Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian :
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan
penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
1. Identitas klien : Meliputi nama,alamat,umur
2. Keluhan utama : Alasan klien masuk ke rumah sakit
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengkaji riwayat kehamilan ibu, apakah ibu pernah mengalami trauma pada kehamilan
Trimester I. bagaimana pemenuhan nutrisi ibu saat hamil, obat-obat yang pernah dikonsumsi
oleh ibu dan apakah ibu pernah stress saat hamil. Kemudian apakah anak sebelumnya pernah
mengalami DBD juga atau tidak atau Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak
biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain
b) Alasan Masuk Rumah Sakit
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah
panas tinggi dan pasien lemah.
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam
kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin
lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia,
diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan
bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV),
melena atau hematemasis. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan timbulnya
komplikasi dapat dihindarkan.
5. Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik
maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF
sering mengalami keluhan mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini
berlanjut dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami
penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
6. Kondisi lingkungan
Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih
(seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
7. Pola kebiasaan
Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu
makan menurun.
Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF grade
III-IV bisa terjadi melena.
Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak, sakit atau tidak.
Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri
otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung
kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.
Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upa untuk menjaga kesehatan.
8. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :
a. Kesadaran : Apatis
b. Vital sign : TD : 110/70 mmHg
c. Kepala : Bentuk mesochepal
d. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata anemis
e. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan
Pendengaran
f. Hidung : Ada perdarahan hidung / epsitaksis
g. Mulut : Mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada rongga mulut,
terjadi perdarahan gusi.
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada, nyeri telan
i. Dada :
Inspeksi : Simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
Perkusi : Sonor
Palpasi : Taktil fremitus normal
j. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
k. Ekstrimitas: Sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang
l. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter
9. Sistem integumen

Adanya petekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab.
Kuku sianosis atau tidak.
a. Kepala dan leher Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata
anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut
didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara
tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV).
b. Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat adanya cairan yang
tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada
grade III dan IV.
c. Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites. Ekstremitas : akral
dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Uji rumple leed / tourniquet positif

Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan


memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia.
Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan
b. Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus
dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
c. Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara langsung /
tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan)
d. Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara langsung
atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate
e. Radiologi
Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi thorax kanan

2. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue ditandai dengan konvulsi,
peningkatan suhu tubuh di atas normal, takikardi, kulit kemerahan.
2. Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler.
3. Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan
4. Risiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah
ditandai dengan
5. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit, prognosis, efek prosedur, dan perawatan
anggota keluarga yang sakit berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi
ditandai dengan
6. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan hemokonsentrasi ditandai dengan
7. Risiko tinggi terjadi infeksi sekunder berhubungan dengan penurunan faktor pertahanan
tubuh.

