KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

1. Nama Peneliti : Sri Karolina Laowo

2. Alamat (Peneliti Utama) : Jalan Kartini, Lubuk Pakam
3. No. Hp : 082166818827
Email : karolinalaowo1@gmail.com
4. Jurusan/ Prodi/ Institusi : D-IV Gizi
5. Telepon jurusan/prodi/ institusi :
6. Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Dan Pola Makan
Fast Food Terhadap Status Gizi Pada Anak Smp
Muhammadiyah Lubuk Pakam Kab. Deli Serdang

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subjek yang digunakan pada penelitian :
Siswa Sekolah Menengah Pertama
2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian: 93 orang

3. Ringkasan Rencana Penelitian:

Prevalensi status gizi umur 13-15 tahun Provinsi Sumatera Utara berdasarkan (IMT/U)
tahun 2010 adalah sangat kurus (5,0 %), kurus (7,0%), normal (77,5%), gemuk sebesar
10,5% sedangkan prevalensi kurus Sumatera Utara pada remaja umur 13-15 tahun
adalah 3 % sangat kurus dan 6,2% kurus. Prevalensi gemuk Sumatera Utara pada
remaja 13-15 tahun adalah 11,5 % gemuk dan 3,4 % sangat gemuk
(Balitbangkes,2013).
Pengetahuan gizi seseorang berpengaruh terhadap sikap dan perilaku memilih
makanan, yang menentukan mudah tidaknya seseorang memahami manfaat kandungan
gizi dari makanan yang dikonsumsi. Pengetahuan tentang fast food, baik yang
menyangkut apa itu fast food, jenis-jenis fast food, maupun akibatnya jika mengonsumsi
fast food perlu diketahui banyak orang khususnya bagi remaja guna menghambat
peningkatan angka kejadian penyakit jika mengonsumsi fast food.
perubahan gaya hidup pada remaja memiliki pengaruh signifikan terhadap kebiasaan
makan remaja, dimana remaja mulai berinteraksi dengan lebih banyak pengaruh
lingkungan dan mengalami pembentukan perilaku, yang menjadikan remaja lebih aktif,
lebih banyak makan di luar rumah, dan mendapat banyak pengaruh dalam pemilihan
makanan yang akan dimakannya, remaja juga lebih sering termotivasi mencoba-coba
makanan baru, salah satunya adalah fast food.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

Tujuan penelitian ini adalah untuk Mengetahui hubungan pengetahuan dan pola
makan fast food terhadap status gizi anak SMP Muhammadiyah Lubuk Pakam.
Penelitian ini akan dilakukan di SMP Muhammadiyah Lubuk Pakam dan waktu
pengumpulan data akan dilakukan pada bulan November 2017 – April 2018.
Jenis Penelitian ini menggunakan Quasi Eksperimen dengan rancangan Pre-test and
Post-test Desain. Penelitian menggunakan form Food Recall 24 jam dilakukan dengan
wawancara langsung dan menggunakan kuesioner pengetahuan dan sikap yang akan
diisi oleh responden.
Sampel dalam penelitian ini adalah Siswa Sekolah Dasar Kelas IV, V, dan VI. Jumlah
sampel pada penelitian ini adalah 50 sampel. Untuk melihat pengaruh antara variabel
independent dan dependent yaitu Pengaruh Penyuluhan dengan Media Leaflet tentang
Sayur dan Buah terhadap Pengetahuan, Sikap dan Asupan Vitamin, Mineral Siswa SDN
105349 Paluh Kemiri, dengan uji paired T-test.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini untuk setiap subjek ?
Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian adalah 42 hari.

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/ relevansi hasil

penelitian disertai alasan/ motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin
timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat
dimengerti secara umum). Objektif penelitian dan relevansi hasil penelitian
a. Menilai pengetahuan dan sikap siswa sekolah dasar sebelum dan sesudah
pemberian penyuluhan tentang sayur dan buah dengan menggunakan media
leaflet, diharapkan pengetahuan dan sikap siswa sekolah dasar dapat meningkat
setelah diberikan penyuluhan. karena penyuluhan yang dilakukan sebanyak 4 kali,
dan materi sudah dirangkum dalam bentuk leaflet, sehingga memudahkan sampel
untuk memahami materi yang disampaikan.
b. Menilai asupan vitamin dan mineral siswa sekolah dasar sebelum dan sesudah
diberikan penyuluhan tentang sayur dan buah dengan menggunakan media leaflet,
diharapkan asupan vitamin dan mineral siswa sekolah dasar meningkat setelah
pemberian penyuluhan dan dapat menerapkan kebiasaan mengonsumsi sayur yang
buah beragam sesuai dengan porsi dan jumlah yang dianjurkan.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian ini ?
Masalah etik dapat terjadi pada penelitian ini apabila terdapat kesalahan dalam
memberikan informasi melalui penyuluhan yang dapat mengakibatkan persepsi yang
salah pada sampel mengenai konsumsi sayur dan buah.

