disinfektan. Keadaan ini
dapat juga terjadi pada kondisi kerja yang basah.
o Pitiriasis alba: sering ditemukan pada anak-anak dengan dermatitis atopik.
o Infeksi bakteri: terdapat peningkatan terhadap infeksi bakteri terutama infeksi
stafilokokus dan streptokokus.
 Memeriksa kelainan pada mata: hiperpigmentasi, periorbita, keratokonus,
keratokonjungtivitis, katarak subkapsular anterior serta lipatan kulit di bawah kelopak
mata bagian bawah, yang dikenal dengan tanda Dennie Morgan.
 Memeriksa kelainan pada bibir
o Keilitis: sulit dikontrol karena penyakitnya bersifat kronis dan kebiasaan penderita
yang sering menggigit bibir serta membasahinya dengan ujung lidah
mengakibatkan keradangan yang ringan.

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tiada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk SSJ. Namun, yang boleh dilakukan adalah
complete blood count (CBC) untuk sel darah putih atau leukositiosis non spesifik. Jika
terdapat leukositiosis, penyebabnya kerana infeksi bakterial. Jika disangka penyebabnya
adalah infeksi, maka boleh dilakukan kultur darah untuk menguji jenis bakteri. Test yang
lain boleh dilakukan adalah biopsi kulit memperlihat luka superiderma, adanya mikrosis sel
epidermis dan infiltrasi limposit pada daerah ferifaskulator.Bila ditemukan eosinophilia
kemungkinan kerana alergi obat.3

 Histopatologi

Gambaran histopatologiknya sesuai dengan eritema multiforme, bervariasi dari perubahan


dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa:

i. Infiltrat sel mononuklear di sekitar pembuluh-pembuluh darah dermis superfisial.


ii. Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar
iii. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal

Page | 3
iv. Nekrosis sel epidermal dan kadang-kadang di adneksa.
v. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

Working Diagnosis: Stevens Johnson Syndrome

Definisi

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di
orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat; kelainan pada
kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura. 3,4

Sinonim

Eritema multiforme mayor, namun yang lazim ialah sindrom Stevens Johnson (SSJ). 3,4

Epidemiologi

Insidens SSJ dan nekrolisis epidermal toksik (NET) diperkirakan 2 hingga 3% perjuta
populasi setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat. Sering terjadi pada pesakit menghidap
HIV. Wanita lebih sering terkena berbanding pria dan kebanyakan penderita berusia antara
10-30 tahun. Obat yang tersering yang terjadi SSJ di barat adalah obat antiinflamasi non
steroid dan sulfonamides. Sedangkan di Asia Tenggara seperti Malaysia, Singapura, Taiwan
dan Hongkong, allupurinol obat yang paling tersering menyebabkan SSJ.3

Etiologi

Penyebab paling umum dari Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal nekrolisis
adalah melalui reaksi obat alergi. Obat-obatan yang biasanya bertanggung jawab untuk reaksi
ini meliputi: beberapa OAINS (non-steroid anti-inflammatory drugs), Allopurinol, Phenytoin,
Karbamazepin, barbiturat, antikonvulsan, dan antibiotik sulfa. Timbulnya gejala dalam obat
terkait Stevens-Johnson Syndrome mungkin tidak muncul selama satu atau dua minggu
setelah pertama mengonsumsi obat. Reaksi terhadap obat adalah jauh penyebab paling umum
dari Stevens-Johnson Syndrome dan Toxic Epidermal nekrolisis.

Penyebab lain dari Stevens-Johnson Syndrome sangat sedikit dan jauh antara, dan selain
reaksi obat-terkait ada beberapa penyebab yang diketahui. Stevens-Johnson Syndrome telah
dikaitkan dengan infeksi bakteri di masa lalu dan juga untuk masalah kulit graft. Dalam
banyak kasus, dokter tidak dapat menentukan penyebab penyakit pada pasien sama sekali.

