Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR DATA KELUARGA (Informasikan kerahasiaan dokumen ini pada keluarga)

Nama dan NPM :

 M Marliando Satria Pangestu C (1318011098)

 Putri Dhea Astuti (13180111)

 Romanna Julia S (13180111)

Kelompok :

Tutorial 11 Kelompok 3

Durasi pembinaan :

I. 23 Maret 2016
II.
III.

TAHAP IDENTIFIKASI MASALAH


I. Identitas Keluarga
a. Nama kepala keluarga
:
Ny. J
b. Alamat rumah:
Batu Putu
c. Daftar anggota keluarga
yang tinggal dalam satu rumah :
Kedudukan
Nama
No dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
(Inisial)
Keluarga
Kepala
1 Ny. J P
Keluarga
2 Anak
3 Anak
4 Anak
5 Anak
6 Anak

GENOGRAM:

d. Bentuk keluarga:
1. Keluarga inti
2. Keluarga ortu tunggal
3. Keluarga ekstended
4. Keluarga majemuk
5. Bentuk keluarga lainnya Keluarga Janda

e. Siklus kehidupan keluarga:


1. Keluarga baru menikah
2. Keluarga bayi & balita
3. Keluarga anak usia sekolah
4. Keluarga dengan remaja
5. Keluarga ortu usia pertengahan
6. Keluarga ortu lansia

f. Deskripsi mengenai identitas keluarga:

Ny. J menikah dengan Tn. R pada tanggal (...). Sebelumnya Tn. R telah menikah dan dikarunai 5
anak, lalu istrinya meninggal pada tanggal (...) dan menikah lagi dengan Ny. J dan di karunai 8
orang anak. Ny. J merupakan anak dari pasangan (Tn.) dan (Ny.) . Ny. J merupakan anak ke-
dari bersaudara. Ny. J lahir pada tanggal (...). Anak yang pertama Ny. K yang lahir pada tahun
(19). Ny. K sudah menikah dan dikarunai 2 orang anak. Ny. K meninggal pada umur (...)
disebabkan (...). Anak yang kedua Ny. R yang lahir pada tahun (19), Ny. R sudah menikah dan
dikarunai 2 orang anak. Anak ketiga Ny. Jn yang lahir pada tahun (19), sebelumnya bekerja
sebagai TKW di Malaysia, namun 5 tahun yang lalu mengalami kecelakaan kerja yaitu jatuh
terduduk dari lantai 2 sehingga mengalami kelumpuhan dari panggul ke ekstremitas bawah dan
tidak bisa bekerja lagi. Anak keempat adalah Tn. Jh yang lahir pada tahun (19). Tn. Jh sudah
menikah dan dikarunai 1 orang anak. Anak kelima adalah Tn. Jp yang lahir pada tahun (19). Tn.
Jp belum menikah. Anak keenam adalah Tn. Jk yang lahir pada tahun (19). Anak ketujuh adalah
Ny. S yang lahir pada tahun (19), sekarang sedang duduk di Sekolah Menengah Pertama. Dan
anak kedelepan adalah Tn. Rf sekarang duduk di bangku Sekolah Dasar. Tn. R meninggal pada
tahun 2008 pada saat makan diduga akibat Infark Miokard Akut (IMA)
II. Keadaan Rumah

a. Gambar denah bangunan rumah (cantumkan ukuran, jendela, pintu)

b. Jenis Lantai

1. Tanah dikeraskan (Dapur)

2. Plesteran semen (Ruang Keluarga)

3. Ubin

4. Keramik

5. Marmer

c. Jenis Atap

1. Seng

2. Asbes

3. Genteng

d. Jenis Dinding

1. Anyaman

2. Tripleks

3. Kayu

4. Bata tanpa plester

5. Tembok dilapisi cat


e. Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
listrik pada siang hari?

