Anda di halaman 1dari 18

RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a) Nama Inisial : An.I
b) Umur : 15 tahun
c) Alamat : Jl. Jolloro No. 33
d) Agama : Islam
e) Status Kawin : Belum Kawin
f) Tgl/Jam Masuk : 06-11-2017/ 21.10.25
g) Tgl/Jam Pengkajian : 06-11-2017/ 23.00
h) Runang Rawat : IGD Anak
i) No.Rekam Medik : 819832
j) Diagnosa Medis : Myolodisplasia Syndrom
2. Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan utama : badan lemas
b) Riwayat Keluhan Utama :
Badan lemas yang dirasakan 2 hari yang lalu beserta bintik-bintik
merah di badan, hasil laboratorium menunjukkan adanya
trombositopenia, anemia
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a) Penyakit yang pernah dialami : pernah dirawat di rumah sakit
sebelumya dengan keluhan yang sama
b) Riwayat Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan,minuman maupun obat-obatan.
c) Kebiasaan merokok : pasien memiliki riwayat merokok
d) Obat-obatan : Pasien tidak mngkonsumsi obat-obatan lain selain
yang di instruksikan oleh dokter.
4. Aspek Psikososial
a) Pola Pikir dan persepsi
1) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Segera pulih dan bisa
pulang ke rumah berkumpul bersama keluarga
2) Harapan setelah menjalani perawatan : harapan pasien dan
keluarga, bisa pulih dengan maksimal
3) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : kurang bisa melakukan
aktivitas berat
4) Suasana hati : tenang
b) Pertahanan koping
1) Pengambil keputusan : Yang mengambil keputusan adalah orang
tua pasien
2) Perasaan pasien akan dirinya : pasien tetap tenang

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
3) Yang dapat dilakukan pasien jika stress : berkumpul bersama
keluarga.
c) Hal yang dilakukan perawat selama ini
1) Observasi TTV
2) Pemeriksaan Laboratorium
3) Pemberian obat oral dan injeksi
4) Transfusi
d) Sistem nilai dan kepercayaan/kegiatan keagamaan
1) Pasien shalat wajib 5 waktu
2) Berpuasa pada bulan Ramadhan
5. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : Composmentis (E:4, V:5, M:6)
TD : 120/80 mmHg
HR : 96 kali/menit
RR : 24 kali/menitxx
S : 36,8oC

a) Kepala dan leher


Inspeksi : Rambut hitam, bentuk kepala normal
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
b) Mata :
Inspeksi : Sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis.
c) Hidung :
Inspeksi : Hidung simetris, rongga hidung bersih, tidak terdapat
polip,pembengkakan, maupun sekret.
d) Paru-paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Auskultasi: bunyi pernapasan vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada
wheezing.
e) Jantung :
S1/S2 reguler
f) Abdomen :
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Auskultasi : ada peristaltik
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g) Genetalia (tidak dikaji)
h) Fungsi Persarafan
1) Fungsi Cerebral : orientasi baik, GCS :15
Eyes : membuka spontan (4)
Verbal : orientasi baik (5)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
Motorik : mengikuti perintah (6)
2) Fungsi Cerebellum
a) Koordinasi : pasien mampu menggerakkan bagian ekstremitas
atas dan ekstremitas bawah
b) Keseimbangan : pasien dibantu oleh keluarga untuk berjalan dan
bangun dari tempat tidur
3) Fungsi Saraf Kranial
a) Nervus I (Olfaktorius) : penciuman baik
b) Nervus II (Optikus) : penglihatan baik
c) Nervus III (Okulomotorius) : gerak bola mata baik
d) Nervus IV (Trokhlearis) : pupil isokhor pada saat diberikan
rangsangan cahaya
e) Nervus VI (Abdusen) : mampu membuka dan merapatkan
kelopak mata dengan baik
f) Nervus V (Trigeminus) : mampu membuka dan menutup mulut
g) Nervus VII (Fasialis) : pasien mampu merasakan sentuhan pada
wajah
h) Nervus VIII (Akustikus) : mampu mendengar pertanyaan yang
diberikan oleh perawat
i) Nervus IX (Glosofaringeus) : mampu membedakan rasa pahit
dan manis di lidahnya
j) Nervus X (Vagus) : gerakan ovula baik
k) Nervus XI (Accesorius) : mampu memalingkan wajah ke kiri
dan ke kanan
l) Nervus XII (Hipoglasus) : mampu menggerakkan lidahnya ke
segala arah
4) Fungsi Sensorik : pasien mampu membedakan suhu panas dan
dingin
5) Fungsi Motorik : pergerakan ekstremitas atas maupun bawah baik
i) Fungsi Muskuloskeletal
1) Kekuatan otot :