Page | 4
Semua yang diketahui secara pasti adalah bahwa penyakit ini menyebabkan banyak rasa
sakit, ketidaknyamanan, dan khawatir, dan akhirnya dapat menyebabkan kematian. Dengan
Toxic Epidermal nekrolisis, luka terbuka yang ditinggalkan oleh menguliti kulit sangat rentan
terhadap infeksi, dan ini sering apa yang menyebabkan kematian.3,5

Patogenesis

Patogenesis SJJ belum jelas namun bersamaan dengan TEN. Sebanyak 25-50% kasus SJS
adalah idiopatik namun terdapat penelitian juga mengatakan mekanisme SJS adalah immune-
mediated. Pasien dengan immunocompromised (terutama yang menghidap HIV) dan pasien
dengan tumor otak yang sedang menjalani radioterapi adalah golongan yang rentan SSJ.
Terlepasnya kulit epidermis dari badan memanisfestasi papul,macular dan bula akibat
terjadinya apoptosis keratinosit. Apabila apoptosis terjadi, sel yang mati akan mennyebabkan
penghasilan chemokines yang menstimulasi proses inflamasi dan berlakunya nekrosis.
Cytotoxic T lymphocyte (CTL) mempunya peran dalam fase inisiasi. Vesikel yang berisi
cairan seringnya mengandungi cytotoxic CD8+ T lymphocyte yang menyebabkan major
histocompability (MHC) class-1 mengklon ekspansi CD8+ CTL. Vesikel dari pasien SJS
mempamerkan aktivitas cytotoxic terhadap B-limfosit dan keratinosit. Hal ini
mendemonstrasi bahawa granzyme B(dalam granul CTL), Fas-Fas ligand/FasL (induksi
apoptosis) dan granulysin (protein dalam CTL dan NKC) terlibat dalam proses terjadinya
apoptosin keratinosit.1,6

Manifestasi Klinis

Keadaan umumnya bervariasi dari ringan hingga berat. Pada kasus yang berat kesadarannya
menurun, pasien dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala
prodromal berupa demam tinggi, malese, nyeri kepala, betuk, pilek, dan nyeri tenggorok.
Terdapat ciri khas pada SSJ yaitu kelainan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium, dan
kelainan mata. Kelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula
memecah menjadi erosi yang luas. Di samping itu, dapat juga terjadi purpura. Pada bentuk
yaang berat kelainannya generalisata. Kelainan selaput lendir di orifisium sering terjaid di
mulut (100%), kemudian di susul oleh kelainan di lubang alat genital (50%) sedangka di
lubang hidung dan anus jarang (masing-masing 8% dan 4%) . Vesikel dan bula memecah
menjadi erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitama. Di mukosa mulut juga dapat terbentuk
pseudomembran. Di bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam tebal.
Lesi di mukosa mulut juga ditemui pada di faring, traktus respiratorius bagian atas dan

Page | 5
esofagus. Gejala stomatitis dapat menyebabkan pasien sukar atau tidak dapat menelan.
Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan sukar bernafas. Di samping itu,
kelainan mata kasus yang tersering adalah konjungtivis kataralis.2,7

Gambar 1: Mekanisme Klinis SSJ1

Gambar 2: Perbezaan SSJ and TEN1

Komplikasi

 16% mendapat komplikasi bronkopneumonia yang menyebabkan kematian


 Kehilangan cairan atau darah
 Gangguan keseimbangan elektrolit
 Sepsis
 Syok

Page | 6
 Simblefaron, ektropion, kekeruhan kornea dan kebutaan4,6

Diagnosis Banding

Terdapat beberapa kemungkinan penyakit kulit hampir bersamaan dengan hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik.

i. Nekrolisis epidermal toksik ( NET )


Nekrolisis epidermal toksik (NET) untungnya sangat jarang terjadi karena sering berakibat
fatal. Penyakit ini ditandai dengan pelepuhan dan pengelupasan lapisan teratas kulit. Lesi-lesi
yang terbentuk menyerupai luka bakar yang parah dan perlu dibedakan dari sindrom kuli
melecur staphylococcal, yang memiliki kenampakan mirip tetapi lepuh muncul lebih dekat
kepermukaan kulit. Biopsi kulit sering diperlukan untuk membedakan kedua penyakit ini.
NET adalah bentuk yang parah dari Sindrom Stevens-Johnson (SJS). NET
biasanya bermula dengan 2-3 hari gejala seperti flu yang mencakup demam, batuk, luka
tenggorokan, hidung beringus, dan sakit serta nyeri yang umum. Ini diikuti dengan fase kritis
yang pada umumnya berlangsung 8 sampai 12 hari. Tanda-tanda dan gejala-gejala fase ini
mencakup: demam terus menerus.7

ii. Staphylococal Scalded Skin Syndrome (SSSS)


