Anda di halaman 1dari 15

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : ALIF IZZUDIN BIN ROSLAN


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KG. KEPIS TENGAH, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM32243 No. Telefon (Rumah): 0136631880


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ROSLAN BIN HUSSIN No. KP : 690505055383 ____

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0136631880

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : AMIR SAFWAN BIN J. SANUSI


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KG. KEPIS HILIR, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BN87588 No. Telefon (Rumah): 0173638015

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : J. SANUSI BIN JAAFAR No. KP : 710628055223


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0173638015

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : DENIS YAHMI BIN RAHIM


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KG. KEPIS TENGAH, AIR KUNING, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM32128 No. Telefon (Rumah): 0176773431


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : RAHIM BIN YUSOF No. KP : 680306055031


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0176773431

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : LUQMAN HAKIM BIN KAMARUL ZAMAN


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : NO 6500 TAMAN PILAH SENALING, 72000 KUALA PILAH
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BK87500 No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : KAMARUL ZAMAN BIN ABDUL MANAN No. KP : 740429086489
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0196862857

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMAD HAFIZ HUSAINI BIN JEFRI


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KAMPUNG KEPIS HILIR, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM32324 No. Telefon (Rumah): 0196958822


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NORFADZILAH BTE MANSHOR No. KP : 780909145376


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0196958822
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD AKHMAR BIN IDRIS


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KAMPUNG KEPIS TENGAH, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM32199 No. Telefon (Rumah): 0136847682


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : IDRIS B MD NOOR No. KP : 551208055483


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0136847682

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD DANISH BIN RUSLINUDDIN


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KAMPUNG KEPIS TENGAH, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM32249 No. Telefon (Rumah): 0172156478

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : RUSLINUDDIN BIN JAAMAT No. KP : 750321055663


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0172156478

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD HADI HARITH BIN MOHD HAZLEY


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : N0 26B KAMPUNG KUALA REMBANG PANAS JUASSEH, 72500 KUALA PILAH
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM37277 No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHD HAZLEY BIN YAAKOB No. KP : 670223065147


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0129062869

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD HAZIM BIN ZAIDI NOR


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KAMPUNG KEPIS TENGAH, AIR KUNING, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BP08899 No. Telefon (Rumah): 0122251912


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ZAIDI NOR JA'AMAT No. KP : 700916055341


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0122251912

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : NOR HAZAMI BIN MOHD ZAKI


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : NO 2, KAMPUNG KEPIS BARU JOHOL, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BM32176 No. Telefon (Rumah): 0176034029

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUSTURA BINTI AWALUDIN No. KP : 670820055246


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0176034029

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : SYED IQWAN NAJMI BIN SYED MAZLAN


Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO 9, KAMPUNG KEPIS BARU, 73100 JOHOL ukuran pasport,
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BK18754 No. Telefon (Rumah): 0196847756


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : SYED MAZLAN BIN SYED SALIM SHATRI No. KP : 790104145343 _
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0196847756

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD FAREEZ NAEM BIN MOHD FADHIL


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KAMPUNG MALAN, PADANG LEBAR, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BR45024 No. Telefon (Rumah): 0173448707

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ROZILAWATI BINTI ROSLI No. KP : 811229055376


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0173448707

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD AIDIL BIN MAAROF


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KG KEPIS ULU 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BQ17556 No. Telefon (Rumah):

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : KAMSIAH BINTI ISMAIL No. KP : 690505055594


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN HOKI MSS DAERAH KUALA PILAH 2017 R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMAD HAFIZUL BIN MOHD AKHIR


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : KG. KEPIS HILIR, 73100 JOHOL
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : BS82551 No. Telefon (Rumah): 0173185422


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHD AKHIR BIN SULAIMAN No. KP : 731015055063


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0173185422

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain HOKI untuk pasukan SK. KEPIS dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 2 MEI 2017


AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : 06-4512561

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KEPIS, 73100 JOHOL, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

2 MEI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MUHAMMAD FIRDAUS BIN BASRI
No. KP : 891209055515 Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS
Tarikh : 2.05.2017 Tarikh :