3 3
3 3

a) Ekstremitas atas sebelah kanan dan kiri dapat digerakkan, dan


mampu melawan gaya berat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
b) Ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri dapat digerakkan, dan
mampu melawan gaya berat
2) Tonus otot : lemah
6. Kebutuhan Nutrisi
a) Kebiasaan:
1) Frekuensi makan : 2-3 kali sehari
2) Menu makan : Nasi, Ikan, dan sayuran
3) Kebiasaan minum : 5-7 gelas per hari
4) Makanan pantangan : tidak ada
b) Perubahan selama sakit :
1) Pola makan : 2-3 kali sehari
2) Menu makan : nasi, ikan, sayur dan buah
3) Kebiasaan minum : 5-7 gelas per hari
4) Makanan pantangan : tidak ada
7. Pola eliminasi
a) BAB
1) Kebiasaan :
Frekuensi : sekali sehari
Konsistensi : Lunak
2) Dirumah sakit
Frekuensi : tidak lancar
Konsistensi : lunak
b) BAK
1) Kebiasaan :
Frekuensi :
Konsistensi: cair
Warna : Kuning tidak pekat
2) Dirumah sakit
Tidak ada perubahan kebisaan BAK
8. Istirahat dan tidur
a) Kebiasaan
Tidur malam jam 22.00/23.00
Tidur siang jam 14.00/15.00
Pasien mampu tidur dengan nyenyak
b) Dirumah sakit
Tidur malam : terdapat kesulitan untuk tidur
Tidur siang, tidak pernah
9. Olah raga dan aktivitas
a) Kebiasaan
Pasien suka berolah raga

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
b) Selama di rumah sakit
Pasien tidak pernah olah raga
10. Hygiene
a) Kebiasaan
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Sikat gigi : 2 kali sehari
b) Selama di rumah sakit
Tidak pernah
11. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 2.77 4.00-10.0 10^3/ul
HGB 9.3 12.0-16.0 gr/dl
MCV 89.9 80.0-97.0 fL
MCH 32.0 26.5-33.5 pg
MCHC 35.6 31.5-35.0 gr/dl
PLT 6 150-400 10^3/ul
NEUT 19.6 52.0-75.0 10^3/ul
LYMPH 70.0 20.0-40.0 10^3/ul
MONO 9.7 2.00-8.00 10^3/ul

b) Terapi
Terapi Dosis Waktu Cara Tujuan
pemberian
Dextrose 5 % 500 cc 24 jam Intravena Merupakan
monosakarida
dijadikan sebagai
sumber energi bagi
tubuh. Dextrose juga
berperan pada
berbagai tempat
metabolisme protein
dan lemak.
Asam Folat 5 mg 12 jam Oral Obat yang
digunakan untuk
mengobati
kekurangan asam
folat dan berbagai

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
jenis anemia
(kekurangan sel
darah merah) yang
disebabkan oleh
kekurangan asam
folat. Asam folat
juga membantu
tubuh memproduksi
dan
mempertahankan
sel-sel baru, dan
juga membantu
mencegah perubahan
DNA yang dapat
menyebabkan
kanker.

