Anda di halaman 1dari 10

Acute Limb Ischemic

Definisi
Acute limb ischemic (ALI) merupakan penurunan cepat atau tiba –tiba perfusi
ekstremitas yang mengancam kelangsungan hidup tungkai. ALI merupakan salah satu
klasifikasi dan peripheral artery disease ( PAD). Penyakit arteri perifer ini ditandai
dengan adanya penyempitan, obstruksi lumen atau putusnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah menuju organ yang berada dibagian distal pembuluh darah
akan berkurang atau berhenti sehingga terjadinya iskemi.

Etiologi
Iskemia tungkai akut dapat terjadi akibat embolisasi atau in-situ trombosis.
Emboli berasal dari jantung dan biasanya terjadi pada lokasi bifurkasio arteri seperti
arteri femoralis komunis distal atau arteri poplitea. Trombus yang terbentuk di dalam
jantung sering disebut macrotrombus yang menyumbat dari percabangan arteri.
Sumber trombus lainnya adalah dari trombus yang terbentuk pada anerisma aorta,
yang sering disebut microtrombus. Microtrombus berasal dari anerisma aorta yang
menyumbat di aretri kecil-kecil pada jari kaki.

Klasifikasi ALI
Ad hoc committee of the Society for Vascular Surgery and the North American
Chapter of the International Society for Cardiovasculer Surgery menciptakan suatu
klasifikasi untuk oklusi arterial akut. Dikenal tiga kelas yaitu :
1. Kelas I: Non-threatened extremity; revaskularisasi elektif dapat diperlukan atau
tidak diperlukan.
2. Kelas II : Threatened extremity; revaskularisasi diindikasikan untuk
melindungi jaringan dari kerusakan.
3. Kelas III : Iskemia telah berkembang menjadi infark dan penyelamatan
ekstremitas tidak memungkinkan lagi untuk dilakukan.
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut Limb Iskemik dapat dikategorikan
sebagai berikut :
1. Kelas I
Perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada
kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-
obatan pada pemeriksaan doppler signal audible.
2. Kelas II-a
Perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasio
intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan
memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai
ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiografi segera untuk
mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi.
3. Kelas II-b
Perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti
revaskularisasi atau embolektomi.
4. Kelas III
Telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang
permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas ,kehilangan sensasi
sensorik,kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan
yang dilakukan yaitu amputasi.

Dalam sumber pustaka lain Acute Limb Ischemic (ALI) juga dapat
diklasifikasikan berdasarkan terminologi, yaitu :
1. Onset
a. Acute: kurang dari 14 hari
b. Acute on cronic: perburukan tanda dan gejala kurang dari 14 hari
c. Cronic iskemic stable: lebih dari 14 hari
2. Severity
a. Incomplete: tidak dapat ditangani
b. Complete : dapat ditangani
c. Irreversible : tidak dapat kembali ke kondisi normal

Diagnosis
Pasien mengeluhkan mati rasa dan nyeri di ekstremitas, pada kasus yang berat
hilangnya fungsi motorik dan kekakuan otot . Pain, pallor, paresthesia, paralysis,
pulselessness yang menunjukkan iskemia tungkai akut. Anamnesis dan pemeriksaan
fisik dapat mengidentifikasi letak obstruksi, kemungkinan penyebab dan derajat
iskmia. Informasi tersebut diperlukan untuk pengobatan yang tepat. Anamnesis
melihat durasi dan progresi, riwayat penyakit jantung sebelumnya bisa menyulitkan
pengobatan. Pada klaudikasio menandakan sebelumnya mendapat penyakit
aterosklerotif oklusi. Pemeriksaan fisik mendapatkan kemungkianan sumber dari
emboli. Tanda-tanda iskemia kronis tungkai bawah, hipertropic kuku, atrofi kulit,
rambut rontok pada kaki menandakan sebelumnya mempunyai penyakit oklusi.
Adanya insufisiensi arteri akut biasanya ditandai dengan perubahan suhu pada
ekstremitas distal pada level obstruksi. Kemampuan untuk dorsifleksi dan
plantarfleksi dari jari-jari kaki menunjukkan viabilitas dari otot-otot betis, ketidak
mampuan menggerakkan dari jari-jari kaki menandakan impending nekrosis pada otot
otot betis.
Patofiologi
Berdasarkan beberapa sumber pustaka, penulis dapat mengambil kesimpulan
mengenai patofisiologi ALI. Pada dasarnya, trombus yang mengalami penyumbatan
pada arteri dalam kasus ALI ini, merupakan salah satu bentuk patogenesis yang
kemungkinan ditimbulkan oleh beberapa faktor resiko dan faktor predisposisi yang
cukup komleks, seperti usia, gaya hidup tidak sehat (merokok, tidak pernah olahraga
dan pola makan tinggi kolesterol) dapat meningkatkan resiko terjadinya ALI,
sedangkan patogenesis yang sifatnya predisposisi seperti penyakit rheumatoid hearth
disease juga dapat menimbulkan ALI.