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional


Keperawatan
1 Hipertermi Suhu tubuh Kaji suhu tubuh Mengetahui peningkatan
berhubungan normal setelah klien suhu tubuh,
Beri kompres air
dengan proses dilakukan mempermudah intervensi
hangat Mengurangi panas dengan
infeksi virus tindakan
Anjurkan klien
pemindahan panas secara
dengue. keperawatan
untuk banyak
konduksi
selama 3x24
minum Untuk mengganti cairan
jam. Anjurkan klien
tubuh yang hilang akibat
KH : untuk memakai
evaporasi
1. Suhu tubuh baju tipis dan Memberikan rasa nyaman
antara 36-37,5 0 menyerap dan tidak merangsang
C keringat peningkatan suhu tubuh.
2. Klien Observasi intake Mendeteksi dini
mengatakan dan output, tanda kekurangan cairan serta
tidak panas lagi. vital mengetahui
Kolaborasi
keseimbangan cairan dan
pemberian cairan
elektrolit dalam tubuh.
intravena dan Tanda vital merupakan
pemberian obat acuan untuk mengetahui
sesuai program keadaan umum klien.
Pemberian cairan sangat
penting pada klien dengan
suhu tubuh tinggi. Obat
khususnya untuk
menurunkan suhu tubuh
klien.
2 Risiko deficit Tidak terjadi Observasi vital sign Vital sign membantu
volume cairan deficit volume tiap 3 jam mengidentifikasi fluktuasi
Observasi capillary
berhubungan cairan setelah cairan intravaskuler.
refill Menunjukkan indikasi
dengan pindahnya dilakukan Observasi intake keadekuatan sirkulasi
cairan tindakan output, catat perifer
Penurunan keluaran urine
intravaskuler ke keperawatan warna urine,
pekat dan peningkatan BJ
ekstravaskuler selam 3x24 jam konsentrasi, bj
merupakan indikasi
KH : urine
Anjurkan klien dehidrasi
- Intake dan
Untuk memenuhi
untuk banyak
output
kebutuhan cairan tubuh
minum
seimbang
Kolaborasi peroral.
- Vital sign Dapat meningkatkan cairan
pemberian cairan
dalam batas tubuh, untuk mencegah
intravena
normal terjadinya syok
- Tidak ada hipovolemik.
tanda presyok.
- Akral hangat
- Capillary refill
< 2 dtk
3 Resiko syok Syok tidak Monitor keadaan Untuk mengetahui tanda-
hipovolemik terjadi setelah umum klien tanda awal syok
Observasi vital sign Untuk memastikan tidak
berhubungan dilakukan
setiap 3 jam/lebih terjadi presyok/syok
dengan tindakan
Jelaskan pada klien Dengan melibatkan klien
perdarahan yang keperawatan
dan keluarga dan keluarga maka tanda-
berlebihan selama 3x24
tanda perdarahan tanda perdarahan dapat
jam.
dan anjurkan segera diketahui dan
KH :
untuk melaporkan tindakan yang cepat dan
- Tanda vital
bila terjadi tepat dapat segera
dalam batas
perdarahan diberikan.
normal Kolaborasi dalam Cairan intravena diperlukan
pemberian cairan untuk mengatasi
intravena kehilangan cairan tubuh
Kolaborasi dalam
yang hebat
pemberian Hb, Untuk mengetahui tingkat
Trombosit kebocoran pembuluh
darah yang dialami klien
dan untuk acuan dalam
melakukan tindakan lebih
lanjut.