12. Genogram

GI

G II 42 29
33 30

36
34

15 12 5
G III

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
X = Meninggal

? = Usia tidak diketahui

Arsiran = Pasien
Keterangan Genogram :
1. Ayah dan ibu dari pihak ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia
dan tidak diketahui penyebabnya
2. Orang tua pasien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien

B. ANALISA DATA
1) Pengumpulan Data
No RM : 819832
Tgl Masuk : 06-11-2017
Tgl Pengkajian : 06-11-2017
DATA MASALAH
Ds : Ketidakefektifan perfusi jaringan
 Pasien mengeluh badannya perifer b/d anemia
lemas

Do :
 anemia
 Trombosit 6 (10^3/uL)
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 96 x/i
S : 36,8 ͦ C
P : 24 x/i
Ds : Intoleransi Aktivitas b/d kelemahan
 Pasien mengatakan badannya
lemas
Do :
 Pasien tampak lemah
 ADL dibantu oleh keluarga

Faktor resiko : Resiko perdarahan


 Trombositopenia: Trombosit 6

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
(10^3/uL)
 Terdapat bintik-bintik merah
di badan

2) Analisa Data
Diagnosa Etiologi Gejala
Ketidakefektifan perfusi Faktor pencetus  Anemia
jaringan perifer b/d  Lemah
anemia Infiltrasi sumsum tulang

Sel normal digantikan oleh


sel kanker

Depresi produksi sumsum


tulang

Sel normal digantikan oleh


sel kanker

Penurunan eritrosit

Anemia

Suplai O2 ke jaringan tidak


adekuat

KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
PERIFER
Intoleransi aktivitas b/d Faktor pencetus  Lemah
kelemahan 
Infiltrasi sumsum tulang

Sel normal digantikan oleh


sel kanker

Depresi produksi sumsum


tulang

Sel normal digantikan oleh


sel kanker

Penurunan eritrosit

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
Anemia

Kelelahan

INTOLERANSI
AKTIVITAS
Resiko perdarahan Faktor pencetus  Trombositopenia

Infiltrasi sumsum tulang

Sel normal digantikan oleh


sel kanker

Depresi produksi sumsum


tulang

Sel normal digantikan oleh


sel kanker

Penurunan trombosit

Trombositopenia

RESIKO PERDARAHAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
1) Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
I Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
perfusi jaringan tindakan keperawatan 2. Instruksikan keluarga untuk
perifer b/d anemia selama 3x24 jam, mengobservasi kulit jika ada
diharapakan lesi atau laserasi
3. Monitor adanya tromboflebitis
1. Mendemonstrasikan 4. Monitor tekanan intrakranial
status sirkulasi yang pasien dan respon neurologi
ditandai dengan : terhadap aktivitas
 Tekanan systole
dan diastole
dalam rentang
yang diharapkan
 Tidak ada
ortostatikhiperten
si
 Tidak ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
 berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
 membuat
keputusan
dengan benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori, cranial

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
II Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan tingkat
aktivitas b/d
tindakan keperawatan pasien untuk berpindah dari
kelemahan
selama 3x24 jam, tempat tidur, berdiri dan
diharapakan intoleransi ambulasi
aktivitas teratasi dengan 2. Bantu pasien untuk
kriteria hasil : mengidentifikasi aktivitas
1. Berpartisipasi dalam yang mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa 3. Bantu pasien untuk mengubah
disertai peningkatan posisi secara berkala,
tekanan darah, nadi bersandar, duduk, berdiri, dan
dan RR. ambulasi sesuai toleransi
2. Mampu melakukan 4. Pantau tanda-tanda vital
aktivitas sehari hari sebelum dan setelah aktivitas
(ADLs) secara
mandiri
III Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan semua tindakan untuk
perdarahan
keperawatan 3x24 jam, mencegah perdarahan
tidak ada tanda-tanda khususnya pada daerah
perdarahan. ekimosis
Kriteria Hasil : 2. Cegah ulserasi oral dan rectal
a. Trombosit dalam 3. Gunakan jarum yang kecil pada
batas normal saat melakukan injeksi
4. Menggunakan sikat gigi yang
lunak dan lembut
5. Laporkan setiap tanda-tanda
perdarahan (tekanan darah
menurun, denyut nadi cepat,
dan pucat)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
6. Hindari obat-obat yang
mengandung aspirin
7. Ajarkan orang tua dan anak
yang lebih besar ntuk
mengontrol perdarahan hidung