SSSS merupakan suatu infeksi kulit berat yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus
aureus menghasilkan eksotoksin exfoliative yaitu A (ETA) dan B (ETB) sehingga
menyebabkan terjadi epidermolisis.

Pasien SSSS memiliki gejala klinis berupa demam dan malaise yang timbul beberapa hari
setelah infeksi staphylococcal . Perkembangan lesi dapat berupa erupsi kemerahan
pada kulit yang menyebar dengan bula berdinding kendur. Lapisan atas kulit akan
mengelupas, meninggalkan luka terbuka yang lembab, merah dan nyeri. Daerah
predileksi penyakit ini ditemukan pada wajah, axilla, selangkangan dan leher biasa
terlibat. Dengan perawatan tepat, erosi dapat mengering dengan cepat dan deskuamasi akan
terjadi dalam beberapa hari.

SSSS sering terjadi pada anak-anak berbanding dewasa karena imuniti badan belum cukup
atau renal yang belum matang untuk menyingkirkan exotoxin.Pada dewasa, ratio lelaki
kepada perempuan adalah 2:1. Insiden ini sering terjadi di negara membangun.8-10

Penatalaksanaan dan Manajemen SSJ

Page | 7
Manajemen pasien dengan sindrom Stevens-Johnson biasanya diberikan di unit perawatan
intensif atau pusat terbakar. Tidak ada pengobatan khusus dari Stevens-Johnson syndrome
tercatat; Oleh karena itu, sebagian besar pasien diobati sesuai gejala. Pada prinsipnya,
pengobatan gejala pasien dengan sindrom Stevens-Johnson tidak berbeda dari pengobatan
pasien dengan luka bakar yang luas.

Paramedis harus mengakui adanya kehilangan cairan yang parah dan harus memperlakukan
pasien dengan sindrom Stevens-Johnson karena mereka akan pasien dengan luka bakar.
Sebagian besar pasien datang lebih awal dan sebelum tanda-tanda jelas hemodinamik
kompromi. Peran yang paling penting bagi dokter ED adalah untuk mendeteksi sindrom
Stevens-Johnson / nekrolisis epidermal toksik awal dan memulai ED yang tepat dan
manajemen rawat inap.

Pasien harus ditangani dengan perhatian khusus pada jalan napas dan stabilitas hemodinamik,
status cairan, luka / terbakar perawatan, dan kontrol nyeri. Perawatan di ED harus diarahkan
untuk penggantian cairan dan elektrolit koreksi. Pengobatan terutama mendukung dan gejala.
Tindakan utama yang harus dilakukan adalah menghentikan obat yang tersangka harus
dihentikan segera. Terdapat signifikan statistik apabila menghentikan obat tersangka selepas
timbul eritema, vesikel dan bula dengan tindakan menghentikan obat tersangka agak
lambat.11

Antara pengobatan yang diberikan:12,13

1. Kortikosteroid
a. Deksametason dosis 20-30mg/hari secara intravena dan diberikan sampai tidak
muncul lesi baru. Penurunan dosis sebanyak 5mg/hari. Setelah mencapai 5
mg/hari, dilanjutkan dengan prednisone 20mg/hari secara oral dan diturunkan
secara bertahap.
2. Antibiotik
a. Untuk mencegah infeksi sekunder seperti bronkopneumonia akibat penurunan
imunitas pasien yang diberikan KS dosis tinggi. Antibiotik yang digunakan
mesti jarang menimbulkan alergi, berspektrum luas dan bakterisidal.
b. Pemberian antibiotic dihentikan apabila dosis deksametason mencapai
5mg/hari dan tiada tanda infeksi
c. Gentamisin : 2 x 60 mg/hari secara im atau iv
d. Sefotaksin: 3 x 1 gr/hari secara iv