4 Risiko gangguan Tidak terjadi Kaji riwayat nutrisi, Untuk mengidentifikasi


pemenuhan gangguan termasuk defisiensi, menduga
kebutuhan nutrisi pemenuhan makanan yang kemungkinan intervensi
Mengawasi asupan
kurang dari kebutuhan disukai klien
Observasi dan catat kalori/kwalitas
kebutuhan tubuh nutrisi setelah
masukan kekurangan konsumsi
berhubungan dilakukan
makanan klien. makanan.
dengan intake tindakan
Timbang BB tiap Mengawasi penurunan BB
nutrisi yang tidak keperawatan Makanan sedikit dapat
hari bila
adekuat akibat selama 3x24 menurunkan kelemahan
memungkinkan
mual dan jam. Berikan makanan dan meningkatkan
penurunan napsu KH : sedikit tapi sering masukan juga mencegah
makan Tidak ada atau makan distensi gaster
Meningkatkan napsu makan
tanda-tanda diantara waktu
dan masukan peroral
malnutrisi makan
Dapat menurunkan distensi
Berikan dan bantu
BB seimbang
dan iritasi gaster.
oral hygiene
Hindari makanan
yang merangsang
dan mengandung
gas
5 Risiko terjadinya Tidak terjadi Monitor tanda- Penurunan trombosit
perdarahan perdarahan tanda penurunan merupakan tanda adanya
berhubungan setelah jumlah trombosit kebocoran pembuluh
dengan penurunan dilakukan yang disertai darah yang pada tahap
faktor-faktor tindakan tanda klinis. tertentu dapat
Anjurkan klien
perdarahan keperawatan menimbulkan tanda
untuk bedrest
selama 3x24 klienis seperti epistaksis
Berikan penjelsaan
jam. dan ptekie.
kepada klien dan
Aktifitas klien yang tidak
KH :
keluarga untuk
terkontrol dapat
-Tidak ada
melaporkan jika
menimbulkan perdarahan.
perdarahan
ada tanda Keterlibatan klien dan
lebih lanjut
- Nilai perdarahan seperti keluarga dapat membantu
trombosit dalam hematemesis, penanganan dini
batas normal. epistaksis, penanggulangan
-TD 100/60 melena. perdarahan.
Antisipasi adanya Mencegah terjadinya
mmHg, N:
perdarahan, perdarahan lebih lanjut
80_100 x/mnt,
Dapat mengetahui
gunakan sikat gigi
pulsasi kuat,
kemungkinan perdarahan
yang lunak,
reguler.
klien dan tingkat
pelihara
kebocoran pembuluh
kebersihan mulut,
darah.
berikan tekanan
5-10 menit setiap
selesai
mengambil darah.
Kolaborasi dalam
memonitor nilai
trombosit setiap
hari.
6 Kurang Keluarga Kaji tingkat Untuk mengetahui Seberapa
pengetahuan mengutarakan pengetahuan klien jauh pengalaman dan
keluarga tentang pemahaman dan keluarga pengetahuan klien dan
penyakit, tentang kondisi, tentang keluarga tentang
prognosis, efek efek prosedur penyakitnya. penyakitnya.
Berikan penjelasan Dengan mengetahui
prosedur, dan dan proses
kepada klien dan penyakit dan kondisinya
perawatan pengobatan
keluarga tentang sekarang, klien dan
anggota keluarga setelah
penyakitnya dan keluarganya akan merasa
yang ssakit dilakukan
kondisi klien tenang dan mengurangi
berhubungan tindakan
Anjurkan klien dan
rasa cemas.
dengan kurang keperawatan
keluarga untuk Diet dan pola makan yang
terpajan/menginga 3x24 jam.
memperhatikan tepat membantu proses
t informasi. KH :
diet makanan nya. penyembuhan
-Melakukan Anjurkan keluarga Perawatan diri (mandi,
prosedur yang untuk toileting,
diperlukan dan memperhatikan berpakaian/berdandan)
menjelaskan perawatan diri dan kebersihan
alasan dari dan lingkungan lingkungan penting untuk
suatu tindakan. bagi anggota menciptakan perasaan
-keluarga keluarga yang nyaman/rileks klien sakit.
Mengetahui seberapa jauh
memulai sakit. Lakukan/
pemahaman klien dan
perubahan gaya demonstrasikan
keluarga serta menilai
hidup yang teknik perawatan
keberhasilan dari tindakan
diperlukan dan diri dan
yang dilakukan.
ikut serta dalam lingkungan klien.
Minta
perawatan
klien/keluarga
mengulangi
kembali tentang
materi yang telah
diberikan.

7 Risiko tinggi Infeksi  Kaji tanda dan Untuk mengetahui lebih


terjadi infeksi sekunder tidak gejala adanya dini adanya infeksi
Untuk memberikan
sekunder terjadi setelah peradangan dan
penatalaksanaan dengan
berhubungan dilakukan infeksi
 Informasikan cepat.
dengan penurunan tindakan
kepada tim kes
faktor pertahanan keperawatan
lain tentang
tubuh. selama 3x24
perubahan kondisi
jam
klien berupa
KH :
panas, nadi
 Tidak ada luka
meningkat, napas
dan peradangan
 Nilai Leukosit meningkat.
dalam batas
normal

8. EVALUASI
a. Suhu dalam batas normal
b. Tidak terjadi defisit volume cairan
c. Tidak terjadi syok hipovolemik
d. Tidak terjadi gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
e. Tidak terjadi perdarahan
f. Keluarga memahami tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan DBD
g. Kebersihan lingkungan tetap terjaga
h. Timbulnya kesadaran klien, keluarga dan masyarakat terhadap kebiassaan dan budaya yang
benar
i. Cairan klien terpenuhi
j. Tidak terjadi infeksi sekunder