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
3) Implementasi dan Catatatn Perkembangan
Tanggal dan Dx Implementsi SOAP
jam Kep
Kamis, Hambatan 1. Mengkaji kemampuan tingkat S : pasien masih
12/10/2017 mobilitas
pasien untuk berpindah dari mengeluh badannya
09.00 fisik b/d
kelemahan tempat tidur, berdiri dan lemas
ambulasi
O:
Hasil : pasien tidak mampu
 Pasien tidak
beraktivitas secara mandiri
mampu
2. Membantu pasien untuk
beraktivitas
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan secara mandiri

Hasil : tidak ada aktivitas yang  ADL dibantu

mampu dilakukan secara oleh keluarga

mandiri
3. Membantu pasien untuk A : Masalah belum
mengubah posisi secara berkala, teratasi
bersandar, duduk, berdiri, dan
ambulasi sesuai toleransi P : lanjutkan

Hasil : pasien mengubah posisi intervensi


secara berkala
4. Memantau tanda-tanda vital
sebelum dan setelah aktivitas
Hasil : tidak ada perubahan
tanda-tanda vital sebelum dan
setelah aktivitas

Kamis,12/ Hipertermi 1. Melepaskan pakaian


yang S: pasien mengatakan
10/2017 b/d proses
berlebihan dan tutupi pasien demamnya sudah
09.00 inflamasi
dengan seimut turun
Hasil : pasien menggunakan a
O:

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
selimut  Suhu 37,2 C
2. Menganjurkan asupan cairan oral,
sedikitnys 2 liter sehari A: Masalah teratasi
Hasil : pasien mengikuti anjuran
P: Pertahankan
yang diberikan
intervensi
3. Memantau suhu minimal setiap
dua jam, sesuai kebutuhan
Hasil : suhu naik turun
4. Kolaborasikan pemberian obat
antipiretik
Hasil : paracetamol 1 gr/IV
Kamis,12/ Ansietas 1. Memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan
10/2017 b/d
ansietas masih takut akan
09.00 perubahan
status Hasil : pasien kelihatan gelisah kesehatannya
kesehatan
2. Mengkaji dukungan yang O : pasien masih
diberikan oleh orang terdekat gelisah
pasien A : masalah belum
Hasil : keluarga memberikan teratasi
dukungan sepenuhnya terhadap P : lanjutkan
kesembuhan pasien intervensi
3. Mendengarkan keluhan pasien
dengan penuh perhatian
Hasil : perawat mendengarkan
keluhan yang disampaikan oleh
pasien
4. Mendorong pasien untuk
mengespresikan perasaan kepada
orang terdekat
Hasil : pasien menyampaikan
perasaan yang di rasakan kepada
keluarga dan perawat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
5. Mengidentifikasi dan dukung
strategi koping yang biasa
digunakan oleh pasien
Hasil : pasien mendekatkan diri
kepada yang maha kuasa
Jumat, Hambatan 1. Mengkaji kemampuan tingkat S : pasien masih
13/10/2017 mobilitas
pasien untuk berpindah dari mengeluh badannya
14.00 fisik b/d
kelemahan tempat tidur, berdiri dan ambulasi lemas
Hasil : pasien tidak mampu
O:
beraktivitas secara mandiri
 Pasien tidak
2. Membantu pasien untuk
mampu
mengidentifikasi aktivitas yang
beraktivitas
mampu dilakukan
secara mandiri
Hasil : tidak ada aktivitas yang
mampu dilakukan secara mandiri  ADL dibantu