1. Ya

2. Tidak

f. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur


1. <
20%
2. >
20%

g. Perbandingan luas jendela/lantai di ruang keluarga


1. <
20%
2. >
20%

h. Deskripsi mengenai keadaan rumah

Luas tanah Ny. J sebesar 7x10 m2 dan luas rumahnya berukuran 5,38x7,34 m2. Rumah keluarga
ini dilengkapi dengan 1 ruang tamu bergabung dengan 1 ruang keluarga, 1 dapur dan 2 kamar
tidur. Ruang tamu memiliki luas (x m 2 )dan beralaskan tikar. Ruang keluarga memiliki luas (x m 2
) dan tersedia TV. Kamar tidur depan memiliki luas (x m2) sedangkan kamar tidur bagian
belakang memiliki luas (x m2) barang-barang tersusun tidak rapih dan tidak terdapat jendela,
kamar ini tidak digunakan untuk tidur tetapi dialih fungsikan untuk gudang. Pada masing-masing
kamar tidur tersedia kasur serta ranjang. Dapur memiliki luas (x m 2) dan tersedia rak piring,
tungku perapian dan meja masak. Dibelakang rumah tidak terdapat tempat pembuangan sampah.
Tempat MCK berada di sumber air umum. Sumber air utama berasal dari penampungan air
gunung. Jarak antara sumber air dengan septic tanc cukup jauh, kisaran 50m. Teras rumah
terdapat jemuran, kursi dan dijadikan tempat menaruh ilalang.
Jenis lantai di rumah ini berupa plesteran halus semen di seluruh rumah dan tanah dikeraskan di
bagian dapur dan teras rumah. Jenis atap rumah ini adalah genteng. Jenis dinding di rumah ini
berupa anyaman kayu. Pada siang hari seseorang dapat membaca tulisan/huruf di dalam seluruh
ruangan tanpa bantuan sinar lampu listrik jika pintu rumah dibuka. Jendela rumah ini hanya
kusen yang ditutup papan sebagai pengaman, dengan kaca yang terpasang hanya untuk diruang
tamu. Perbandingan luas jendela dengan lantai di ruang tidur dan di ruang keluarga <20%.
III. Keadaan Keluarga
a. Perencanaan keluarga
1. Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam
berkeluarga?
a. Ya
b. Tidak

2. Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah


a. Suami
b. Istri
c. Berdua
d. Orang tua suami atau orang tua istri

3. Apakah menggunakan kontrasepsi KB


a. Iya, masih
b. Pernah, saat ini tidak menggunakan. metode
lama penggunaan lama berhenti

c. Tidak pernah menggunakan metode


kontrasepsi

b. Hubungan anggota keluarga


1. Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map)

2. Frekuensi berkumpulnya anggota keluarga


a. Setiap hari
b. 2-3 kali seminggu
c. 1 minggu sekali
d. 2-3 kali sebulan
e. 1 bulan sekali
f. 2-3 kali setahun
g. Tidak teratur

3. Keputusan dalam keluarga berdasarkan


a. Perintah ayah
b. Perintah ibu
c. Diskusi ayah-ibu
d. Diskusi ayah-ibu-anak
e. Keputusan keluarga besar
f. Seorang diri

c. Deskripsi mengenai Keadaan Keluarga

Ny. J merupakan seorang janda cerai mati yang mempunyai delapan orang anak, 3 menantu dan
5 cucu. Tiga anak telah berkeluarga dan tinggal bersama keluarganya masing-masing. Lima anak
yang lain belum menikah. Ny. R anaknya yang kedua tinggal di sekitar Bandar Lampung.
Anaknya, Tn. Jh beserta keluarnya yang tinggal di dekat rumah Ny. J, masih sering mengunjungi
dan mempunyai hubungan yang sangat erat.Ny. J dan keluarga Tn. Jh bertemu setiap hari.
Semenjak suami Ny. J meninggal, dalam kesehariannya Ny. J mengambil keputusan seorang diri.
Namun, beliau juga sering berdiskusi dengan anaknya.
IV. Pemenuhan Kebutuhan Keluarga
a. Kebutuhan Ekonomi

1. Hingga primer

2. Hingga sekunder

3. Hingga tersier

4. Lainnya

b. Kebutuhan Pendidikan

1. Tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9th

2. Hanya pendidikan dasar 9th

3. Pendidikan menengah

4. Pendidikan tinggi

5. Lainnya

c. Kebutuhan Spiritual

1. Tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

2. Kegiatan ibadah terserah masing-masing anggota keluarga

3. Orangtua mengarahkan kegiatan ibadah keluarga

4. Keluarga menjadi panutan agama/kepercayaan di lingkungannya

5. Lainnya

d. Kebutuhan Kesehatan

1. Tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. Datang kepelayanan kesehatan/dokter tertentu untuk kuratif saja

