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FONE RES.: FONE CEL.: E-MAIL:
ANÁLISE DA PELE
☐ Comedão ☐ Pústula ☐ Queratose Actínica ☐ Papiloma
☐ Mílium ☐ Microcisto ☐ Nevo Melanocítico ☐ Dermatose Papulosa Nigra
☐ Pápula ☐ Nódulo ☐ Telangiectasia / Nevo Rubi ☐ Acrocórdon
BIÓTIPO CUTÂNEO
☐ Pele Normal (Eudérmica) ☐ Pele Mista ☐ Pele Oleosa ☐ Pele Seca
DESEQUILÍBRIOS
☐ Pele Desidratada ☐ Pele com Acne ☐ Pele com Manchas
☐ Pele Sensível ☐ Acne Inflamatória ☐ Manchas Difusas
☐ Outros ESPECIFICAR:
ANTECEDENTES PESSOAIS
☐ Sensibilidade alérgica ☐ Hipertensão ☐ Diabetes
☐ Uso prolongado de medicamentos ☐ Tratamentos estéticos anteriores
INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
COSMÉTICOS DE USO HABITUAL
☐ Leite/Loção de Limpeza ☐ Sabonete/Peelings ☐ Hidratante com FPS
☐ Nutritivo ☐ Produto p/ Região dos Olhos ☐ Máscara de Beleza
TERMO DE CONSENTIMENTO
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
DATA CLIENTE: PROFISSIONAL:
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NUTRIÇÃO ESPECÍFICOS
CUIDADO ESPECIAL
☐ Área dos Olhos – Anti linhas/Olheiras/Bolsas ☐ Máscara Facial – Anti Linhas/Hidratação/Nutrição
☐ Peeling Enzimático – Clareador/Anti manchas ☐ Creme Hidratante e Clareador para Mãos FPS-30
☐ Peeling Facial – Refinador/Anti poros/Anti oleosidade ☐ Outros