Pada awalnya tungkai tampak pucat, tetapi setelah 6-12 jam akan terjadi
vasodilatasi yang disebabkan oleh hipoksia dari otot polos vaskular. Kapiler akan
terisi kembali oleh darah teroksigenasi yang stagnan, yang memunculkan
penampakan mottled (yang masih hilang bila ditekan). Bila tindakan pemulihan aliran
darah arteri tidak dikerjakan, kapiler akan ruptur dan akan menampakkan kulit yang
kebiruan yang menunjukkan iskemia irreversibel. Nyeri terasa hebat dan seringkali
resisten terhadap analgetik. Adanya nyeri pada ekstremitas dan nyeri tekan dengan
penampakan sindrom kompartemen menunjukkan tanda nekrosis otot dan keadaan
kritikal (yang kadangkala irreversibel). Defisit neurologis motor sensorik seperti
paralisis otot dan parastesia mengindikasikan iskemia otot dan saraf yang masih
berpotensi untuk tindakan penyelamatan invasif (urgent). Tanda-tanda diatas sangat
khas untuk kejadian sumbatan arteri akut yang tanpa disertai kolateral. Bila oklusi
akut terjadi pada keadaan yang sebelumnya telah mengalami sumbatan kronik, maka
tanda yang dihasilkan biasanya lebih ringan oleh karena telah terbentuk kolateral.
Adanya gejala klaudikasio intermiten pada ekstremitas yang sama dapat
menunjukkan pasien telah mengalami oklusi kronik sebelumnya. Keadaan akut yang
menyertai proses kronik umumnya disebabkan trombosis.
Penatalaksanaan
1. Preoperatif anticoagulation dengan IV heparin.
2. Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik, inotropic support.
3. Terapi pembedahan dilakukan untuk iskemik yang mengancam ekstremitas.
4. Trombectomy atau embolectomy.
5. Melindungi vascular bed distal terhadap obstruksi proksimal merupakan hal yang
sangat penting dan dapat dipenuhi oleh antikoagulan sistemik yang diberikan segera,
dengan heparin intravena.
6. Terapi utama dari iskemi akut adalah rekontruksi pembedahan vascular yang
pantas.

Komplikasi ALI
1. Hiperkalemia
2. Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot,tidak mampu
respon terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba).
Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan
peningkatan pada tekanan intra compartment ttekanan, penurunan aliran
kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada>30 mmHg).
Penanganannya adalah dengan dilakukannya fasciotomy. Terapi trombolitik,
akan menurunkan risiko compartment syndrome dengan reperfusi anggota
gerak secara berangsur-angsur.
3. Asidosis metabolik
4. Edema ekstremitas
5. Disritmia
Chronic Limb Ischemic
Definisi dan epidemiologi
Iskemik tungkai kronik adalah penyakit arteri perifer yang menyebabkan
suplai darah berkurang secara simtomatik ke tungkai. Hal ini biasanya disebabkan
oleh aterosklerosis (jarang vaskulitis) dan biasanya akan mempengaruhi tungkai
bawah (namun tungkai atas dan panggul juga dapat terpengaruh).Sekitar 15-20%
individu berusia di atas 70 tahun memiliki penyakit arteri perifer. Studi Framingham
menunjukkan peningkatan prevalensi penyakit ini dari 0,4 per 1000 pria berusia 35-
45yrs menjadi 6 per 1000 pria berusia> 65 tahun.Pada artikel ini, kita akan melihat
gambaran klinis, investigasi dan penanganan iskemia tungkai kronis.

Faktor risiko
Adapun beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya iskemik
tungkai kronik adalah sebagai berikut:
1. Merokok
2. Diabetes mellitus
3. Hipertensi
4. Hiperlipidemia
5. Usia
6. Sejarah keluarga
7. Obesitas dan aktivitas fisik

Gejala klinis
Gejala klinis iskemik tungkai kronis bergantung pada tingkat keparahannya,
seperti ditunjukkan pada tabel berikut. Salah satu gejala awal adalah klaudikasio
intermiten, nyeri tipe kram di betis, paha, atau pantat setelah berjalan dengan jarak
tetap ('jarak claudication'), segera lega setelah istirahat dalam beberapa menit.
Tabel 1. Derajat tahapan iskemik tungkai kronik
Tahapan Gejala
Tahap I Asimtomatik
Tahap II Klaudikasio intermiten
Tahap III Nyeri iskemik saat istirahat
Tahap IV Ulserasi atau gangrene, atau keduanya