3. Datang kepelayanan kesehatan/dokter tertentu untuk kuratif dan preventif

4. Mempunyai buku/catatan kesehatan anggota keluarga


5. Lainnya

e. Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga

Ny. J merupakan seorang buruh anyaman alang-alang. Biasanya, Ny. J mendapat pesanan
anyaman alang-alang tak tentu, terkadang satu minggu sekali bahkan sampai 2 bulan 1x. Dengan
hasil itu lah, Ny. J dapat memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan. Ny. J pun memiliki
Tv dan rice cooker untuk memenuhi kebutuhan sekundernya. Ny. J hanya menempuh pendidikan
sampai tingkat SD, dahulu dinamakan sekolah rakyat. Ny. J dapat membaca dan menghitung
dengan cukup baik meskipun tidak menyelesaikan pendidikan sekolah dasar hingga tamat.
Untuk peribadatan, Ny. J tergolong orang yang cukup religious sehingga rutin dalam
melaksanakan ibadah wajib sesuai waktunya. Dalam bidang kesehatan, Ny. J sudah
mendapatkan kartu BPJS. Ny. J hanya akan pergi ke puskesmas jika dia merasa sakit yang terlalu
berat. Ny. J pun tidak pernah mengikuti posyandu lansia sebelumnya. Dapat disimpulkan bahwa
Ny. J hanya melakukan tindakan kuratif saja pada kesehatannya.
V. Gaya Hidup Keluarga
a. Kebiasaan makan dalam keluarga
1. Sumber
a. Selalu beli makanan jadi
b. Makanan yang disiapkan di rumah dan makanan jadi
c. Makanan disiapkan dan dihidangkan dirumah
d. Lainnya
2. Jenis

a. Lebih banyak lemak

b. Lebih banyak sumber energy

c. Lebih banyak sayur-sayuran dan buah

d. Seimbang antara sumber energi, protein dan serat

e. Lainnya, tidak seimbang antara sumber energi, protein dan serat


3. Jumlah

a. Masing-masing anggota keluarga kelebihan intake kalori protein

b. Masing-masing anggota keluarga kurang intake kalori protein

c. Sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga

d. Lainnya

b. Kebiasaan berolahraga
1. Tidak ada yang berolahraga
2. Beberapa
anggota keluarga jarang berolahraga,yaitu
3. B
eberapa anggota keluarga berolah raga 1-2 x dalam seminggu yaitu Jalan
kaki dan Sepakbola

4. B
eberapa anggota keluarga berolahraga 3 x dalam seminggu, yaitu
5. Seluruh anggota keluarga berolahraga teratur 3 x dalam seminggu
6. Lainnya

c. Kebiasaan minum alkohol


1. Tidak
2. Iya ….. bila iya, siapa saja sejak jenis frekuensi banyaknya
sekali minum

d. Kebiasaan merokok
1. Tidak
2. Iya merokok, bila iya, siapa saja? Ibu dan Tn. J sejak ? Mengandung
anak pertama, Jenis? Surya (Filter) Frekuensi? 3 batang/minggu Banyaknya
merokok? 3 batang

e. Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga

Dalam pemenuhan makanan sehari-hari, Ny. J memasak sendiri makanannya dan tidak pernah membeli
makanan jadi. Makanan yang dikonsumsi Ny. J pun bervariasi, terdapat sumber karbohidrat, protein, dan
serat yang terlihat seimbang dalam gambaran menunya tetapi jumlahnya masih kurang untuk makan
perorangnya. Untuk makanan rutin biasanya nasi, ikan asin, sayur daun singkong, sayur bening dan
tempe. Namun, kebiasaan Ny. J hanya makan tiga kali sehari dan mengonsumsi kopi setiap pagi.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa Ny. J mempunyai intake kalori yang tidak mencukupi.
Ny. J cukup sering berolahraga ringan seperti berjalan karena untuk ke tempat kerjanya pun Ny. J berjalan
kaki. Ny. J tidak memiliki kebiasaan meminum alcohol tetapi memiliki kebiasaan merokok, dengan dosis
3 batang perminggu. Tn. Jk dan Tn. Rp juga punya kebiasaan olahraga yaitu bermain sepak bola pada
sore hari.
VI. Lingkungan Hidup Keluarga
a. Lingkungan perumahan keluarga
1. Jenis Perumahan
a. Area tempat tinggal permanen
b. Area tempat usaha/layanan umum
c. Area tempat tinggal non permanen
d. Bukan area hunian
e. Lainnya
2. Higiene lingkungan rumah
a. Sangat bersih dan teratur
b. Bersih namun tidak teratur
c. Kurang bersih
d. Kumuh
e. Lainnya
3. Keamanan lingkungan perumahan
a. Sangat aman
b. Aman dengan penjagaan
c. Tidak aman
d. Lainnya
4. Paparan zat/partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah
a. Debu
b. Timbale
c. Asbes
d. Bising
e. CO
f. Getar
g. lainnya

b. Lingkungan pekerjaan anggota keluarga


1. Jenis pekerjaan
a. Bekerja sebagai professional dikantor
b. Bekerja sebagai profesional dilapangan
c. Bekerja sebagai buruh/pekerjaan fisik dilapangan, mencari alang-
alang
d. Bekerja di rumah sebagai
e. Lainnya:
2. Risiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah
a. Kecelakaan kerja (saat berkebun)
b. Paparan zat berbahaya
c. Stress gedung pencakar langit
d. Stress pengambil keputusan
e. Tidak ergonomis
f. Jarak yang terlalu jauh
3. Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan
adalah
a. Debu
b. Timbale
c. Asbes
d. Bising
e. CO
f. Getar
g. Lainnya

c. Lingkungan sosial keluarga


1. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya
a. Tidak
b. Iya ; bila iya sebutkan organisasi perkumpulannya:
i. arisan rt/rw

ii. pengajian/perkumpulan agama di rt/rw

iii. arisan lain


iv. pengajian/perkumpulan agama
lainnya

v. perkumpulan etnik paguyuban

vi. lainnya
2. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya
a. Sebagai panutan

b. Dihormati sewajarnya

c.Tidak dikenal

d. Dikucilkan

e. Lainnya
3. Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan social adalah
a. Sebagai panutan masyakarakat

b. Sebagai pemuka agama/budaya

c.Keadaan keluarga tidak seperti yang diharapkan

d. Tidak tercukupinya kebutuhan hidup keluarga

e. Lainnya

d. Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga


Lingkungan perumahan keluarga merupakan area tempat tinggal permanen. Higiene lingkungan rumah
bersih namun tidak teratur karena peralatan rumah tidak ditata rapi dalam rumah. Keamanan lingkungan
perumahan aman dengan penjagaan berupa ronda malam yang dilakukan oleh warga. Paparan zat/partikel
yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah debu. Atap rumah tidak menggunakan plafon sehingga
lantai rumah sering dalam kondisi berdebu.
Ny. J bekerja sebagai buruh anyaman sehingga risiko pekerjaan yang didapatkan oleh Ny. J adalah jarak
ladang yang jauh sehingga Ny. J banyak menghabiskan waktu di jalan, menyebabkan tingginya Ny. J
terkena paparan debu dan bahaya di jalan. Di ladang tempat Ny. J bekerja pun berisiko kecelakaan kerja
dari lingkungan dan binatang liar. Ny. J juga aktif dalam pengajian di rt/rw setiap minggu dan dihormati
sewajarnya oleh para kerabat dan tetangga sekitar.
IDENTIFIKASI MASALAH