7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah

dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia
(berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti)!
Percobaan terhadap hewan belum pernah dilakukan, langsung dilakukan terhadap
manusia (siswa Menengah Pertama) karena sebagai makhluk hidup yang sudah diberi
akal dan pikiran, manusia dapat memahami apa yang disampaikan dan dapat
menerapkan pada kehidupan sehari – hari.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekuensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!
Prosedur penelitian :
1. Anak sekolah siswa/i Menengah pertama yang telah terpilih menjadi sampel
penelitian, terlebih dahulu berikan lembar pernyataan kesediaan menjadi sampel
penelitian (Informed Consent).
2. Selanjutnya peneliti menjelaskan dan meminta sampel untuk mengisi kuesioner
secara langsung. Data yang diperoleh dari kuesioner berupa data identitas sampel,
pengetahuan dan kuesioner SQ FFQ.
3. Selanjutnya peneliti atau enumerator, melakukan wawancara langsung
4. Peneliti memberikan penyuluhan, dengan pemberian materi-materi secara
berurutan mulai dari materi 1 sampai materi 4. Kemudian sampel akan menerima
penyuluhan sebanyak 4 kali, dimana pada pertemuan ke-1 sampel mendapat materi
1, pada pertemuan ke-2 sampel mendapat materi 2 dan pengulangan materi 1,
kemudian pada pertemuan ke-3 sampel mendapat materi 3 dan pengulangan
materi 2,dan pada pertemuan ke-4 sampel mendapat materi 4 dan pengulangan
materi 3 . Lama waktu pemberian pendidikan gizi adalah 30 menit dan media yang
digunakan adalah leaflet.
5. Setelah dilakukan penyuluhan peneliti atau enumerator mewawancarai kembali
sampel mengenai konsumsi sayur dan buah 24 jam yang lalu selama 3 hari tidak
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

berturut dan sampel diminta untuk mengisi kembali kuesioner pengetahuan dan
sikap.

9. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri atau perorangan).
Belum pernah melalukan penelitian sejenis.

10. Bagaimana cara memilih pasien atau suka relawan sehat sebagai subjek?
Cara memilih subjek penelitian dengan cara melakukan uji pendahuluan di
beberapa SD dan memberikan kuesioner pendahuluan. Kemudian memilih SD
dengan tingkat pengetahuan tentang sayur dan buah yang paling rendah.
Selanjutnya, melakukan pemilihan sampel pada anak sekolah dasar kelas IV, V.
Dan VI dengan kelipatan nomor absensi siswa..
11. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan keamanan/ dan
imbalan bagi subjek penelitian tersebut, sebutkan berupa apa imbalannya dan
sebutkan secara jelas jumlah yang diberikan!

1. Menjadi subjek penelitian ini tidak ada paksaan karena sampel mempunyai
hak untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian ini apabila
menghendakinya.
2. Sebagai tanda terima kasih atas kesediaan dan partisipasi menjadi sampel
dan meluangkan waktu untuk menjawab kuesioner dan mengikuti penelitian,
peneliti akan memberikan souvenir.

12. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Pencatatan dilakukan meliputi kuesioner pengetahuan, kuesioner SQ FFQ

13. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek secara lisan dan tertulis
(lampirkan contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan
kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat
diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Cara memberitahu dan megajak responden dengan cara menyampaikan tujuan
penelitian secara singkat dan sampel menandatangani surat Informed Consent.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN
Jl Jamin Ginting Km. 13,5 Kel. Lau Cih Medan Tuntungan Kode Pos 20136
Telepon: 061-8368633 Fax: 061-8368644
email :kepk.poltekkesmedan@gmail.com

Medan, ……………….
Mengetahui, Menyatakan
Ketua Jurusan/ Ka. Prodi/Ka.Institusi Peneliti Utama,

( Bernike Doloksaribu, SST, M. Kes) (Sri Karolina Laowo )

NIP. 196812261989032002