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membuktikan suatu tungkai iskemik


adalah dengan melakukan buerger test. Buerger test dilakukan dengan cara
mengangkat kaki pasien sampai tungkai menjadi pucat dan kemudian menurunkannya
sampai warna kulit kembali seperti semula atau bahkan hiperemik. Kemudian
hitungsudut yang dibuat oleh tungkai ketika tungkai menjadi pucat, sudut di mana
tungkai menjadi pucat itu disebut dengan sudut buerger. Sudut kurang dari 20 derajat
menunjukkan iskemia berat.

Diagnosis iskemia ekstremitas kronis bersifat klinis. Ankle-brachial pressure


index (ABPI) digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan mengukur tingkat
keparahan iskemia tungkai kronis.

Tabel 2. Tingkat keparahan ABPI


Normal >0,9
Ringan 0,8 – 0,9
Sedang 0,5 – 0,8
Parah < 0,5

Karena faktor risiko kardiovaskular bersamaan yang terlihat pada pasien


dengan iskemia tungkai kronis, pasien juga harus memiliki penilaian risiko
kardiovaskular. Ini termasuk tekanan darah, glukosa darah, profil lipid dan EKG.
Selain itu, setiap pasien yang mengalami iskemia tungkai kronis <50yrs tanpa faktor
risiko yang signifikan juga harus memiliki layar trombofilia dan tingkat homosistein
diperiksa.
Iskemia kritis tungkai kronis
Iskemia kritis ekstremitas kronis didefinisikan tidak hanya oleh gejala klinis
tetapi juga oleh pengukuran objektif gangguan aliran darah. Kriteria untuk diagnosis
meliputi salah satu dari berikut:
1. Lebih dari dua minggu nyeri kaki berulang saat istirahat yang memerlukan
penggunaan analgesik secara teratur dan dikaitkan dengan tekanan sistolik
pergelangan kaki sebesar 50 mmHg atau kurang, atau tekanan sistolik kaki
30 mm Hg atau kurang.
2. Luka tidak sembuh atau gangren pada tungkai atau kaki, dengan
pengukuran hemodinamik yang serupa.

Dua Parameter hemodinamik mungkin kurang dapat diandalkan pada pasien


diabetes karena kalsifikasi dinding arteri dapat mengganggu kompresi dengan manset
tekanan darah dan menghasilkan pengukuran tekanan sistolik yang lebih besar dari
tingkat aktual.

Gambar 1. Gangren akibat penyakit vaskular perifer, menunjukkan iskemia tungkai


kritis

Diagnosos banding
1. Stenosis spinal ('klaudikasio neurogenik')
Biasanya memiliki rasa sakit dari belakang yang memancarkan aspek lateral
kaki (tensor fascia lata), seringkali memiliki gejala pada gerakan awal atau
gejala yang lega dengan duduk daripada berdiri.
2. Iskemia anggota badan akut
Ciri klinis yang durasinya kurang dari 14 hari.

Iskemia akut on kronik adalah kondisi yang lebih kompleks dimana ada
kejadian emboli akut pada pasien dengan penyakit arteri perifer sebelumnya. Pasien-
pasien ini diklasifikasikan sebagai mereka biasanya memiliki durasi yang lebih lama
dimana anggota badan dapat diselamatkan.

Tatalaksana
A. Manajemen medis
Sebagian besar pasien dengan iskemia ekstremitas kronis memerlukan modifikasi
faktor risiko kardiovaskular:
1. Saran gaya hidup (penghentian merokok, olahraga teratur, pengurangan berat
badan)
2. Terapi statin
3. Terapi anti platelet
4. Optimalkan pengendalian diabetes jika ada penyakit diabetes yang mendasari

B. Manajemen Bedah
Petunjuk NICE menyatakan bahwa intervensi bedah dapat ditawarkan pada pasien
yang sesuai jika modifikasi faktor risiko telah dibahas dan latihan yang diawasi telah
gagal memperbaiki gejala. Setiap pasien dengan iskemia tungkai kritis harus segera
dirujuk untuk intervensi bedah.

Ada dua pilihan bedah utama yang tersedia:


1. Bypass grafting, biasanya digunakan untuk penyakit diffuse
2. Amputasi, amputasi dipertimbangkan untuk setiap pasien yang tidak sesuai
untuk revaskularisasi dengan iskemia sehingga menimbulkan gejala atau
gangren yang tidak dapat disembuhkan.