Page | 8
3. Infus cairan dekstrosa 5%, NaCl 0.9% dan Ringer Laktat perbanding 1:1:1
4. Pengobatan tropical
a. Pasien dimandikan dengan larutan permangaas kalikus 1:10000
5. Konsultasi kebahagian spesialis
6. Beri KCL 3 x 500 mg/hari secara oral untuk cegah hipokalemia
7. Obat anabolic
8. Diet tinggi protein dan rendah garam
9. Transfusi darah boleh dilakukan jika tidak kelihatan perbaikan dalam 2 hari. Transfusi
darah sebanyak 300cc selama dua hari berturut-turut.11-13

Prognosis

Prognosis tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Diagnosis yang cepat, pemutusan
penggunaan obat yang terlibat, terapi supportif dan pencegahan komplikasi dan infeksi
mampu menghasilkan prognosis penyakit yang baik. Bila terdapat purpura yang luas dan
leukopenia prognosisnya lebih buruk. Pada keadaan umum yang buruk dan terdapat
bronkopneumonia penyakit ini dapat mendatangkan kematian. Kadar mortalitas untuk SJS
adalah sebanyak 1-5% dan NET sebanyak 25-35% dan lebih tinggi untuk orang tua.1,3

Kesimpulan

Sindrom Steven Johnson (SSJ) merupakan kelainan yang termasuk eritema multiforme mayor
yang mengenai kulit, selaput lender atau mukosa di orifisium dan mata serta organ-organ
tubuh lain. Penyebab utama penyakit adalah alergi obat yang diberikan secara sistemik
seperti penicillin dan sintetiknya, streptomisin, sulfonamide, tetrasiklin dan sebagainya.
Tindakan medis yang cepat dan tepat akan memberikan prognosis yang memuaskan sehingga
dapat mengelakkan berlakunya kematian.

Daftar Pustaka

1. Harr and French: Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome.


Orphanet Journal of Rare Diseases, 2010; 5:39.
2. Adhi Djuanda, Ilmu penyaki kulit dan kelamin. Ed 6. Jakarta; Fakultas Kedokteran
Indonesia. Hal 163-5.
3. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol. 2011 Nov;7(6):803-13.
4. Stevens Johnson Syndrome. C Stephen Foster, MD, FACS, FACR, FAAO,
FARVO.MedScape. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1197450-
overview pada 19 April 2015.

Page | 9
5. Rotunda A, Hirsch RJ, Scheinfeld N, Weinberg JM. Severe cutaneous reactions
associated with the use of human immunodeficiency virus medications. Acta Derm
Venereol. 2003;83(1):1-9.
6. Stevens Johnson Syndrome- Patien.co.uk. Diunduh dari
http://www.patient.co.uk/doctor/stevens-johnson-syndrome pada 18 April 2015.
7. Fritsch P. European Dermatology Forum: skin diseases in Europe. Skin diseases with
a high public health impact: toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson
syndrome. Eur J Dermatol. 2008 Mar-Apr;18(2):216-7.
8. Handler MZ, Schwartz RA; Staphylococcal scalded skin syndrome: diagnosis and
management in children and adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 May 20.
doi: 10.1111/jdv.12541.
9. Norbury WB, Gallagher JJ, Herndon DN, Branski LK, Oehring PE, Jeschke MG.
Neonate twin with staphylococcal scalded skin syndrome from a renal source. Pediatr
Crit Care Med. Mar 2010;11(2):e20-3.
10. Kadam S, Tagare A, Deodhar J, Tawade Y, Pandit A. Staphylococcal scalded skin
syndrome in a neonate.Indian J Pediatr. Oct 2009;76(10):1074.
11. Phillips EJ, Chung WH, Mockenhaupt M, et al. Drug hypersensitivity:
pharmacogenetics and clinical syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3
Suppl):S60-6.
12. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently
marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol. 2008 Jan;128(1):35-44.
Epub 2007 Sep 6.
13. Gruchalla RS. 10. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. Feb 2003;111(2
Suppl):S548-59.

Page | 10