3. Membantu pasien untuk oleh keluarga

mengubah posisi secara berkala,


bersandar, duduk, berdiri, dan A : Masalah belum
ambulasi sesuai toleransi teratasi

Hasil : pasien mengubah posisi


secara berkala P : lanjutkan

4. Memantau tanda-tanda vital intervensi


sebelum dan setelah aktivitas
Hasil : tidak ada perubahan tanda-
tanda vital sebelum dan setelah
aktivitas

Jumat, Ansietas 1. Memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan


13/10/2017 b/d
ansietas masih takut akan
14.00 perubahan
status Hasil : pasien kelihatan gelisah kesehatannya
kesehatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
2. Mengkaji dukungan yang O : pasien masih
diberikan oleh orang terdekat gelisah
pasien A : masalah belum
Hasil : keluarga memberikan teratasi
dukungan sepenuhnya terhadap P : lanjutkan
kesembuhan pasien intervensi
3. Mendengarkan keluhan pasien
dengan penuh perhatian
Hasil : perawat mendengarkan
keluhan yang disampaikan oleh
pasien
4. Mendorong pasien untuk
mengespresikan perasaan kepada
orang terdekat
Hasil : pasien menyampaikan
perasaan yang di rasakan kepada
keluarga dan perawat
5. Mengidentifikasi dan dukung
strategi koping yang biasa
digunakan oleh pasien
Hasil : pasien mendekatkan diri
kepada yang maha kuasa
Sabtu,14/10 Hambatan 1. Mengkaji kemampuan tingkat S : pasien masih
/2017 mobilitas
pasien untuk berpindah dari mengeluh badannya
14.00 fisik b/d
kelemahan tempat tidur, berdiri dan ambulasi lemas
Hasil : pasien tidak mampu
O:
beraktivitas secara mandiri
 Pasien tidak
2. Membantu pasien untuk
mampu
mengidentifikasi aktivitas yang
beraktivitas
mampu dilakukan
Hasil : tidak ada aktivitas yang secara mandiri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
mampu dilakukan secara mandiri  ADL dibantu
3. Membantu pasien untuk oleh keluarga
mengubah posisi secara berkala,
bersandar, duduk, berdiri, dan A : Masalah belum
ambulasi sesuai toleransi teratasi
Hasil : pasien mengubah posisi
secara berkala P : lanjutkan
4. Memantau tanda-tanda vital intervensi
sebelum dan setelah aktivitas
Hasil : tidak ada perubahan tanda-
tanda vital sebelum dan setelah
aktivitas

Sabtu, Ansietas 1. Memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan


14/10/2017 b/d
ansietas masih takut akan
14.00 perubahan
status Hasil : pasien kelihatan gelisah kesehatannya
kesehatan
2. Mengkaji dukungan yang O : pasien masih
diberikan oleh orang terdekat gelisah
pasien A : masalah belum
Hasil : keluarga memberikan teratasi
dukungan sepenuhnya terhadap P : lanjutkan
kesembuhan pasien intervensi
3. Mendengarkan keluhan pasien
dengan penuh perhatian
Hasil : perawat mendengarkan
keluhan yang disampaikan oleh
pasien
4. Mendorong pasien untuk
mengespresikan perasaan kepada
orang terdekat
Hasil : pasien menyampaikan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII
perasaan yang di rasakan kepada
keluarga dan perawat
5. Mengidentifikasi dan dukung
strategi koping yang biasa
digunakan oleh pasien
Hasil : pasien mendekatkan diri
kepada yang maha kuasa

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Mirna Damayanti,S.Kep


Profesi Ners 21707039
Angkt.VII