PERSAUDARAAN “SETIA HATI TERATE”

RAYON SMA N 1 BONDOWOSORANTING CURAHDAMI

CABANG BONDOWOSO
Sekretariat :JalanCurahdami No. 1994, Badean, Kec. Bondowoso, Kab. BondowosoJawaTimur 68214
Email :pshtrayonsma1bondowoso@gmail.comCp : 082338627794 - 081249787480

Bondowoso, November 2017

Nomor : /SP/EKSTRA-PS”PSHT”/SMASA/XI/2017
Lampiran : - 1 lembar Surat Keputusan
- 1 lembar Pengesahan
Perihal : Surat Permohonan

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SMA N 1 Bondowoso
Di
Tempat

Assalamualaikum,Wr.Wb. Salam Persaudaraan

Teriring salam dan doa kepada Allah SWT yang telah mencurahkan rahmat dan hidayah-
Nya kepada kita dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, Amin.

Berhubung semakin banyaknya jumlah anggota juga minat siswa SMAN 1 Bondowoso
terhadap keikut sertaan dan partisipasi dalam latihan Pencak Silat PSHT dan terpilihnya Ketua
serta terbentuknya kepengurusan Ekstrakulikuler Pencak Silat PSHT SMAN 1 Bondowoso masa
bakti 2017/2018,dan banyaknya hal yang perlu dilaksanakan demi terlaksananya AD/ART yang
telah dirumuskan bersama. Maka berdasarkan surat dari Cabang Bondowoso tertanggal
10November 2017 Nomor : /SK/PS/EKSTRA-PS-PSHT/SMASA/XI/2017, dengan ini segenap
anggota Ekstrakulikuler Pencak Silat PSHT SMAN 1 Bondowoso memohon kepada Ketua
PSHT Cabang Bondowoso untuk memberikan izin diaktifkannya kembali latihan Pencak Silat
PSHT di SMAN 1 Bondowoso.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum,Wr.Wb.

UKM PENCAK SILAT

“ PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE “
RAYON SMAN 1 BONDOWOSO RANTING CURAHDAMI
CABANG BONDOWOSO

Ketua EkstraKurikuler Sekretaris

Persaudaraan Setia Hati Terate
Rayon SMAN 1 Bondowoso

MUHAMMAD NUR FADLI, S. Ag. AJI FAJAR PRADANA, S. Kep., Ns.

 PERSAUDARAAN “SETIA HATI TERATE”
RAYON SMA N 1 BONDOWOSORANTING CURAHDAMI
CABANG BONDOWOSO
Sekretariat :JalanCurahdami No. 1994, Badean, Kec. Bondowoso, Kab. BondowosoJawaTimur 68214
Email :pshtrayonsma1bondowoso@gmail.comCp : 082338627794 - 081249787480

Lampiran 1

SURAT KEPUTUSAN
DEWAN KEPENGURUSAN PUSAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
NOMOR : /SK/DKP-PSHT/XI/2017

Tentang

SUSUNAN KEPENGURUSAN ORGANISASI

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG BONDOWOSO 2017-2022

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Bondowoso :

Menimbang : a. Bahwa dipandang perlu adanya Pembentukan Susunan Kepengurusan

Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate Ranting/Rayon SMA 1
Bondowoso;
b. Bahwa persyaratan Pembentukan Susunan Kepengurusan Organisasi
Persaudaraan Setia Hati Terate Rnting/Rayon SMA 1 Bondowoso telah
dapat terpenuhi;
c. Bahwa dipandang perlu dan dengan segera untuk menerbitkan surat
keputusan Susunan Kepengurusan Organisasi Persaudaraan Setia Hati
Terate Ranting/Rayon SMA 1 Bondowoso.
Mengingat : a. Perlu adanya regenerasi susunan kepengurusan Cabang karena semakin
berkembangnya Persaudaraan Setia Hati Terate di wilayah Ranting
Curahdami;
b. Belum terbentuknya Struktur Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate
Ranting/Rayon SMA 1 Bondowoso yang sah menurut Ad-Art 2017
Memperhatikan : a. Hasil musyawarah yang diselenggarakan oleh Ketua Cabang dan Dewan
Pertimbangan Cabang Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Bondowoso
b. Usulan para warga PSHT Cabang Bondowoso

MEMUTUSKAN

Menetapkan : a. Terbentuknya Susunan Kepengurusan Organisasi Persaudaraan Setia Hati

Terate Ranting/Rayon SMA 1 Bondowoso.
b. Mengesahkan Susunan Kepengurusan Organisasi Persaudaraan Setia Hati
Terate Ranting/Rayon SMA 1 Bondowoso.
c. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan serta ada hal yang belum dicantumkan dalam surat keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
d. Susunan Kepengurusan Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate
Ranting/Rayon SMA 1 Bondowoso terlampir.

Ditetapkan : Bondowoso
Pada Tanggal :

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG BONDOWOSO

Ketua PSHT Cabang Bondowoso Sekretaris

WIJIANTO, S. Pd. EDY TRIWIHARI ASMORO

 PERSAUDARAAN “SETIA HATI TERATE”
RAYON SMA N 1 BONDOWOSORANTING CURAHDAMI
CABANG BONDOWOSO
Sekretariat :JalanCurahdami No. 1994, Badean, Kec. Bondowoso, Kab. BondowosoJawaTimur 68214
Email :pshtrayonsma1bondowoso@gmail.comCp : 082338627794 - 081249787480

Bondowoso, November 2017

Lampiran 2

STRUKTUR PENGURUS EKSTRA KURIKULER PECAK SILAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
SMA N 1 BONDOWOSO
2017/2018

Pelindung : - ( KEPALA SEKOLAH)

- ( WAKA BIDANG KESISWAAN)

Pembina EkstraKurikuler : Kopka Wawan Kodim 0822

PENGURUS HARIAN
KetuaEkstra Kurikuler : Muhammad Nur Fadli, S. Ag.
Sekretaris : AjiFajarPradana, S. Kep., Ns.
Wahyudi
Kevin
Bendahara : Bagas

Bidang – Bidang :
Co. Kepelatihan : AndikaWidiYudhatama
Sie.Kepelatihan : Muhammad NurFdli, S. Ag.

Sie.Humas : Feri

Anggota :
 PERSAUDARAAN “SETIA HATI TERATE”
RAYON SMA N 1 BONDOWOSORANTING CURAHDAMI
CABANG BONDOWOSO
Sekretariat :JalanCurahdami No. 1994, Badean, Kec. Bondowoso, Kab. BondowosoJawaTimur 68214
Email :pshtrayonsma1bondowoso@gmail.comCp : 082338627794 - 081249787480

Bondowoso, November 2017

Lampiran 3

PROGRAM EKSTRAKULIKULER
PENCAK SILAT “PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
RAYON SMA N 1 BONDOWOSORANTING CURAHDAMI
CABANG BONDOWOSO

LEMBAR PENGESAHAN

Ketua Ekstra kulikuler Pencak Silat ”PSHT”

SMAN 1 Bondowoso Sekretaris

MUHAMMAD NUR FADLI, S. Ag. AJI FAJAR PRADANA, S. Kep., Ns.

NIP :

Mengetahui

Ketua OSIS
SMAN 1 Bondowoso

( tanpanama )

Waka Kesiswaan KepalaS ekolah

SMAN 1 Bondowoso SMAN 1 Bondowoso

( tanpanama ) ( tanpanama )
NIP. NIP.