a. Risiko/masalah kesehatan yang berhubungan dengan karakteristik keluarga


(Risiko-risiko kesehatan atau masalah kesehatan yang mungkin timbul akibat jumlah anggota
keluarga, bentuk keluarga, siklus kehidupan keluarga, pendidikan rata-rata anggota keluarga,
atau pendidikan KK dan istri KK).
 Minimnya pendidikan kepala keluarga menyebabkan rendahnya kesadaran beliau
dalam menjaga kesehatan. Beliau hanya berobat jika merasa sakit parah dan masih
merokok hingga sekarang
 Ditinjau dari bentuk keluarga yaitu keluarga orang tua tunggal kemungkinan
risiko masalah kesehatan adalah stress dikarenakan Ny. J merupakan satu-satunya tulang
punggung keluarga yang membiayai 6 anggota keluarga.
 Ditinjau dari siklus hidup keluarga yaitu keluarga usia sekolah kemungkinan
risiko masalah kesehatan adalah penularan penyakit dari lingkungan sekolah seperti
influenza, TB, varicella, diare dll

b. Risiko/masalah kesehatan yang berhubungan dengan keadaan rumah.

(Risiko-risiko kesehatan atau masalah kesehatan yang mungkin timbul akibat layout
ruangan, atau jenis lantai, atau jenis atap, atau jenis dinding, atau pencahayaan ruangan,
atau ventilasi ruangan).

 Ditinjau dari jenis lantai yaitu tanah dikeraskan dibagian dapur kemungkinan
risiko masalah kesehatan adalah dapat keluarnya cacing, tikus, higine menjadi
kurang, dapat menjadi tempat tumbuhnya jamur.

 Ditinjau dari atap rumah yaitu tanpa plavon kemungkinan risiko masalah
kesehatan adalah paparan debu langsung yang dapat menyebabkan ISPA.

c. Risiko/masalah kesehatan yang berhubungan dengan fungsi keluarga

(Risiko-risiko kesehatan atau masalah kesehatan yang mungkin timbul akibat hubungan
anggota keluarga, keadaan kesehatan & psikologis keluarga, dsb).

Perencanaan dalam keluarga: 1. Ada 2. Tidak

 Ditinjau dari hubungan keluarga yaitu keluarga tanpa ayah menjadi kepala
keluarga kemungkinan risiko masalah kesehatan adalah dari segi psikologi (stress
dan sedih)

d. Risiko/masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan


keluarga.
(Risiko-risiko kesehatan atau masalah kesehatan yang mungkin timbul akibat tidak
terpenuhinya kebutuhan keluarga dalam bidang ekonomi, pendidikan, spiritual atau
kesehatan).
a. Kebutuhan Ekonomi
1. Hingga primer

2. Hingga sekunder

3. Hingga tersier

4. Lainnya

b. Kebutuhan Pendidikan

1. Tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9th

2. Hanya pendidikan dasar 9th

3. Pendidikan menengah

4. Pendidikan tinggi

5. Lainnya

 Ditinjau dari kebutuhan ekonomi yaitu hingga sekunder kemungkinan risiko


masalah kesehatan adalah gizi, psikologi, dan hygiene yang kurang
 Minimnya pendidikan kepala keluarga menyebabkan rendahnya kesadaran beliau
dalam menjaga kesehatan. Beliau hanya berobat jika merasa sakit parah dan masih
merokok hingga sekarang
e. Risiko/masalah kesehatan yang berhubungan dengan gaya hidup keluarga.

(Risiko-risiko kesehatan atau masalah kesehatan yang mungkin timbul akibat gaya hidup
keluarga, diet, olah raga serta perilaku yang mengganggu kesehatan seperti konsumsi
alcohol dan merokok).

 Ditinjau dari gaya hidup keluarga yaitu diet makanan yang masuk tidak masuk
criteria gizi seimbang kemungkinan risiko masalah kesehatan adalah gout arthritis,
hipertensi dll

 Ditinjau dari olahraga keluarga yaitu futsal setiap sore kemungkinan risiko
masalah kesehatan adalah gout arthritis

 Ditinjau dari lifestyle keluarga yaitu masih sering kebiasaan merokok


kemungkinan risiko masalah kesehatan adalah PPOK dan sakit paru-paru.

f. Risiko/masalah kesehatan yang berhubungan dengan lingkungan hidup keluarga.


 Ditinjau dari lingkungan hidup keluarga kemungkinan risiko masalah kesehatan
adalah penularan penyakit infeksi dan mental (psikologi)

g. Masalah kesehatan yang ada dalam keluarga

(disusun sesuai dengan prioritas masalah yang akan dibahas)

1. Ny. Jn

2. Ny. J

3. Tn. Jk